En decidualavgjutning, eller endometrieavgjutning, uppstår när hela livmoderslemhinnan släpper på en gång i stället för att falla sönder som vid en normal menstruation. Vävnadsbiten som kommer ut liknar då en avgjutning av livmoderns insida, men det kan även komma ut fler vävnadsbitar av endometriet [1]. Om detta ger upphov till smärta har kvinnan drabbats av membranös dysmenorré (dysmenorrhea membranacea). Litteraturen på området består endast av fallbeskrivningar, och membranös dysmenorré beskrivs oftast som mycket sällsynt. Brandão et al skriver dock att det inte är ovanligt, trots att få nya fall rapporteras [2]. Då diagnosen är förhållandevis okänd misstänker vi att det finns en stor underdiagnostik. 

Vi beskriver här ett fall av membranös dysmenorré, som först tolkades som ett missfall. Hade vi inte haft ett liknande fall bara några månader tidigare och då gjort en litteratursökning hade detta fall gått oss förbi. Vi vill uppmärksamma diagnosen så att drabbade kvinnor direkt kan få korrekt information och lugnande besked. 

Fallbeskrivning 

En 24-årig kvinna sökte akut på grund av buksmärtor och vaginala blödningar. Hon hade sedan 5 dagar tillbaka återkommande intervallsmärtor långt ner i buken. Gynekologiskt var hon 0-gravida och hade för 3 månader sedan börjat med kombinerade p-piller etinyl­estradiol 30 µg/levonorgestrel 150 µg (Prionelle) på grund av sekundär dysmenorré, men hade nu gjort uppe­håll för bortfallsblödning. Vid ankomst till sjukhus hade hon normala vitalparametrar. Allmäntillståndet var opåverkat i vila, men hon hade ökad buksmärta vid förflyttning. Buken palperades mjuk och sammanfallen, lätt ömmande i båda nedre kvadranterna. Vulva, vagina och portio inspekterades med pågående blödning, och en vävnadsbit sågs i cervix som såg ut som placentavävnad, storlek ca 3 × 2 cm, en hinna och en ytterligare bit på 2 × 1 cm. Dessa extraherades lätt med ringtång. Uterus palperades mobil och normalstor, kraftigt ömmande. Vaginalt ultraljud visade en förtjockad slemhinna och lite vätska i uterus­kaviteten. Normala ovarier bilateralt, ingen fri vätska i fossa Douglasi. U-hCG var negativt. Hb var 112 g/l, LPK 12,5 × 109/l och CRP 7 mg/l. S-hCG var negativt. Bedömningen blev sannolikt uteblivet missfall. Vävnadsbiten skickades för histologisk undersökning som visade menstruationsslemhinna, vilket är förenligt med decidualavgjutning. 

Litteraturgenomgång

Sedan andra halvan av 1900-talet finns ett drygt 50-tal publicerade fall av decidualavgjutning/membra­nös dysmenorré. Flertalet av dessa rör unga kvinnor som påbörjat eller nyligen gjort uppehåll i behandling med hormonella preventivmedel [1, 3-7]. Ett par spontana fall finns beskrivna [2, 8], liksom ett fåtal fall med recidiverande besvär [9, 10]. Decidualavgjutning har även föreslagits kunna inträffa vid inducerade aborter och missfall [8]; mer vanligt är dock att decidualavgjutning kopplats samman med ektopiska graviditeter [11, 12]. Det finns också beskrivet som en orsak till ante­partal blödning vid uterus didelphys eller bicornis, alltså förekomst av dubbla uteruskaviteter [13-15]. Det har även rapporterats fall 6–8 veckor efter stora post partumblödningar [16, 17].

Oklar etiologi

Varför membranös menstruation uppstår är oklart, men påverkan på endometriet av kroppseget eller tillfört syntetiskt progesteron tros ha en avgörande betydelse. Oftast refereras till Greenblatts et als fallserie och litteraturgenomgång från 1954 [9]. Teorierna som sammanfattas där är: ökad hormonproduktion som orsakar ett förtjockat och desintegrerat endometrium, infektiös genes, att det är en specialform av primär dysmenorré men med mer uttalade förändringar i endometriet, samt att det orsakas av en normal men intensiv utveckling av spiralartärer i endometriet, vilket tros leda till en tidig och intensiv vasodilatation följd av vasokonstriktion. Man teoretiserar att svår vaso­spasm skulle kunna leda till spridd simultan nekros och en samtidig avlossning av slemhinnan. Det har också föreslagits att tonårsflickor skulle kunna vara mer benägna att forma decidualavgjutningar på grund av ett överdrivet svar på progesteron hos den omogna livmodern [6], eftersom det finns uterina naturliga mördarceller (uNK-celler) som mognar genom cyklisk programmering och behövs för optimal formering av spiralartärer. Samma mekanismer som ligger bakom dysmenorré, med ökat inflammatoriskt svar och myometriekontraktion, föreslås ligga bakom membranös dysmenorré [8]. Vidare föreslås att orsaken ligger i decidualiseringen av endometriet, och man jämför med avstötningen av placenta vid medicinskt inducerad abort. 

Decidualisering är den postovulatoriska remodelleringen av endometriet som sker spontant under mitten av sekretionsfasen [18]. 

Decidualisering sker under inverkan av progesteron och innebär flera förändringar, bland annat tillväxt av spiralartärer, ökning av uNK-celler, förändringar i extracellulär matrix, körtelepitel och endometriets stromacellers utseende [18]. 

Vid utebliven graviditet uppstår subepitelial blödning, linjära sprickor och avstötning av endomet­riet. Detta sker genom en serie av noggrant reglerade cellulära och molekylära processer; det första steget är beroende av en sänkning av progesteron, men efterföljande steg är icke-progesteronberoende [18]. Förenklat startar sänkningen av progesteron ett inflammatoriskt svar med ökning av inflammatoriska celler, produktion av cytokiner och prostaglandiner, möjligtvis en kontraktion av spiralartärerna och ischemi. De slutliga effektorerna för menstruation utgörs av matrixmetalloproteinaser (MMP) [18]. De reglerar degeneration av extracellulär matrix, vilket orsakar destruktion av vävnad och kärl och förlust av strukturell integritet. In vivo-studier har visat att proges­teron kan nedreglera vissa MMP, och flera av dem uppvisar också en cyklisk variation [18]. Det är sannolikt att MMP och system som reglerar dessa (tissue inhib­itors of metalloproteinases, TIMP) är involverade då livmoderslemhinnan inte sönderdelas, eller att ordningsföljden i processen påverkas så att endometriet lossnar innan det har hunnit sönderdelas. Troligtvis ligger svaret på varför membranös menstruation uppstår i decidualiseringen och menstruationsprocessen. Progesteron påverkar båda dessa processer och är starkt kopplat till membranös menstruation. Att fenomenet sällan recidiverar skulle eventuellt kunna förklaras av att kroppen anpassar sitt svar på progesteron, möjligtvis via reglering av progesteronreceptorn eller via bärarproteiner. 

Membranös dysmenorré i kliniken

Klinisk presentation av membranös dysmenorré är att det kommer ut en eller flera vävnadsbitar ur vagina, vilket kan gå med eller utan smärta. I de flesta fall är vävnadsbiten mindre, men det finns ett fall där decidualavgjutningen vägde 1 kilo [19]. Differentialdia­gnoser är missfall, extrauterin graviditet, polyp, myom i framfödande, cervixsarkom och främmande kropp. 

Vi föreslår att utredningen innefattar graviditetstest, Hb, CRP och gynekologisk undersökning inklusive ultraljudsundersökning. Om vävnadsbiten finns tillgänglig kan histologisk undersökning bekräfta diagnosen. Observera dock att decidualavgjutning kan uppkomma vid extrauterin graviditet, så vid positivt graviditetstest och tidigare ej bekräftad intrauterin graviditet ska serum-hCG följas. De behandlingsrekommendationer som finns i litteraturen har varit att sluta med eventuellt preventivmedel, att fortsätta med samma sort, att byta till p-spruta eller kir­urgisk skrapning. Då det sällan har rapporterats recidiv bör kvinnan kunna fortsätta med sitt preventivmedel om hon vill; vid recidiv kan man i första hand överväga att byta behandling, förslagsvis till kontinuerlig behandling med p-piller eller hormonspiral. Kirurgisk skrapning torde främst vara aktuell vid inkompletta eller stora decidualavgjutningar och smärta. 

Viktigast är att kvinnorna får korrekt information: membranös dysmenorré är ofarligt, men kan vara smärtsamt, skrämmande och väcka frågor kring graviditet och missfall.

Läs författarintervju
5 frågor till Lovisa Brehmer

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.