Ileus eller tarmvred är en viktig diagnos vid akut buk och innebär att normalt flöde i tarmlumen upphört av någon anledning. Ileus kan vara mekanisk eller paralytisk; 80 procent av fallen utgörs av mekanisk typ [1, 2]. I Sverige är mer än hälften av alla fall av tunntarmsileus orsakade av adherenser: ärrbildning eller sammanväxningar i bukhålan som ett resultat av peritoneal reorganisation. Majoriteten av dessa adherenser har uppkommit efter ett bukkirurgiskt ingrepp. Livstidsrisken för att behöva opereras för adherensileus efter att ha genomgått bukkirurgi uppskattas till 2,5 procent [3]. Vid paralytisk ileus kontraherar tarmen sig inte ändamålsenligt. Det är ofta sekundärt till inflammations- och smärttillstånd i buken och vanligt i initialt postoperativt skede. Tunntarmsileus är en vanlig diagnos på akutmottagningar, och initial handläggning inkluderar avlastande ventrikelsond, smärtlindring och vätskesubstitution samt slutenvård. Konservativ handläggning efter inläggning utgörs vanligtvis av passageröntgen under vilken jodbaserad kontrastlösning tillförs peroralt och kontrastens passage genom mag–tarmkanalen följs med en serie röntgenbilder. Huruvida kontrasten i sig är terapeutisk är omdiskuterat, och enligt nyliga studier har den inte någon effekt på hindret i sig [4]. Konservativ behandling är dock kontraindicerad vid misstanke om strangulation eller annan akut komplikation till tunntarmsileus. 

Kirurgisk behandling utgörs av explorativ laparotomi med adherenslösning, men laparoskopi är också ett gångbart alternativ som enligt vissa studier till och med kan ha fördelar vid adherenslösning [5]. Vid laparoskopisk kirurgi fås dock en viss förlust av den taktila komponenten vid vävnadshantering, och under en operation av tunntarmsileus, där sikten kan komprometteras av vidgade tunntarmar, kan saknaden av en mer vävnadsvänlig hand vara påtaglig. Laparoskopi med samtidig introduktion av fingrar eller händer i buken för att bibehålla taktil assistans finns tidigare beskrivet, och exempel kan ses inom urologi och kolorektal kirurgi [6-10]. 

Vi beskriver här en digitalt assisterad laparoskopisk bridlösning vid ett fall av adherensileus där operatören kunde lösa den kausativa briden med sitt finger, som introducerats genom ett laparoskopiskt porthål. 

Fallbeskrivning

En man i 50-årsåldern sökte till akutmottagningen med några timmars anamnes på kraftig låg buksmärta som debuterat plötsligt. På akutmottagningen hade patienten konstant smärta som förvärrades i intervaller. Patienten kräktes upprepade gånger; kräkningarna var utan blod eller kaffesumpsliknande innehåll. Undersökande läkare konstaterade att patienten i övrigt var frisk med en smal kroppskonstitution. Han hade i tonåren genomgått en appendektomi, och ett ärr sågs över höger fossa. Statusmässigt återfanns en uppspänd, tympanisk och ömmande buk med tarmljud. Via akutmottagningen gjordes en datortomografisk röntgenundersökning med kontrast som visade en bild som vid tunntarmsileus med tunntarmsdilatation på 3–4 cm och gas-/vätskenivåer. Orsaken såg ut att vara adherenser mellan tunntarmsslyngor i lilla bäckenet (Figur 1).

Patienten lades in för observation, och passageröntgen beställdes. Kontrastens passage följdes, och 46 timmar efter påbörjad undersökning återfanns majoriteten av kontrasten i 4,5 cm dilaterade tunntarms­slyngor centralt och till höger i nedre delen av buken utan vidare kontrastpassage i tarmen. Patienten hade nu fortsatta intervallsmärtor och hade inte haft gas- eller avföringsavgång sedan symtomdebut. Utsikterna för att fortsatt konservativ behandling skulle lyckas såg små ut, och efter samtal med patienten togs beslut om att operera det som misstänktes vara en bridorsakad tunntarms­ileus. Patienten anmäldes för operation med laparoskopi för brid- och adherenslösning. 

Operationen inleddes med laparoskopi genom en supraumbilikal kameraport, och vid inspektion av bukhålan sågs kraftigt dilaterad och ansträngd tunntarm samt ascitesvätska i alla kvadranter. Två 5 mm- portar placerades i vänster fossa respektive vänster lateralt, och med tänger påbörjades försök att identifiera obstruktionsstället. Den dilaterade tunntarmen följdes distalt, varpå ett misstänkt stopp hittades i vänster fossa där tunntarmen försvann in under sigmoideum och satt fast utan att kunna mobiliseras. Operatören bytte angreppssätt och försökte i stället utgå från ileocekalklaffen och följde tarmen proximalt, men åter tog det stopp vid en tarmslynga kring sigmoideum. Misslyckade försök gjordes att med kraft fria tunntarmen från båda håll. 

Sigmoideum och det identifierade stoppet låg även nära porten i vänster fossa, vilket resulterade i en suboptimal vinkel för instrumenten. I ett försök att komma vidare avlägsnades 5 mm-porten i vänster fossa och öppningen dilaterades med en 15 mm port. Efter vidgningen introducerades operatörens finger i bukhålan, och med taktil hjälp av fingret kunde den skyldiga briden som strangulerade tunntarmen lokaliseras (Figur 2). Operatören löste sedan denna brid digitalt med fingret, varpå den tidigare fastklämda tunntarmen lätt gick att fria fram.

Proximala delar av tunntarmen återfick snabbt sin peristaltik och föll samman. Ny genomgång av tunntarmen från ileocekalklaffen till proximal tunntarm påvisade inte något ytterligare hinder, men däremot sågs ett avtryck från briden på den tarmdel som suttit fast (Figur 3). Tunntarmhindret bedömdes som löst, fingret avlägsnades och fasciadefekten slöts effektivt med hjälp av laparoskopisk fasciaförslutare.

Postoperativt mådde patienten omgående bättre. Ventrikelsonden kunde avvecklas efterföljande dag, och efter en försiktig men efterlängtad lunch fick patienten lättad återvända hem. 

Diskussion

Enligt statistik från Socialstyrelsen gjordes under 2018 cirka 1 700 operationer med delning av adherenser vid tarmobstruktion. Endast 125 av dessa gjordes laparoskopiskt. Det finns flera teoretiska fördelar med en öppen operation, men en laparoskopisk operation kan vara ett alternativ hos utvalda patienter. Hos yngre patienter med få tidigare bukoperationer, där det kan vara viktigare med den kosmetiska aspekten, är laparoskopi ett attraktivt alternativ. I en retrospektiv studie från 2019 gav laparoskopisk adherenslösning färre komplikationer, tidigare återgång till peroralt intag och kortare vårdtid [11]. Noterbart är dock att 40 procent av de laparoskopiska operationerna konverterades till laparotomi.

I detta fall var den fingerassisterade delen av laparoskopin inte något på förhand planerat utan uppkom utifrån ett behov av en mer kontrollerad vävnadshantering. Då patienten var smal utan någon bukfetma kunde nästan hela pekfingrets längd nå fri bukhåla, och lokalisationen av briden föll sig väl för manipulering. Vid litteratursökning kan man finna många exempel på laparoskopiska operationer där finger- eller handassisterade delar utgör en planerad del av operationen [9, 10, 12-14]. Syftet med denna artikel är att uppmuntra och inspirera till kreativitet och »utanför boxen«-tänkande för att finna lösningar på problem som kan uppkomma vid laparoskopiska operationer, både akuta och elektiva, där ett vävnadsvänligt och kontrollerat finger eller hand kan överkomma de brister laparoskopiska instrument kan ha.  

Konklusion

I denna artikel beskriver vi hur man med ett finger infört genom ett laparoskopiskt porthål kan underlätta adherenslösning vid en laparoskopisk operation. I detta fall var assistansen av fingret orsaken till den lyckade operationen och till att patienten välmående kunde återvända hem efter att ha drabbats av en bridorsakad tunntarmsileus.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.