Willis–Ekboms sjukdom (WED), tidigare »restless legs syndrome« (RLS), är en sömnrelaterad sensomotorisk störning som kännetecknas av ett ofta obehagligt eller obekvämt oemotståndligt behov att röra på benen som inträffar under perioder av inaktivitet, särskilt på kvällen/natten, och lindras med rörelse [1, 2]. Förekomsten ökar linjärt med åldern och har uppskattats vara mellan 2,5 och 15 procent, men potentiellt estimeras upp till en tredjedel av äldre kvinnor ha odia­gnostiserad Willis–Ekboms sjukdom [3-5]. Även om den exakta patofysiologin är okänd anses dysfunktion i det centrala dopaminerga systemet vara inblandad, och dopaminagonister används i stor utsträckning för lindring av symtomen.

Dopaminagonister

Dopaminagonister är en läkemedelsklass med huvudindikation Parkinsons sjukdom, men de används även för att lindra symtom vid Willis–­Ekboms sjukdom samt prolaktinom och hämning av laktation efter förlossning. 

Impulskontrollstörningar

Impulskontrollstörningar (impulse-control disorder, ICD) är en heterogen grupp av tillstånd som innebär dysfunktion i emotionell reglering och beteendereglering, medan kärnsymtom är oförmåga att motstå en impuls eller frestelse att utföra en handling som är skadlig för personen eller för andra. Individen beskriver dessutom en ökad känsla av spänning före handlingen och upplevelse av nöje, tillfredsställelse eller lättnad av spänningen när handlingen utförts [6]. Impulskontrollstörningar kategoriseras enligt DSM-5 under kapitlet »Utagerande beteende, impulskontroll- och beteendestörningar« (»Disruptive, impulse-control, and conduct disorders«), men några manifesta­tioner klassificeras i andra nosografiska kategorier (hetsätningsstörning i »Matnings- och ätstörningar« eller spelstörning i »Substansrelaterade och beroende­framkallande störningar«) [7].

Vid behandling med läkemedel som verkar i CNS är ofta det farmakologiska syftet att rikta sig mot en viss typ av receptor och aktivera eller hämma denna inom endast ett specifikt nätverk eller hjärnområde. Läkemedlets verkan är dock sällan begränsad, och påverkan är oftast mer utspridd. Vid behandling av Parkinsons sjukdom med dopaminagonister avser man att påverka det nigrostriatala systemet, men även dopaminerga receptorer i de mesokortikolimbiska banorna (kända också som belöningssystem). Inte överraskande har flera fall av impulsivt beteende dokumenterats hos parkinsonpatienter som får läkemedel som ökar dopaminsignalering (dopamine replacement therapy, DRT) [8-15], och biverkningen är mer känd bland specialistmottagningar som behandlar patienter med Parkinsons sjukdom. Tillståndet anses dock vara mindre kartlagt hos andra patientgrupper som behandlas med dopaminagonister, till exempel för Willis–Ekboms sjukdom och prolaktinom.

Fallbeskrivning

En kvinna i medelåldern sökte till beroendemottagningen för att få hjälp med sitt spelberoende. Hon bodde med sin man och deras minderåriga barn och hade en lång, framgångsrik karriär bakom sig.

Vid anamnesupptagning och journalgranskning framkom ingen tidigare psykisk eller beroendeanamnes, inte heller tidigare spelbeteende. 

Cirka 4 år tidigare hade patienten börjat få besvär förenliga med Willis–Ekboms sjukdom och då via sin vårdcentral fått behandling med dopaminagonisten pramipexol (Derinik) 0,18 mg med bra effekt, vilken trappats upp till dubbel dos 2 år senare. Ungefär samtidigt hade patienten ärvt en stor summa pengar, vilken hon börjat spendera okontrollerbart, och inom kort hade hon även börjat spela online. På mindre än ett år hade patienten förlorat hela sitt arv och sedan fortsatt att spela bort familjens besparingar. Några månader senare hade pramipexoldosen trappats upp till 3 × 0,18 mg, eftersom hon själv rapporterat bättre effekt med ökad dos. Under samma år hade hon förlorat sitt jobb på grund av misstanke om misskötsel av ekonomiska fonder, och i slutet av året därpå ackumulerat en stor skuld till kronofogden samt till familjemedlemmar. Hon hade tagit lån med hög ränta och berättade att hon lurat närstående för att kunna ägna sig mer åt spelande samt att hon inte kunde ha pengar på bankkontot eftersom hon spelade bort dem direkt.

Under följande månader hade patienten börjat må psykiskt sämre. Hon hade själv funderat på om hennes problem kunde bero på pramipexol och försökt minska dosen, vilket misslyckats på grund av direkt återfall i svår Willis–Ekboms sjukdom. Hon hade sökt hjälp några gånger via vårdcentralen och psykiatrin, rapporterat affektiva symtom inklusive självmordstankar samt nämnt sitt spelberoende och stark ångest relaterad till det. Man hade inte gjort några medicinändringar utan rekommenderat kontakt med beroendevård, dit hon remitterats efter en tid. 

På beroendemottagningen beskrev hon tidslinjen enligt ovan, och som första åtgärd bestämdes i samråd med patienten att trappa ned pramipexol och sätta in gabapentin. Vid utsättning av pramipexol och upptrappning av gapapentin 900 mg rapporterade patienten inga symtom från Willis–Ekboms sjukdom, en bra sömnkvalitet och att det impulsiva beteendet och spelberoendet försvunnit. Patienten följs fortfarande upp via beroendemottagningen och hittills, 6 månader efter remission, har inga tecken på återfall noterats.

Diskussion

Impulskontrollstörning vid exponering för dopamin­agonister tros bero på avvikande dopaminerg stimulering av de mesolimbiska banorna och kan innebära en betydande sjukdomsbörda. Risken för impulskontrollstörning vid användning av dopaminagonister är välkänd bland patienter med Parkinsons sjukdom, men mindre känd när dessa preparat förskrivs för and­ra diagnoser, till exempel Willis–Ekboms sjukdom, trots att detta är välbeskrivet i Fass. Pramipexol, som beskrivs här, är en dopaminagonist med relativ selektivitet och högre affinitet för dopamin D3-receptorer, vilka är koncentrerade i mesolimbiska systemet. 

Vår fallbeskrivning illustrerar de betydande ekonomiska, sociala och psykiska konsekvenserna av impulskontrollstörning. Enligt litteraturen verkar det inte finnas ett linjärt samband mellan tiden för exponering för dopaminagonister och risken för utveckling av impulskontrollstörning, och impulsiva be­teenden kan i vissa fall kvarstå långt efter utsättning av preparaten. Hantering av impulskontrollstörning vid behandling med dopaminagonister är inte välstuderad, men utsättning resulterar vanligtvis i förbättring, som för patienten i vår fallbeskrivning.

Trots den ovanliga förekomsten av impulskontrollstörningar kan följderna vara så pass allvarliga att kunskap, patientinformation och aktiv uppföljning bör förbättras bland läkare som förskriver dopamin­agonister.

Läs även Medicinsk kommentar:

Spelberoende – en allvarlig biverkan av dopaminagonister

 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Lars Wahlström, Stockholm, har bidragit med språkgranskning och synpunkter.