I en angelägen artikel i Läkartidningen (2023;120:22128) uppmärksammades att höftfyseolys är bland de vanligare orsakerna till höftsmärta i yngre tonåren. Det belystes att tillståndet kan innebära förödande konsekvenser för höftens utveckling om inte korrekt diagnos och behandling sker tidigt. Tyvärr blir dia­gnossättningen ibland fördröjd och ungdomen exponeras för en längre symtomduration med smärta [1]. Detta är i sig självt en riskfaktor för förvärring av tillståndet.

Psykologiska processer som smärtkatastrofierande och smärträdsla kan initiera och vidmakthålla en ond cirkel som förstärker smärtupplevelsen och får konsekvenser på måendet och funktionsförmågan. Detta kan i sin tur påverka ett postoperativt utfall och i förlängningen medverka till utvecklingen av ett nociplastiskt smärttillstånd [2]. I kliniken ser vi farorna med att dessa ungdomar hamnar i ett iatrogent substansbrukssyndrom med opioider.

För de ungdomar, vanligtvis med fördröjd dia­gnos­sättning, som uppvisar pre- och postoperativa riskfaktorer är det angeläget med ett multiprofessio­nellt omhändertagande som inkluderar kunskap och kompetens att bryta det negativa förlopp som kan börja med ett smärtsamt ortopediskt tillstånd. Nedan beskrivs den multiprofessionella behandlingen, med utgångspunkt i den så kallade rädsla–undvikande modellen, av en i dag 19-årig ungdom med vänstersidig höftfyseolys som efter fördröjd diagnossättning och ett flertal operationer utvecklat ett svårt smärttillstånd.

Fallbeskrivning

En 14-årig flicka hade börjat få ont i vänster ljumske och en tid senare även i höger ljumske. Först efter ett halvår diagnostiserades vänstersidig fyseolys. Hon opererades skyndsamt med skruvfixation bilateralt. Efter en initial förbättring återkom smärtan. Därför togs beslut om bilateral skruvextraktion. Detta hade ingen effekt på smärtan, och då den kvarstod bedömdes hon som 17-åring av ett smärtteam bestående av psykolog, fysioterapeut och läkare. Hon beskrev en ständig stark smärta, sömnbesvär och stora funktionsbegränsningar. Hon kunde inte träna, och den maximala gångsträckan var 200 meter. Skolstressen var stor och det psykiska måendet dåligt. Antidepressiv medicinering hade initierats ett par månader tidigare utan effekt.

Patienten beskrev ett högt hotvärde på smärtan, och en rad inre och yttre skydds- och undvikandebeteenden framkom. Hon undvek att belasta vänster ben, vilket lett till minskad muskelmassa och kraft. Teamet bedömde smärttillståndet som en blandsmärta med neuropatiska, nociceptiva, och nociplastiska komponenter. Vid bedömningstillfället hade man planerat en kirurgisk borthyvling av brosk (shaving), och därför avvaktade man med fortsatta insatser. Ingreppet hade ingen effekt på smärtan, och vid operationen framkom att höftstatus var så pass dåligt att protes­operation diskuterades. Dock saknades villig vårdgivare. I stället föreslogs en så kallad exponeringsbehandling av smärtteamet. En ortoped konsulterades för att utesluta eventuella kontraindikationer. Patienten hade tidigare blivit erbjuden behandling med opioider, men valt att avstå denna.

Exponeringsbehandlingen leddes av psykolog tillsammans med fysioterapeut. Målet med behandlingen var att skapa en nyinlärning av tillståndet och därigenom minska smärtans hotvärde. Förhoppningen var att det skulle leda till funktionshöjning, ett förbättrat mående och minskad smärta. Initialt gavs information om långvarig smärta, och inre och yttre beteenden runt smärtan kartlades. Det framkom att patientens centrala rädsla var att smärtan skulle öka och att hennes psykiska mående då skulle försämras. Genom olika exponeringsövningar prövades prediktionerna gällande belastning av vänster höft och ben och jämfördes med det faktiska utfallet. Inledningsvis låg fokus på sittande, stående och gående. Under hela behandlingen delades hemuppgifter ut, som att använda trapporna i skolan (i stället för hissen), ta dagliga promenader och minska vilan efter aktivitet, med mera. Patienten började träna padel och boxning. Gradvis förbättrades måendet och sömnen. Det gick lättare att klara av skoldagarna och studierna. ­Efter en tid blev boxningen för utmanande för höften och hon började i stället med styrketräning 5 gånger i veckan. Trots den klart förhöjda aktivitetsnivån minskade hennes smärta och upplevdes som mind­re hotfull och mer hanterbar. Då hon var utomlänspatient genomfördes behandlingen på videolänk vid sammanlagt 10 tillfällen under 6 månaders tid. Vid behandlingsavslutet konstaterades att patienten har daglig smärta, men på en betydligt lägre nivå än vid det initiala mötet. Genom att bryta den onda cirkeln runt smärtan uppnådde hon avsevärda förbättringar avseende funktionsnivå, smärtintensitet, mående och sömn. Det bör betonas att detta var i närvaro av objektiva fynd. Naturligtvis spelade även patientens starka egna resurser och goda stöd från omgivningen en avgörande roll för att nå dessa resultat.

Höftbevarande kirurgi och tonåringar

Studier har undersökt det preoperativa mentala måendet och graden av smärta hos tonåringar som står inför höftbevarande kirurgi och dessa variablers påverkan på operationsutfallet. 10–30 procent av de tonåringar som 6 månader före sin operation hade måttlig till svår smärta rapporterade även symtom på psykisk ohälsa och sämre hanteringsstrategier [3, 4]. Den preoperativa mentala hälsan är en signifikant prediktor för det postoperativa utfallet.

Ungdomar med sämre preoperativ mental ohälsa rapporterade högre postoperativ smärta [5]. Preoperativ smärta var prediktiv för postoperativ smärta. Stark ihållande postoperativ smärta är en riskfaktor för utveckling av långvarig smärta och negativa beteendemönster [2, 6]. I forskningen är det väl belagt att smärttillstånd hos barn och unga kan ge stora konsekvenser på deras fysiska och emotionella funktion och livskvalitet [7]. Smärta är en komplex och subjektiv upplevelse som påverkas av multipla faktorer vid sidan av ett eventuellt objektivt fynd som antas ge ett nociceptivt inflöde [8]. Hos vuxna med höftpatologier har det visat sig att psykologiska faktorer kan påverka smärtintensiteten och funktionsnivån mer än höftpatologins faktiska status [9]. Analogt med detta har det visat sig att patienter som rapporterar höga nivåer av smärta före medicinsk intervention fortsätter att ha höga nivåer av smärta oavsett den medicinska interventionen [10].

Rädsla–undvikandemodellen

Rädsla–undvikandemodellen är en teoretisk modell som förklarar hur ett långvarigt smärttillstånd kan utvecklas och vidmakthållas genom en multifak­toriell påverkan. Med utgångspunkt i ett biopsyko­so­cialt synsätt beskrivs hur smärtrelaterat katastrofi­e­rande och smärträdsla fungerar som antecedenter för smärtvigilans, smärtintensitet, smärtrelaterad negativ affekt, depression och funktionsnedsättning i en ond cirkel där delarna förstärker varandra. Detta kan leda till större funktionsförluster och begränsningar än vad som är nödvändigt med anledning av höft­patologin [11].

Det finns i dag en etablerad psykologisk behandlingsmodell för smärta, exponeringsbehandling, som syftar till att bryta cirkeln och skapa ovan nämnda nyinlärning av tillståndet. Genom att exponera för de fruktade smärtutlösande faktorerna, vanligtvis rörelser, positioner och sensationer, ges personen möjlighet att erfara att den skrämmande konsekvensen uteblir eller är tolererbar [12, 13].

Sammanfattningsvis bör smärtsamma ortopediska tillstånd som kräver operation betraktas som möjliga startpunkter för onda cirklar som leder till en förvärring av tillståndet och i förlängningen utveckling av ett nociplastiskt smärttillstånd. Med rätt behandling kan förloppet brytas, även i närvaro av patologiska fynd. För ungdomar i riskzonen är det viktigt med ett multiprofessionellt omhändertagande som utöver höften inkluderar hela personen.

Inga uppgivna.