Lustgas (dikväveoxid) används allt oftare i berusningssyfte med potentiellt allvarliga medicinska följder, och flera artiklar i Läkartidningen har berört detta. Under de två senaste åren har det skett en brant ökning av samtal från vården till Giftinformationscentralen gällande unga personer med allvarliga konsekvenser av rekreationellt lustgasbruk. Detta är en trend som ses även i andra delar av världen [1-3].

Vi beskriver här ett fall med en ung person som förutom allvarlig psykisk och neurologisk påverkan också utvecklade pancytopeni efter extensivt lustgasbruk.

Patofysiologi

Lustgas har flera toxiska effekter, men en av de mest kända är att gasen oxiderar koboltatomen i vitamin B12. Reaktionen är irreversibel, och den patologi som ses vid extensiv, upprepad lustgasanvändning är snarlik den som ses vid vitamin B12-malabsorption, perniciös anemi. Vid bägge tillstånden är myeloneuropati och psykiska besvär/kognitiv påverkan vanliga. När lustgas inaktiverar B12 blir följden att enzymet metioninsyntas, för vilket B12 är en nödvändig kofaktor, inaktiveras. Komplexet metioninsyntas–B12 överför normalt en metylgrupp till aminosyran homocystein, som då omvandlas till metionin. Detta är första steget i en kedja vars slutresultat är att förse myelinsyntesen med byggstenar (metylgrupper). Störningar av denna process, som kallas metionincykeln, leder till att homocystein ansamlas och demyeliniseringsskador uppkommer [4, 5]. Det är viktigt att förstå att totalnivån av B12 i serum kan vara normal trots uttalad funktionell brist, eftersom analysen även mäter irreversibelt inaktiverat B12 [6]. 

Fallbeskrivning

En tidigare väsentligen frisk patient i 20-årsåldern ankom till akuten med ambulans. Närstående hade slagit larm efter att ha funnit hen förvirrad och blek i hemmet, omgiven av tomma lustgaspatroner. 

På akuten var patienten blek, trött och tagen och betedde sig konfusoriskt. Hen kunde varken följa med i samtal eller följa enkla uppmaningar, »tappade bort« orden, glömde frågorna, var ljus- och ljudkänslig och inte orienterad till plats. Vid bedömning av psykiater 1 dygn senare noterades psykostillstånd med synhallucinos och uttalad minnessvikt. 

Övrigt kroppsligt status var normalt.

I proven framträdde en blodbild som vid pancytopeni med som lägst leukocyter 2,6 × 109/l (referensvärde 3,5–8,8 × 109/l), erytrocyter 3,0 × 1012/l (3,9–5,2 × 1012/l), trombocyter 115 × 109/l (165–387 × 109/l) och Hb 99 g/l, men MCH (medelhemoglobininnehåll) och MCV (erytrocytmedelvolym) normala. Initialt misstänktes intoxikation med centralstimulantia, men det avskrevs efter negativ urintoxikologisk screening.

Patienten lades in på avdelning för observation och utredning. Det framkom att hen sedan 5 år tillbaka inhalerat lustgas nästan dagligen, och i ökande omfattning det senaste året. Hen uppgav att den dagliga mängden vid inskrivning var 10–15 stycken mindre patroner och 1–2 större patroner. Tidigare var intaget lägre, ett par mindre patroner dagligen. Patienten kunde inte uppge hur mycket lustgas som fanns i respektive patron. Symtom debuterade flera månader före söktillfället med framför allt uttalad trötthet.

På misstanke om lustgasrelaterad patologi togs prov för vitamin B12 (kobalamin), P-homocystein och metylmalonat. Mycket höga nivåer P-homocystein noterades (205 µmol/l; referensvärde <15 µmol/l), liksom lätt sänkta kobalaminkoncentrationer (110 pmol/l; referensvärde 150–650 pmol/l) och förhöjt metylmalonat (9,0 µmol/l; referensvärde <0,37 µmol/l). Folatvärdet var initialt 23 nmol/l (referensvärde >7 nmol/l) och sjönk till 16 nmol/l efter ett dygn.

Behandling sattes in med tablett B12, 2 mg × 2. Behandlingen kompletterades med folsyra 5 mg × 1. B12 normaliserades efter 2 dygn och P-homocystein sjönk snabbt för att normaliseras dag 10 (Figur 1).

Kompletterande radiologisk undersökning med DT hjärna visade inget patologiskt. MR hjärna visade ospecifika punktata signalförändringar i båda foramen semi­ovale samt enstaka icke-konfluerande vitsubstansförändringar supratentoriellt och periventrikulärt, medan MR ryggrad var utan anmärkning.

5 dagar efter ankomst till sjukhus gjordes fördjupad neurologisk undersökning, varvid man noterade tydlig falltendens, polyneuropati i form av nedsatt känsel och kraft i nedre extremiteter samt ataxi. Psykotiska tecken och minnespåverkan kvarstod, varför kognitivt status utvärderades med bedömningsinstrumentet Montreal Cognitive Assessment (MOCA) [7]. Detta test, som vanligen används för demensscreening, gav 18 av 30 poäng: 18–25 poäng motsvarar lindrig kognitiv funktionsnedsättning och 10–17 poäng måttlig kognitiv funktionsnedsättning. Under vårdtiden förbättrades status successivt, men förnyat MOCA-test efter 24 dagar var fortfarande tydligt påverkat med 23/30. Efter 7 veckors inneliggande vård fortsatte vården polikliniskt med täta intervall. 5 månader senare kvarstod minnesstörningar och mental uttröttbarhet (MOCA-poäng 27/30), och patienten hade inte ännu kunnat återgå i arbete.

P-homocystein normaliserades helt (7,9 mmol/l), en stark indikation på upphörd lustgasöverkonsumtion.

Diskussion

Fallet beskriver en patient som efter långvarig lustgas­användning förutom polyneuropati också utvecklade uttalad kognitiv påverkan. Kognitiv påverkan/psykiska besvär är den näst vanligaste inrapporterade komplikationen till lustgasmissbruk, enligt Giftinformationscentralens statistik över rådgivningssamtal 2022. Patientens resultat på MOCA var initialt 18/30, ett påtagligt dåligt utfall hos en ung människa där väntat resultat ligger nära maxvärdet [7]. MOCA-poängen steg sedan långsamt, men vår patient hade kvarstående psykiska och neurologiska symtom även vid uppföljning ett knappt halvår efter den initiala kontakten, trots upphörd lustgaskonsumtion och adekvat vitaminbehandling. Det finns risk för irreversibla besvär [3].

Pancytopenin som sågs i detta fall svarade snabbt på substitution och blev inte särskilt uttalad. Även om denna komplikation är känd sedan 1950-talet är den betydligt ovanligare än neurologisk skada vid lustgasinducerad B12-påverkan [8-10]. Metionincykeln är tätt förbunden med folsyracykeln. Källan till de metylgrupper som metionincykeln skickar vidare för syntes av myelin är en form av folsyra, 5-met-THF. Om metionincykeln stannar, ansamlas 5-met-THF. Denna form av folsyra kan inte användas för DNA-syntes, och om ingen folsyra tillförs via kosten uppkommer snabbt en benmärgspåverkan. Hos en person som inte har malabsorption eller otillräcklig nutritionstillförsel kommer det dock att ta tid innan en benmärgs­påverkan utvecklas [11]. B12, folsyra och även vitamin B9 (riboflavin) samverkar i ett intrikat system i DNA-syntesen, och sambandet är alltför komplext för att kunna förklaras i denna artikel [12]. När vår patient fick B12 gavs även folsyra för att tillföra substrat i båda systemen. 

Riskfaktorer för att utveckla pancytopeni vid lustgasbruk är tidigare vitaminbrist, atrofisk gastrit och andra malabsorptionssyndrom. Vår patient hade ingen av dessa riskfaktorer och utvecklade sannolikt pancytopeni enbart på grund av lång tids överkonsumtion av lustgas. Efter substitution av vitamin B12 och folsyra normaliserades blodbilden snabbt. 

P-homocysteinvärdet var vid ankomsten till sjukhus mycket högt men sjönk dramatiskt när exponeringen upphörde (Figur 1). Detta är typiskt vid uttalad lustgas­användning, och Giftinformationscentralen rekommenderar numera P-homocystein som standardprov både vid diagnostik av lustgasinducerad patologi och för att upptäcka återfall.

Patienten har givit sitt godkännande för publicering av fallbeskrivningen förutsatt full anonymitet, varför pronomen och vissa omständigheter, irrelevanta för det medicinska utfallet, har anonymiserats.

Läs även fallbeskrivningar:
Lustgas i stora mängder kan ge psykiska och neurologiska symtom
Livshotande trombotisering efter missbruk av stor mängd lustgas

Läs medicinsk kommentar:
Allvarliga och mångfasetterade följder av användning av lustgas

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.