Rhizobium species visade sig vara orsak till peritonealdialysperitonit

Peritonealdialys (PD) är ett högkvalitativt och kostnadseffektivt alternativ för behandling hos patienter med dialyskrävande njursvikt [1]. PD har även visat sig vara associerad med bättre livskvalitet och patientnöjdhet med behandlingen jämfört med andra typer av uremivård, till exempel hemodialys (HD, i vardagligt tal bloddialys) [2, 3]. Användandet av PD är väl­ spritt, och 2020 beräknades det finnas mer än 350 000 PD-patienter i världen [4]. 

En allvarlig komplikation associerad med PD-behandling är peritonit, som leder till ökning av både morbiditet och mortalitet hos PD-patienter [5, 6]. Incidensen av PD-peritonit uppskattas till 0,2–0,9 peritoniter per patient och år, och riskfaktorer inkluderar kvinnligt kön, fetma, tidigare infektioner av kateterutgången (exit site) samt dålig skötselträning för patienter [6, 7]. Vanliga orsakande agens inkluderar streptokocker, stafylokocker, enterokocker, Pseudomonas och E coli, men även mer ovanliga bakteriella agens samt svamp kan vara den bakomliggande patogenen [8, 9]. En stor andel av fallen orsakas av koagulasnegativa stafylokocker, som ofta är meticillinresistenta, och rekommenderad antibiotikabehandling för patienter med misstänkt PD-peritonit inkluderar täckning av såväl grampositiva som gramnegativa bakterier [9]. För grampositiv täckning används ofta vankomycin, i kombination med ett antibiotikum med gramnegativ täckning, till exempel tobramycin eller ceftazidim [6]. I många fall räcker antibiotikabehandlingen för att patienten ska tillfriskna, men vid terapisvikt och fortsatt grumliga dialyspåsar behöver PD-katetern opereras bort och patienten behandlas då med HD temporärt eller tills vidare [10-12]. 

Fallbeskrivning

Dag 1. En 21-årig man med PD på basen av IgA-nefrit sökte till akutmottagningen efter att ha vaknat med svår, konstant smärta centralt i buken, illamående, feber, kräkningar, värk och grumlig PD-vätska/dialysat. På akutmottagningen konstaterades ett ökat antal leukocyter i dialysat (8 245 × 10⁶/l; normalvärde vid PD <100 × 10⁶/l) med övervikt av polynukleära celler. CRP-värdet var normalt, sannolikt på grund av att det fortfarande var tidigt i infektionsförloppet. Patienten bedömdes ha en bakteriell PD-peritonit, och i samråd med njurmedicinbakjouren insattes en empirisk antibiotikabehandling med vankomycin och tobramycin intraperitonealt och en odling av dialysatet togs (odling #1). 

Dag 3 i förloppet var dialysvätskan fortsatt grumlig och patienten hade även ett högt CRP på 93 mg/l, vilket föranledde misstanke om terapisvikt. Odling #1 från akutmottagningen visade Acinetobacter baumannii, en gramnegativ omgivningsbakterie, som var känslig för tobramycin. På grund av misstanke om terapisvikt samt lågvirulent agens togs ytterligare en odling av dialysatet (odling #2), denna gång under pågående antibiotikakur. Vankomycin seponerades, då det inte har effekt mot gramnegativa bakterier.

Dag 4 fick patienten febertoppar och dialysatet var mer grumligt än under gårdagen. Ny analys av LPK i dialysat visade 2 473 × 10⁶/l. CRP var 57 mg/l. Det togs ytterligare en ny odling av vätskan (odling #3). Vanko­mycin återinsattes empiriskt på grund av försämringen. Odling #2 (och senare även #3) visade Rhizobium species, ännu en gramnegativ omgivningsbakterie. Efter diskussion med mikrobiologjour bedömdes det osannolikt att Rhizobium var orsakande agens, men på grund av utebliven klinisk förbättring begärdes en resistensbestämning. 

Dag 6 blev patienten sämre, med nedsatt aptit, illamående, buksmärta och feber samt CRP-stegring till 152 mg/l. LPK i dialysat var 3 307 × 10⁶/l. PD-vätskan odlades återigen för bakterier och även svamp (odling #4), och en DT buk/bäcken gjordes som uteslöt abscessbildning och divertikulit. Patienten blododlades och behandlades med piperacillin–tazobaktam intravenöst på grund av försämringen. 

Dag 7 svarades resistensbestämning av odling #2 ut som visade på Rhizobium resistent mot tobramycin och känslig för bland annat ciprofloxacin och meropenem. Antibiotika byttes till ciprofloxacin + vankomycin intraperitonealt samt meropenem intravenöst efter konsultation med infektionsläkare. Det diskuterades att ta bort PD-katetern och gå över till HD, men patientens önskan var att försöka lite längre då han kände sig lite bättre efter antibiotikabytet och gärna ville fortsätta med PD. 16S-rDNA-sekvensering av svamp och bakterier bekräftade förekomsten av Rhizobium i PD-vätskan och uteslöt förekomst av övriga patogener. Odling #3 och #4 visade senare på samma resistensmönster som odling #2. 

Dag 12. Efter antibiotikabytet blev patienten snabbt bättre, och dag 12 (5 dagar senare) gjordes en ny analys av LPK i dia­lysat som visade 1 048 × 10⁶/l, nu med jämvikt mellan mono- och polynukleära celler. Övergång till mononukleär övervikt av leukocyter i PD-vätskan är ett tydligt tecken på läkning av peritonit [13]. Vankomycin seponerades.

Dag 14 blev patienten helt bra med klart dialysat i påsarna. Patienten blev utskriven efter 14 dagars sjukhusvistelse, med en planerad ciprofloxacinkur på sammanlagt 3 veckor (1 vecka på avdelning + 2 veckor hemma) på grund av det långdragna förloppet.

Patienten har i dag, månader efter detta vårdtillfälle, fortsatt kvar sin PD-kateter och inväntar transplantation. 

Diskussion

PD-patienter är en grupp som kan infekteras av ett flertal mindre vanliga agens. Vi presenterar här en man med en peritonit orsakad av Rhizobium species, ett agens som vanligtvis anses vara en omgivningsbakterie, men som i detta fall orsakade en långvarig och komplicerad infektion. Trots bekymmer med att hitta korrekt antibakteriell behandling sattes rätt terapi in till slut och patientens PD-kateter kunde räddas, enligt hans önskan. Patienten har samtyckt till att denna fallrapport skrivs för att hjälpa framtida fall. 

Detta är ett bra exempel på hur vanligtvis icke-patogena omgivningsbakterier kan orsaka infektion och besvär hos patientgrupper med nedsatt immunförsvar. Rhizobium bedömdes initialt som kontaminant, men när riktad behandling sattes in sågs en klinisk förbättring. Möjligheten att en misstänkt kontaminant faktiskt är orsakande patogen måste alltid övervägas, särskilt vid fynd i sterila lokaler hos immunsupprimerade patienter där initial terapi inte är verksam. Odlingsfynd i steril (till exempel PD-dialysat och blod) och icke-steril (till exempel sår och nasofarynx) miljö skiljer sig åt, då fynd i en normalt sett steril miljö mer sällan är falskt positiva [14].

Även om Rhizobium species är en mycket ovanlig patogen, förekommer fallbeskrivningar internationellt där den tros ha orsakat peritonit hos PD-patienter [15-17]. Samtliga dessa tidigare fall har krävt långvarig antibiotikabehandling, och i 56 procent av fallen räckte inte antibiotika, utan katetern behövde avlägsnas [17]. Vid förekomst av Rhizobium i dialysat bör ciprofloxacin övervägas som terapi på grund av dokumenterat god effekt, och de flesta lyckosamma fall behandlades med två olika antibiotikasorter, med tillägg av en cefalosporin eller aminoglykosid [17, 18]. En tänkbar orsak till att patienter kommer i kontakt med Rhizobium är friluftsliv, då den vanligen hittas i växter och jord, men detta samband går inte alltid att bekräfta [17, 19]. Just i detta fall hade patienten varit ute på skogspromenad med familjen veckan före insjuknandet, vilket eventuellt kan förklara fallet.

Sammanfattningsvis är PD-patienter en av många patientgrupper där ovanliga agens inte alltid kan antas bero på kontamination/omgivningsbakterier. Korrekt behandling bör sättas in utefter resistensbestämning och klinik, och till synes ofarliga/lågpatogena bakterier bör utredas adekvat. Vid bekräftad peritonit orsakad av just Rhizobium species bör även insättning av två separata antibiotika som bakterien är känslig mot övervägas.