Pilonidalsinus i naveln – ovanlig diagnos eller stort mörkertal?

Ordet pilonidalsinus härstammar från latin, pilus (hår) och nidus (bo) [1]. Den exakta patofysiologin vid formation av pilonidalsinus är inte kartlagd. Det spekuleras kring att pilonidalsinus uppstår när hår penetrerar epidermis och ger upphov till en främmandekroppsreaktion i huden med formation av en sinus som omges av granulationsvävnad [2]. Det är vanligast förekommande i sakrokoccygealregionen men förekommer även på andra lokaler, som armhålan, perineum, suprapubisområdet, fotsulan, på en amputationsstump till en extremitet och i naveln [3]. Incidensen av pilonidalsinus är ca 26 per 100 000 invånare och år [2].

Man tror att håravfall från bröst eller buk penetrerar huden i navelfördjupningen och orsakar en inflammatorisk främmandekroppsreaktion. Det inflammatoriska svaret med ödembildning orsakar i sin tur en förträngning av navelöppningen med en resulterande cystkavitet. Vid tillkomst av infektion bildas en varansamling med en böld/abscess som följd [4].

Pilonidalsinus i naveln ses oftast bland män, unga individer med hårig kropp, åtsittande kläder, djup navel eller dålig personlig hygien [4, 5]. Den vanligaste predisponerande faktorn är hirsutism. Patienter med pilonidal­sinus besväras ofta av smärta och blodig eller purulent sekretion från naveln [1, 5]. Vid feber, lokal ömhet och rodnad ska man misstänka abscessbildning [3]. Dia­gnosen ställs kliniskt med en tydlig anamnes enligt ovan och undersökning med god belysning där huden i naveln retraheras för att visualisera framträdande håransamling i djupet av kaviteten [6]. Eftersom de flesta läkare inte är medvetna om dia­gnosen finns det sannolikt ett stort mörkertal [3].

Differentialdiagnoser är navelbråck, endometrios (hos kvinnor), metastaserande tumörer (Sister Mary Joseph’s nodule), urakusrest, pyogent granulom och upprepade omfaliter [1, 4, 5].

Behandlingen är inte helt kartlagd, och det finns inga kliniska riktlinjer. De flesta studier/fallbeskrivningar rekommenderar i första hand konservativ behandling med personlig hygien samt rakning av hår runt omkring naveln för att förhindra återfall. Vid återfall förordas total kirurgisk excision av navelregio­nen inkluderande pilonidalsinus/-cysta och rekonstruktion av naveln i senare skede [1, 3-5, 7].

Fallbeskrivning

En tidigare frisk 18-årig man remitterades till kirurgmottagningen från vårdcentralen då han i ett halvår haft besvär med blodtillblandat, gulfärgat, illaluktande sekret från naveln och periodvis förvärring med tilltagande sekretion, svullnad och smärta. Under dessa perioder hade han behandlats med upprepade antibiotikakurer, både flukloxacillin och cefadroxil, utan vidare effekt. Sårodling hade endast visat växt av hudflora.

Vid klinisk undersökning på kirurgmottagningen retraherades huden, och det växte rikligt med hår ur en liten öppning. Löst hår avlägsnades med pincett, och man kunde skymta en rosaaktig granulationsvävnad under. Patienten var magerlagd och väl behårad på bålen. En misstanke om pilonidalsinus väcktes. Patienten fick strikta instruktioner om att hålla området hårfritt och rengöra det dagligen. Trots detta återkom patienten till mottagningen upprepade gånger under en 6-månadersperiod för såromläggning. Han genomgick även en skiktröntgen med kontrast, där man endast kunde säkerställa ökad densitet i navelregionen och utesluta alternativa diagnoser. 

Misslyckandet med konservativ behandling resulterade i att man började diskutera kirurgiska lösningar med patienten. Man beslutade sig för att endast ta bort sinus efter kartläggning med sond. 

Vid återbesöket efter operation kvarstod patientens besvär med illa­luktande sekretion och blodtillblandning. Fallet diskuterades i kollegiet tillsammans med plastikkir­urg. Litteraturen granskades, och man före­slog total excision av navelregionen inkluderande kvarvarande pilonidalsinus. 

Under operationen ritade man ut en stor ovalär excision med 2 cm marginal på vardera sidan om naveln (Figur 1). Excisionen gick ned till muskelhinnan och inkluderade navelrafe och hela pilonidalcystan (Figur 2). Hudlambåerna förslöts med 3-0 Vicryl enkla suturer i Scarpas fascia och 3-0 Monocryl intrakutant. Preparatet eftergranskades, och PAD visade bild som vid pilonidalsinus. 

Figur 3 visar patienten på återbesök efter 2 månader, och han var då helt besvärsfri. Uppföljande telefonsamtal hölls 6 månader postoperativt och patienten var fortsatt besvärsfri. 

Uppföljningstiden 6 månader är dock för kort för att utvärdera långtidsresultat. Tidigare studier som publicerats har haft uppföljningstider på 12–34 månader utan noterade återfall [4, 6, 7].