Kontrastinducerad encefalopati (CIE) är en ovanlig biverkning till intravenöst och intraarteriellt jodbaserat röntgenkontrastmedel [1]. Den kliniska presenta­tionen innefattar bland annat kortikal blindhet, krampanfall och fokala neurologiska avvikelser [2, 3]. Det finns olika teorier om orsaken bakom dessa kontrastinducerade symtom: bland annat anses de kunna bero på störningar i blod–hjärnbarriärens osmotiska funktion eller på direkt neural skada [4]. 

Fallbeskrivning

Det aktuella fallet rör en 72-årig man som tidigare (2011) genomgått koronar bypass-operation för hjärtinfarkt. I samband med en koronarangiografi under vårdtiden 2011 beskrevs ett krampanfall med oförklarad genes. Patienten hade aldrig tidigare haft något krampanfall, och inte heller efter detta tillfälle fram till den aktuella händelsen 2020. Under hösten 2019 utreddes patienten för symtomgivande tät aortastenos. Ekokardio­grafi visade bland annat lätt sänkt vänsterkammarfunktion och Vmax 4,1 m/s över aortaklaffen. Beroende på bland annat öppetstående koronargraft accepterades patienten för perkutan aortaklaff­intervention (TAVI) inom 6 veckor, då han även hade haft en svimningsepisod som inte kunde uteslutas bero på aortastenosen.

Ingreppet utfördes i början av 2020, enligt gängse rutin utan narkos och endast med lokalbedövning. Efter lyckad placering av klaffen (Boston Acurate), som även efterdilaterades med en ballong under snabb stimulering (rapid pacing) på vänsterkammarledaren, verifierades god klaffunktion med hjälp av både transtorakal ekokardiografi och torakal aortografi. Den senare gjordes med kontrastinjektion med 25 ml jodixanol i en pigtailkateter ovanför klaffen i aorta ascendens. Därefter applicerades en vaskulär förslutningsanordning (Manta) till god hemo­stas och med bevarat arteriellt flöde i benet. Direkt efter detta fick patienten plötsligt ett grand malliknande generellt krampanfall som varade i flera minuter. Blodtrycket var högt, saturation initialt god och ingen arytmi föregick krampanfallet. Diazepam (Stesolid) gavs intravenöst och efter drygt 5 minuter gav kramperna med sig. Patienten vaknade successivt upp efter krampanfallet, men medverkade inte och tedde sig klassiskt postiktal. En akut DT-hjärna utan kontrastmedel visade inget patologiskt och patienten förbättrades successivt. En dryg timme efter anfallet var han helt återställd, pratbar och klar. 

Diskussion

Jodbaserade kontrastmedel har flera kända bieffekter som medför risk för komplikationer, varav de vanligaste är njurpåverkan och överkänslighetsreaktioner [5]. Kontrastinducerad encefalopati är en mycket ovanlig biverkning av jodbaserade kontrastmedel [1]. I Sverige utförs dagligen ett stort antal röntgenundersökningar där jodbaserad kontrast används. Enbart antalet röntgen­undersökningar av kranskärl uppgår till 45 000/år. Avsaknaden av tidigare svenska fallrapporter vittnar om dess ovanlighet. I litteraturen an­ges frekvensen av kontrastinducerad encefalopati med kortikal blindhet vara 1–2,9 procent i samband med ingrepp i a vertebralis [6], men i samband med kardiovaskulära undersökningar och behandlingar betydligt lägre, med endast enstaka fallrapprorter i litteraturen [2]. Det är dock möjligt att det övergående och relativt vanliga synfenomenet »flimmer för ögonen« är en lindrigare variant av kontrastinducerad encefalopati [7].

Sannolikt ökar risken med ökad mängd kontrast som passerar till hjärnans cirkulation, där komplikationen i de allra flesta fall är övergående, men det förekommer även fatala fall med irreversibla skador, varvid hjärn­ödem verkar vara skademekanismen [8]. Hög- eller låg­osmolära kontrastprodukter är överrepresenterade i de irreversibla fallen [8]. I det aktuella fallet redogörs specifikt för jodixanol-inducerad encefalopati hos en 72-årig man. Jodixanol är ett iso-­osmolärt kontrast­läkemedel, och även om det verkar vara ovanligare så finns tidigare fallrapporter som involverar även detta kontrastmedel [9, 10]. 

Kontrastinducerad encefalopati är en uteslutningsdiagnos, och EEG liksom MR och DT kan vara av dia­gnostiskt värde [10].

Riskfaktorer inkluderar hypertoni, diabetes mellitus, njurinsufficiens, stora volymer kontrastmedel och intervention med a mammaria interna-graft [2].

Även tidigare kontrastinducerad encefalopati utgör en riskfaktor för ny [3], men som det aktuella fallet åskådliggör så är det svårt att förutsäga vid vilken kontrastundersökning nytt insjuknande kommer att ske. Den 72-åriga patienten genomgick 2011 koronarangio­grafi innefattande 105 ml jodixanol (uppgift hämtad ur Svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret, SCAAR). Detta resulterade i ett krampanfall. År 2019 genomfördes ånyo en koronar­angiografi med 185 ml jodixanol utan att patienten drabbades av kramp­anfall. Vid aortainterventionen 2020 gavs endast 36 ml jodixanol, men av dessa gavs 25 ml som en snabb injektion i aorta, vilket kan ha höjt risken för utlösande av kramper. Det är känt att midazolam höjer tröskeln för kramper, och ofta ges dessa inför ingrepp såsom koronar­angiografi. Det är okänt om det förelåg någon skillnad i preoperativ dos mellan ingreppen 2011, 2019 och 2020. Midazolam är lämpligt preparat att ge i profylaktiskt syfte inför en eventuellt upprepad kontrastexponering hos patient med tidigare CIE. 

Sammanfattning

Kontrastinducerad encefalopati är ovanligt förekommande, men viktig att känna till för alla läkare som befattar sig med kontrastmedierade röntgenundersökningar, då fenomenet bland annat är en viktig differentialdiagnos till TIA/stroke. Den aktuella patienten drabbades av ett generaliserat krampanfall utlöst av jodixanol, men tillfrisknade helt inom en dryg timme. Midazolam som profylaktikum rekommenderas patienten vid eventuella framtida kontrastundersökningar.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.