Klinefelters syndrom beskrevs 1942 [1] och beror på förekomst av en eller flera extra X-kromosomer, där den vanligaste formen är 47,XXY. Syndromet är den vanligaste förekommande variationen i könskromosomer, med en prevalens på ca 1/700 män [2]. Syndromet är associerat med ökad morbiditet och mortalitet, men trots sin relativa vanlighet är tillståndet underdia­gnostiserat, och uppskattningar visar att upp till 75 procent saknar diagnos [3, 4]. 

Det är en kombination av genetiska effekter och testosteronbrist som leder till de attribut och sjukdomstillstånd som är associerade med Klinefelters syndrom. Utöver reducerad testikelstorlek är variationen i fenotyp stor, och det finns ett sjukdomsspektrum som varierar mellan lindriga och uttalade manifes­tationer [3-5].

Genitalia utvecklas som vanligt under fostertiden. Ökad kroppslängd och kognitiva symtom som språkstörning och inlärningssvårigheter kan förekomma redan i barndomen. Reducerad testikeltillväxt efter puberteten ger ett utmärkande särdrag: liten testikelvolym (< 5 ml). I vuxen ålder föreligger ökad sannolikhet för testosteronbrist, vilket kan leda till symtom förknippade med hypogonadism som begränsad kroppsbehåring, minskad muskelmassa, gynekomasti, övervikt och sexuell dysfunktion [3-5]. 

Klinefelters syndrom leder oftast till infertilitet. På senare tid har man dock funnit uppmuntrande resultat av fertilitetsbehandling [6]. En del individer med mosaikism (46,XY/47,XXY) har även lyckats få biologiska barn utan fertilitetsbehandling.

Det finns ökad risk för flertalet sjukdomar vid Klinefelters syndrom: bindvävssjukdomar, autoimmuna tillstånd, tumörsjukdomar som bröstcancer och Leydigcellstumörer samt endokrina sjukdomar, framför allt metabolt syndrom och osteoporos [3-5]. Det finns även ökad risk för hjärt–kärlsjukdom och venös tromb­oembolism (VTE) [7, 8].

En svensk registerstudie har visat att det är mer än sex gånger så vanligt (standardiserad incidenskvot) med VTE vid Klinefelters syndrom än i den manliga befolkningen totalt i Sverige. Riskökningen var störst < 50 års ålder. Den kumulativa incidensen av VTE vid Klinefelters syndrom var 8,6 procent vid 50 års ålder och hela 20,8 procent vid 70 års ålder, att jämföra med en kumulativ incidens på 0,63 procent respektive 2,83 procent hos matchade kontroller i samma ålderskategorier [8]. 

Mekanismen bakom den ökade VTE-risken är oklar och kan vara multifaktoriell. Bidragande faktorer misstänks vara kärlanomalier, defekt fibrinolys, ökad trombocytaktivering och rubbningar i koagulationssystemet [3, 9].

Fallbeskrivning

En tidigare väsentligen frisk 31-årig man sökte akutmottagningen med bröstsmärta och andfåddhet. Han hade saturation 95 procent i vila, andningsfrekvens 20/minut, blodtryck 104/79 mm Hg och puls 75 slag/minut. EKG visade negativa T-vågor anteroseptalt (V1–V3). Blodprov visade (med referensvärden inom parentes) CRP 13 mg/l (< 5 mg/l), LPK 10,0 × 109/l (3,5–8,8 × 109/l) kreatinin 106 μmol/l (< 100 μmol/l), D-dimer 17 mg/l (< 0,5 mg/l), troponin T 17 ng/l (< 15 ng/l) och NT-proBNP 1 490 ng/l (< 84 ng/l för män < 50 år). 

På misstanke om lungemboli utfördes DT torax med kontrast, vilken påvisade stora centrala lungembolier och högerkammarbelastning. Patienten behandlades med lågmolekylärt heparin och lades in på intensivvårdsavdelning för observation och trombolysberedskap. Ultraljud av hjärtat visade dilaterad högerkammare och pulmonellt arteriellt tryck på 40 mm Hg. PCR-test av nasofarynxprov för sars-cov-2 var negativt.

Efter ett dygn flyttades patienten till medicinsk vårdavdelning där man utförde utredning för koagulationsrubbningar: antitrombin, protein C, protein S, DNA-faktor II och V samt kardiolipinantikroppar och lupusantikoagulans – dessa var utan anmärkning.Han skrevs ut med NOAK (direktverkande orala antikoagulantia) som behandling.

Uppföljande kontakt med koagulationsmottagningen skedde, på grund av covid 19-pandemin, via telefon. Då framkom att patienten i barndomen drabbats av metakarpalfrakturer samt bedömts för en knöl på bröstbenet som visade sig vara benign. Han hade ett tungt fysiskt arbete och behövde träna på gym flera gånger i veckan för att orka med arbetet. Han hade inga biologiska barn. Några månader hade han känt sig tröttare än vanligt, men hade inte haft viktnedgång, matleda eller andra paramaligna symtom. Han sa sig inte ha intagit anabola steroider eller hälsokostpreparat. För att kunna driva utredningen vidare kal­lades han till ett fysiskt besök. 

Vid nybesöket noterades kroppslängd 186 cm, BMI 28 kg/m2 och måttlig skäggväxt och kroppsbehåring. Muskelmassan var mindre än förväntad med tanke på yrke och träningsnivå. Vid statusundersökning noterades att testiklarna var utan palpabla resistenser, men bilateralt små – uppskattningsvis < 5 ml. I övrigt fanns inga avvikande statusfynd. 

Serumprov visade (med referensvärden inom parentes) något lågt testosteron på 7,0 nmol/l (8,6–29 nmol/l), högt follikelstimulerande hormon (FSH) på 34 E/l (1,5–12 E/l) och högt luteiniserande hormon (LH) på 24 E/l (1,7–8,6 E/l) samt något lågt könshormonbindande globulin (SHBG) på 15 nmol/l (18–54 nmol/l). Ult­raljudsundersökning av testiklarna påvisade små testiklar om ca 4 ml samt sannolikt benigna Leydigcells­tumörer. 

Bilden var förenlig med primär hypogonadism, och i första hand misstänktes Klinefelters syndrom. 

Patienten remitterades till andrologisk enhet där diagnosen bekräftades via kromosomanalys, och han erhöll testosteronbehandling efter försök med fertilitetsbevarande åtgärder. Patienten följs också av urologisk klinik på grund av misstänkta Leydigcellstumörer.

Patienten kunde återvända till arbetet efter en tids sjukskrivning.

Det finns ingen vetenskaplig grund som kan ge vägledning om NOAK-behandlingens längd i detta fall, men med tanke på lungembolins livshotande karaktär samt insättning av testosteron planeras långtidsbehandling med antikoagulantia.

Diskussion

Patienten saknade – liksom många andra med Klinefelters syndrom – diagnos och därmed rätt behandling. Vi vill med denna fallbeskrivning belysa att Klinefelters syndrom medför ökad risk för VTE och att syndromet ofta är okänt även i vuxen ålder. Undersökning av testiklar vid konstaterad VTE är värdefull både för utredning av möjlig malignitet och för att kunna upptäcka reducerad testikelstorlek. Särskilt hos pojkar och barnlösa män bör en oprovocerad venös trombos föranleda att Klinefelters syndrom beaktas. Ade­kvat undersökning och utredning kan ge patienten en väg till diagnos och behandling för sitt genetiska tillstånd. Vi påminner också om den stora spridningen i symtomatologi och att långt ifrån alla har den klassiska fenotyp Klinefelter beskrev 1942. Snarare kan de personer som ännu inte upptäckts vara de som har mindre uttalade manifestationer. 

Huruvida testosteronbehandling per se ger ökad risk för VTE vid Klinefelters syndrom är inte helt klarlagt. Det finns mindre studier som talar både för och emot att testosteronbehandling kan vara en riskfaktor för VTE vid Klinefelters syndrom [10, 11]. I de senaste riktlinjerna om Klinefelters syndrom från European Society of Endocrinology rekommenderas inte profylaktisk behandling mot VTE under testosteronbehandling. Däremot kan alla patienter med Klinefelters syndrom få VTE-profylax vid riskmoment som längre flygresor [12]. Forskare har dock föreslagit screen­ing för trombofili inför insättning av testosteronbehandling vid Klinefelters syndrom [11].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.