Flera fall av vårdorsakade brännskador har rapporterats till Ivo och Socialstyrelsen de senaste decennierna.
Alkoholbaserade lösningar för perioperativ steriltvätt i kombination med diatermi kan orsaka brand och brännskador om lösningen inte torkat ordentligt.
Tvättlösningar kan ansamlas i draperingsveck eller i tyger. Det är viktigt att säkerställa att alkoholbaserade tvättlösningar har torkat ordentligt före användning av diatermi.
Majoriteten av incidenter relaterade till intraoperativa brännskador orsakade av diatermi beror pÃ¥ felaktig användning.Â
I Sverige söker årligen uppskattningsvis 36 000 personer vård på grund av brännskada [1], varav ca 1 500 patienter per år kräver slutenvård. Beroende på framför allt brännskadornas utbredning och djup behandlas patienterna inom sluten- eller öppenvården. De allvarligast skadade kräver inte sällan avancerad intensivvård. Gemensamt för brännskador är att de tarvar upprepad sårvård och i vissa fall kirurgi för adekvat läkning.
Av kanske mer sällsynt genes, men nog sÃ¥ allvarliga, är de iatrogena brännskador som uppstÃ¥r när till exempel alkoholbaserade tvättlösningar inte tillÃ¥tits torka tillräckligt före användning av diatermi vid kirÂurgiska ingrepp. Utöver att patient (och kanske även personal) kan skadas är det förstÃ¥s ett nog sÃ¥ allvarligt tillbud när brand uppstÃ¥r i en operationssal.
Iatrogena brännskador ska sedan 2010 anmälas till Inspektionen för vÃ¥rd och omsorg (Ivo), i stället för som tidigare till Socialstyrelsen. Under Ã¥ren 2000–2009 inkom 28 lex Maria-anmälningar till Socialstyrelsen om iatrogena brännskador. FrÃ¥n Ivo har det dessvärre visat sig vara svÃ¥rt att fÃ¥ fram samlade data gällande dessa skador. Den typ av skador som rapporterats orsakade av vÃ¥rden varierar, men majoriteten har uppkommit i samband med nÃ¥gon typ av operativ Ã¥tgärd [2, 3], till exempel brännskada under tonsillektomi med diatermi och brännskada i samband med transÂuretral mikrovÃ¥gsbehandling. Riskerna för perioperativa brännskador är välkända och undvikbara, men sÃ¥dana uppstÃ¥r trots allt fortfarande.Â
Ett välkänt och undvikbart, men tyvärr fortfarande förekommande, scenario är när den alkoholbaserade tvättlösning som används perioperativt inte får torka ordentligt innan man använder diatermi, vilken då antänder den eldfängda vätskan [4, 5].
Diatermin uppfanns pÃ¥ 1920-talet av William T Bovie och kallas ibland i internationella termer för »Bovie-knife« [6]. Diatermiapparaten bildar ett elektÂriskt kretslopp där sonden som används mot vävnaden fungerar som en katod och sluter kretsen genom applicering av en jordningsplatta som fästs till exempel pÃ¥ patientens lÃ¥r [7]. En studie frÃ¥n Tyskland pÃ¥visade att 87,2 procent av incidenter relaterade till skador pÃ¥ grund av diatermi berodde pÃ¥ felaktig användning, 10,2 procent pÃ¥ felaktigt underhÃ¥ll och 2 procent pÃ¥ tekniska problem [8].
I litteraturen beskriver man, och delar ofta upp, periÂoperativa brännskador i kemiska och elektriska brännskador [5, 9].
Kemiska brännskador (egentligen irriterande kontaktdermatit) [4] inträffar ofta i samband med steriltvätt och preparation inför en operation pÃ¥ grund av kemikalier i tvättlösningar och klister (i sterildukningen) som används. De faktorer som pÃ¥verkar hur allvarlig skadan blir är kemikaliernas koncentration, lipidlöslighet, exponeringstid pÃ¥ huden, arten av hudkontakt (till exempel under förband) och hudens tidigare tillstÃ¥nd [5].Â
Direkta brännskador på huden kan uppstå av diatermin, ofta på grund av okunskap eller bristande erfarenhet hos operatören [9], till exempel då sonden obevakat och oavsiktligt aktiveras liggande mot patientens hud. Denna typ av skada rapporteras i Fall 2.
Om jordningsplattan (»diatermiplattan«) placeras felaktigt kan vätska (blod, NaCl, etc) under operationen skapa växelströmsvägar och därmed orsaka brännskador dÃ¥ elektriska vÃ¥gor som passerar genom människokroppen ökar temperaturen i den omgivande vävnaden [5, 7].Â
Här presenteras tvÃ¥ lokala fall av iatrogen periÂoperativ brännskada genom tvÃ¥ olika mekanismer.Â
Fall 1
En man i 50-Ã¥rsÃ¥ldern genomgick abdominoperineal rektumamputation med prostatovesikulektomi pÃ¥ grund av rektalcancer. Operationen pÃ¥börjades enligt plan genom öppnad bukhÃ¥la. I samband med att operationen skulle fortskrida nedifrÃ¥n tvättades perineum med 70-procentig alkohol. Diatermi användes för huÂdÂÂÂÂÂÂÂÂÂincision och spriten fattade eld. Patienten drabbades av djupa brännskador om ca 4 procent av kroppsytan över skinkorna och skrotalt. Efter omdukning kunde operationen avslutas enligt plan. Brännskadorna sköttes initialt konservativt för att fÃ¥ demarkera sig. Patienten övertogs sedermera av plastikkirurgisk klinik där tangentiell excision och delhudstransplantation utfördes. Transplantaten läkte väl in pÃ¥ 6 dagar, och patienten kunde flyttas till hemsjukhuset (Figur 1).
Fall 2
En kvinna i 50-årsåldern med ensidig multifokal bröstcancer opererades med terapeutisk reduktion och portvaktskörtel (sentinel node)-biopsi samt kontralateral symmetriserande reduktion. Operationen förlöpte utan anmärkning enligt plan. På uppvakningsavdelningen klagade patienten över sveda i vänster axill. I anslutning till portvaktskörtelsnittet noterade man en djupare brännskada om ca 1 × 2 cm, sannolikt från en accidentell aktivering av diatermin direkt mot huden. Patienten sökte själv plastikkirurgisk klinik, där skadan exciderades och primärsuturerades i lokalbedövning. Sårläkningen var god och följdes upp via primärvården (Figur 2).
Diskussion
Perioperativa brännskador relaterade till steriltvätt av omrÃ¥det som ska opereras, som i Fall 1, kan vara förödande och skada bÃ¥de patienten och närvarande personal [10]. I USA har ca 100 bränder i operationssalar per Ã¥r rapporterats, där ca 15 procent av patienterna drabbats av en allvarlig skada [11]. I tvÃ¥ tredjedelar av fallen är branden orsakad av nÃ¥gon typ av diatermi [12]. För att förstÃ¥ uppkomsten av brand i operationssal mÃ¥ste man gÃ¥ till de tre obligata element som krävs för eld: syre, bränsle och en antändningskälla. I en operationssal finns det gott om samtliga tre element. Bränslet är ofta den alkoholbaserade lösningen som används för att desinficera patienten [13]. Studier visar att alkoholbaserade lösningar med sÃ¥ lite som 20 procent alkohol lätt kan antändas av till exempel diaÂtermi. Kommunikationen mellan kirurg och anestesiolog är viktig, framför allt i de fall där diatermi används i huvud- och halsregionen där till exempel syrgas ges via endotrakealtuben [12]. Explosiva antändningar av bland annat syrgas under procedurer som bronkoskopi, trakeostomi och tonsillektomi är nÃ¥gra av flera scenarier som rapporterats in till Ivo och Socialstyrelsen under Ã¥ren.Â
Operationspersonal och kirurg mÃ¥ste vara observanta pÃ¥ att inget absorberande material finns i närheten vid perioperativ tvätt med alkoholbaserade lösningar, för att kunna säkerställa fullständig avdunstning av lösningen. Vidare mÃ¥ste man tillÃ¥ta tillräcklig torktid för att undvika att antändlig vätska finns kvar pÃ¥ eller kring patienten. Kirurgisk drapering bör endast appliceras när lösningen avdunstat helt, och diatermin ska användas pÃ¥ lägsta möjliga inställning initialt [10, 12, 14].Â
De två fall vi beskriver ovan belyser risken att drabbas av en perioperativ brännskada på grund av antändning genom kombination av alkoholbaserad steriltvätt och diatermi eller direkta brännskador mot huden från diatermi. Det är viktigt att belysa dessa två skademekanismer och deras potential vid oaktsamhet. Vi rekommenderar tydliga riktlinjer och försiktighetsåtgärder när man preparerar patienten inför en operation för att undvika brand. Förutom att känna till brandsäkerhetsriktlinjerna för operationssalen bör samtlig personal i operationssalen även känna till hur de ska tillämpas.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.