Bröstsmärta vid covid-19 var troligen virusorsakad myokardit

Det nya viruset sars-cov-2 har sedan december 2019 fått en global spridning, och sjukdomen covid-19 klassades den 11 mars som en pandemi av WHO. Viruset kan vid allvarlig infektion orsaka respiratorisk svikt. And­ra manifestationer såsom gastrointestinala symtom och neurologisk påverkan har också beskrivits. 

En mindre uppmärksammad möjlig komplikation vid covid-19 är myokardit. Flertalet fallbeskrivningar av myokardit hos sars-cov-2-positiva patienter har publi­ce­rats under våren [1-5]. Det saknas dock större välgjorda studier om kardiella manifestationer vid covid-19. En nyligen publicerad retrospektiv observationsstudie från Wuhan anger att 13 procent av de sjukhusvårdade patienterna med covid-19 utvecklade en bild som vid myokardit [6]. Diagnosen myokardit ställs på basen av kliniska symtom, hjärtskademarkörer och bilddiagno­stik. Endomyokardiell biopsi, etablerad standardmetod för diagnos, används sällan kliniskt då den medför risk för komplikationer såsom blödning.

Den vanligaste etiologin till myokardit är virusinfektion. Sambandet är väl beskrivet vid exempelvis infektion med adenovirus och parvovirus [7]. Myokardit med immunologisk etiologi finns beskriven vid olika systemiska inflammatoriska tillstånd och i efterförloppet av allvarlig infektion, men patogenesen är inte fullständigt kartlagd [8]. 

Handläggningen vid myokardit omfattar vanligtvis inläggning för arytmiövervakning och utredning med EKG, ekokardiografi och MR-undersökning samt, vid differentialdiagnostiska svårigheter, PET och ko­ronar­angiografi. Grundprincipen är att behandla infektionen, eventuell hjärtsvikt och andra grundsjukdomar samt arytmi vid förekomst. Prognosen vid lindrig viral myokardit är god med hög andel självläkning och låg risk för långtidskomplikationer [7].

Fallbeskrivning 

Vår patient var en väsentligen frisk 35-årig man utan riskfaktorer för allvarligt covid-19-förlopp utöver rökning. Han insjuknade initialt med feber och huvudvärk under 4 dagars tid, vilket inte föranledde sjukvårdskontakt. Patienten förlorade även lukt- och smaksinne. Efter detta kortvariga förlopp återgick patienten till ett fysiskt krävande arbete, dock med kvarstående anosmi. 

Ungefär två veckor efter initial symtomdebut tog patienten kontakt med vården på grund av bröst­smärta som tilltagit det senaste dygnet. Patienten var vid ankomst till akuten subfebril (temperatur 37,7 °C), med blodtryck 110/60 mm Hg, pulsfrekvens 98/min, saturation 97 procent på rumsluft och andningsfre­kvens 17 andetag/minut. Vid auskultation hördes inget avvikande över hjärtat eller lungfälten.

Patienten isolerades och lades in på akutvårdsavdelning (AVA) med telemetri. Då akut koronart syndrom inte kunde uteslutas initialt erhöll patienten en laddningsdos av ASA. Nasofarynxprov för sars-cov-2 utföll positivt med ett cykeltröskelvärde (Ct-värde) på 36, och en utvidgad luftvägspanel för viroser utföll negativ. En troponin T-serie inleddes, vilken visade stigande värden (248–378–526 ng/l).

EKG visade under det första dygnet inget avvikande, men ett EKG 1,5 dygn efter inskrivning visade en bild förenlig med perimyokardit (Figur 1). Lungröntgen visade parenkymförändringar förenliga med covid-19, men inga tecken på kardiell inkompensation. DT-undersökning av lungartärer övervägdes, men låg risk enligt Wells-skalan och lågt D-dimervärde (0,13 mg/l FEU [fibrinogen equivalent units]), i kombination med att patienten saknade kliniska tecken och hereditet för djup ventrombos, gjorde att man avstod.

Ett dygn efter inläggning gjordes ekokardiografi som utföll utan anmärkning, med normal ejektionsfraktion och utan exempelvis perikardexsudat. Utifrån den samlade bilden av anamnes, påvisad infektion och EKG ansågs myokardit vara den mest sannolika diagnosen och misstanke om akut koronart syndrom kunde avskrivas. Patienten hade heller ingen hereditet för ischemisk hjärtsjukdom. 

Under vårdförloppet steg troponin T till som högst 1 047 ng/l, men hade sjunkit till 90 ng/l vid utskrivning. NT-proBNP låg på 223 ng/l efter ett vårddygn och steg till som högst 881 ng/l, för att vända ned till 392 ng/l. Övriga prov gav inga uppseendeväckande resultat. CRP-värdet var vid inskrivning 40 mg/l och som högst 176 mg/l. Högsta värdet för laktatdehydrogenas var 5,3 µkat/l, för interleukin-6 22 ng/l, för leukocyter 11,5 × 10⁹/l och för neutrofila granulocyter 9,1 × 10⁹/l. Patienten hade ett triglyceridvärde på 1,7 mmol/l samt normoglykemi under vårdförloppet.

Patienten kunde skrivas ut efter 8 dagar, då bröst­smärtan avtagit och ingen arytmitendens observerats. MR-undersökning av hjärtat, som tyvärr gjordes först 2 dagar efter hemgång då troponin T-värdet redan hunnit vända nedåt, visade epikardiellt ödem, men bevarad kontraktilitet; sammantaget en bild typisk för postinfektiös eller reaktiv myokardit (Figur 2). Ekokardiografi och arbetsprov inplanerades en månad efter utskrivning med uppföljning hos kardiolog.

Diskussion

Det är tidigare känt att coronavirus kan orsaka myokardit. Från sars-epidemin 2002–2003 vet vi att sars-cov-1 kan infektera myokardiet genom att binda till receptorn ACE-2 (angiotensinkonvertas-2) [9]. Även sars-cov-2 infekterar genom ACE-2-medierad endocytos [10], och det är möjligt att även detta virus orsakar myokardit genom en sådan mekanism. Det saknas dock säkra bevis från patologistudier för detta. Av det fåtal obduktionsrapporter som publicerats finns bara ett covid-19-fall med hjärtbiopsi där RT-PCR (PCR med omvänd transkription) visat positivt resultat för sars-cov-2 [11]. I övrigt har obduktionsmaterialen huvudsakligen innehållit hjärtbiopsier med enstaka interstitiellt infiltrerande inflammatoriska celler eller ospecifik myocytnekros [12]. Detta har lett till diskussion om huruvida den covid-19-associerade myokardit som observerats kliniskt är ett resultat av direkt virusinfektion eller en följd av systemisk hyperinflammation med stegrade cytokinnivåer [6].

Bland de beskrivna fallen med covid-19-associerad myokardit har flera varit svårt sjuka och vårdats på IVA för respiratoriska och cirkulatoriska komplikationer [2, 6]. Vårt fall rör dock en tidigare frisk man som utvecklat myokardit efter en kortare tid med lindriga luftvägssymtom. Av detta skäl anser vi det mindre troligt att myokarditen skulle ha uppstått till följd av systemisk hyperinflammation och kardiodepressiv cytokinpåverkan, utan mer sannolikt av direkt virusinfektion i myocyterna. Hypotesen stärks av att inflammatoriska markörer såsom LD, interleukin-6 och D-dimer låg på genomgående låga nivåer under vårdtillfället.

Det går dock inte med denna bakgrund att helt avskriva en specifik immunmedierad patogenes. Två veckor efter första symtom är både cell- och antikroppsmedierat immunförsvar aktivt. Ett antikroppssvar där antikropparna riktas mot myokardiet skulle kunna orsaka en kardiotoxisk effekt och ge en myokarditbild enligt liknande mekanism som vid till exempel reumatisk feber [13]. För att utreda detta krävs ytterligare studier av det immunologiska svaret vid covid-19.

Sammanfattningsvis verkar myokardit kunna uppträda även vid covid-19-infektion med ett mer stillsamt förlopp. Vi anser därför att läkare bör vara uppmärksamma på kardiella symtom förenliga med myokardit, som tycks kunna uppkomma både akut och sent i förloppet. På akutmottagningar kan det även vara en differentialdiagnos värd att minnas vid atypiska bröst­smärtor eller vid lungembolifrågeställning. Vår patient var cirkulatoriskt stabil och hade inte nedsatt vänsterkammarfunktion vid ekokardiografi. Vid ett mer fulminant förlopp finns däremot risk för ökad morbiditet och mortalitet, eftersom myokardit kan manifesteras både genom ventrikulära arytmier och akut hjärtsvikt med behov av ECMO samt resultera i långtidskomplikationer som kronisk hjärtsvikt [7]. I dagsläget bör provtagning för covid-19 övervägas för patienter med misstänkt myokardit.