Paroxysmal dysartri och ataxi – en ovanlig manifestation vid MS

Multipel skleros (MS) är en demyeliniserande inflammatorisk autoimmun sjukdom som drabbar det centrala nervsystemet och kännetecknas av närvaron av demyeliniserade lesioner i hjärnparenkymet och/eller ryggmärgen. Demyelinisering innebär att det skyddande lagret (myelinet) som omger nervtrådarna förstörs, vilket leder till att de inte längre kan leda nervsignaler normalt.

Symtombilden har ett brett spektrum beroende på var skadan ligger: känselstörningar, kraftnedsättning, synnervsinflammation, balansstörningar, kognitiv påverkan och fatigue (orkeslöshet, uttröttbarhet) är några exempel. En del av besvären är ihållande, men det finns även en del som har paroxysmal karaktär. De utgörs av korta (< 2 minuter) stereotypa attacker av neurologiska symtom som uppkommer med varierande frekvens över veckor till månader [1]. Ett typiskt exempel är trigeminusneuralgi.  

Paroxysmal dysartri och ataxi (PDA) är ett annat exempel som kan överensstämma med ovanstående beskrivning och nästan alltid uppkommer i samband med MS. Det innebär tillfällig talsluddrighet (dysartri) och svårigheter att samordna rörelser (ataxi). PDA kan ibland komma som den enda manifestationen av en demyeliniserande sjukdom [2] eller en annan bakomliggande CNS-patologi. 

Vi rapporterar ett fall där en kvinnlig patient som nydiagnostiserades med MS initialt behandlades med gott resultat men kort därefter fick ett recidiv i form av PDA.

Fallbeskrivning

En 48-årig tidigare frisk kvinna sökte akut med några dagars anamnes med högersidig svaghet som ledde till balans- och gångbesvär samt tal- och koncentrationssvårigheter.

Den kliniska undersökningen påvisade kraftnedsättning av grad 1 i den högra sidans arm och ben (extremiteten sjunker men når inte sängen inom 10 re­spektive 5 sekunder), positivt Hoffmanns test (Fakta 1) bilateralt och även balans- och gångstörningar. Hon drabbades också av sluddrigt tal, men hade ingen kognitiv påverkan. Akut radiologisk kontroll med DT hjärna visade två stora förändringar i den högra hemi­sfären, frontalt och parietalt, av misstänkt ischemisk karaktär. Patienten lades in för vidare utredning med ultraljud av halskärlen, transtorakal ekokardiografi, hjärtrytmövervakning samt MR hjärna med initial misstanke om stroke.

MR hjärna påvisade minst 14 vitsubstansförändringar: både runda och ovala samt periventrikulära och subkortikala, inklusive i basala ganglier och pons och ställvis i och kring corpus callosum. Två av förändringarna laddade kontrast. Morfologin och lokalisationen av lesionerna gav misstanke om demyelinisering. De andra undersökningarna utföll normala.

Utredningen utvidgades med MR helrygg och analyser av blod och cerebrospinalvätska inklusive antikroppspanel för vaskulit, AQP4- och MOG-antikroppar (Fakta 1). MR-undersökningen påvisade en syrin­gomyeli i nivå med nedre halsrygg och övre bröstrygg, som senare bedömdes vara sekundär till demyeliniserande sjukdom. Analysen av cerebrospinalvätska var positiv för närvaro av oligoklonala band. Resten av laboratorieutredningen visade inga avvikelser.

I och med den kliniska bilden, de radiologiska fynden och likvoranalyserna bedömdes patienten uppfylla kriterierna för MS [3] och fick påbörja behandling med metylprednisolon, 1 g/dag i tre dygn, som vid pågående skov. Ny klinisk bedömning planerades tre veckor senare och förnyad MR inom 6–8 veckor. 

Vid det planerade återbesöket noterades en kvarstående diskret högersidig kraftnedsättning i benen och positivt Hoffmanns test bilateralt. Patienten var dock inte helt övertygad om den satta diagnosen och ville därför avvakta med behandlingen tills den nya MR-­undersökningen var utförd. 

Den planerade MR-undersökningen visade minskning av kontrastuppladdning i de tidigare lesionerna och en nytillkommen förändring i pons (Figur 1) med hög aktivitet och därav kontrastuppladdning. Patienten bedömdes därmed aktuell för en ny kur med metylprednisolon i tre dygn. Hon började därefter behandling med natalizumab som bromsmedicin mot skovvis MS. 

Cirka en vecka senare hörde patienten av sig och beskrev korta episoder varande i sekunder upp till ett par minuter då »talet och gången bara låste sig«. Vid förnyad statusundersökning noterades inget nytillkommet. EEG utfördes som led i utredningen och utföll normalt. Patientens besvär bedömdes som misstänkt PDA, varför behandling med karbamazepin initierades med 200 mg två gånger dagligen med direkt god effekt. Symtomen avtog och inga biverkningar meddelades.

Tre veckor senare fick patienten ånyo liknande besvär, varför karbamazepindosen ökades med ytterligare 200 mg (300 mg × 2), vilket ledde till besvärfrihet.

Diskussion

Paroxysmala besvär av olika typer uppträder hos patienter med neurologiska sjukdomar, framför allt MS. PDA är ett mer sällsynt fenomen vars kärnsymtomatologi utgörs av ataxi och dysartri. Det finns även mer komplexa varianter: ataxi, dysartri, dubbelseende och ptos [4] kan förekomma som kombination. PADDHS (paroxysmal ataxia, dysarthria, diplopia and hemifacial spasm) [5] är en annan variant, där patienterna kan besväras av paroxysmal ataxi, dysartri, dubbelseende och facialisspasm. 

Hittills har ett fåtal fall beskrivits: fram till 2013 mindre än 60 globalt, och bara 24 under perioden 2004–2020 [5]. För vår rapport sökte vi i Pubmed med följande nyckelord: »paroxysmal«, »ataxia« och »dysarthria«. Det framkom att antalet patienter med PDA i den engelskspråkiga medicinska litteraturen är lite högre än vad som tidigare rapporterats. Det finns dock en viss osäkerhet vad gäller de äldre rapporterna på grund av att en del patienter hade en mer diffus och mindre definierbar symtomatologi, där en korrekt bakomliggande diagnos ibland inte kunde fastställas. Vid eftergranskning av artiklarna kunde vi samla ihop 90 patientfall i den engelskspråkiga litteraturen och ett fåtal i litteraturen på andra språk (Tabell 1). De sistnämnda förekom som referenser i en del av artiklarna.

En referens som särskilt bör noteras är en svensk rapport från Akademiska sjukhuset i Uppsala 1975 som beskrev 22 patientfall med paroxysmala symtom, varav 7 hade besvär förenliga med PDA.

Den bakomliggande mekanismen är inte helt fastställd, men den mest accepterade hypotesen handlar om efaptisk transmission i partiellt demyeliniserade nervtrådar, vilket innebär att den bristfälliga isoleringen av de skadade nervtrådarna möjliggör en ektopisk alstring av impulser som därefter sprider sig till andra axoner.

Enligt litteraturen har de flesta PDA-fallen rapporterats hos patienter med demyeliniserande sjukdomar: MS [2, 7], CIS (kliniskt isolerat syndrom) [4], isolerade demyeliniserande lesioner [8] och anti-MOG-encefalit [9]. Fall med andra tillstånd i botten, som hjärninfarkt [10], Behçets sjukdom [11], Bickerstaffs encefalit [12] och antifosfolipidsyndrom [13], har rapporterats. Vid samtliga fall ligger skadorna som ger upphov till detta tillstånd i pons/mesencefalon.

Behandlingen styrs självklart av den bakomliggande patologin, men är i stort sett symtomatisk. De paroxysmala symtomen har länge behandlats med cellmembranstabiliserande läkemedel, varför anti­epileptiska läkemedel är det rimliga valet även vid PDA. Behandlingsdurationen beror på symtomens fre­kvens och varaktighet. Förstahandsvalet är karbamazepin [2, 4, 7-9], där effekt vanligtvis nås vid 200–400 mg dagligen, men i vissa fall får man öka dosen upp till 800 mg/dag. Andra alternativ är fenytoin [10], lamotrigin [11, 14], levetiracetam [15] och lakosamid [16]. En rapport beskriver ett ovanligt fall, där man lyckades behandla symtomen efter att den immunmodulerande behandlingen byttes till fingolimod [17]. 

Sammanfattningsvis är PDA ett sällsynt tillstånd som främst drabbar patienter med MS, men som kan förekomma vid andra sjukdomar (till exempel stroke, Behçets sjukdom och anti­fosfolipidsyndrom) där lesioner uppstår i hjärnstammen. Ektopisk impulsbildning i de skadade nervfibrerna kan antas vara den bakomliggande mekanismen. Behandling av grundsjukdomen i kombination med antiepileptiska mediciner kan ge bra effekt och lindra symtomen.