Hypertoni är ett mycket vanligt tillstånd och utgör en stark oberoende riskfaktor för stroke, hjärtsvikt, hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom och kardiovaskulär död [1, 2]. Sekundär hypertoni bedöms ligga bakom 10–15 procent av all hypertoni och kan misstänkas när blodtrycket är mycket högt vid debut, när personen är ung eller när målblodtryck inte uppnås trots tre eller fler läkemedel [3]. Vi vill med följande två fall­beskrivningar, vilka diagnostiserats under en tioårs­period, uppmärksamma läsarna på att reninom (reninproducerande tumör) är en sällsynt orsak till sekundär hypertoni som ofta är associerad med hypokalemi. Det finns drygt 100 kända/beskrivna fall i världslitteraturen [4], men trots att det är ett sällsynt tillstånd är det viktigt att känna till det, då det är helt botbart om behandlande läkare är medveten om dia­gnosen och genomför en adekvat utredning där mätning av aldosteron/reninkvot ingår i primär utredning, se Faktaruta 1.

Fallbeskrivning 1

En 25-årig kvinna remitterades till medicinmottagningen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset på grund av förhöjt blodtryck. Hon var gravid i vecka 7 och hade tidigare genomgått två planerade aborter, men frånsett detta noterades inga tidigare sjukhus­besök. Hon var född i Kurdistan och kom till Sverige vid 8 års ålder, hade ingen hereditet för hjärt–kärlsjukdom eller njursjukdom och var tidigare rökare. Patienten beskrev att hon hade ett stressigt arbete i ett gatukök. När hon på grund av förhöjt blodtryck remitterades till medicinmottagningen vid Sahlgrenska universitets­sjukhuset var hon gravid för tredje gången; nu i graviditetsvecka 7. Hon mådde subjektivt bra utan huvud­värk, flush, ögonsymtom eller palpitationer. Hjärtat­ auskul­terades utan anmärkning med frekvens 70 slag/min. Blodtrycket var 156/110 mm Hg efter 5 min vila. Inga blåsljud över njurartärer noterades. EKG visade sinusrytm utan abnormitet. Laboratoriemässigt noterades hypokalemi (3,0 mmol/l), normala tyreoideavärden och normalt kreatinin. Antihypertensiv behandling med kalciumantagonist (isradipin) påbörjades. Patienten hade redan vid det första besöket på medicin­kliniken bestämt sig för en planerad abort, vilken utfördes i vecka 10. Vid den utvidgade provtagningen framkom abnormt höga reninvärden (846 mIE/l; referensvärde 2,8–40 mIE/l) och aldosteronvärden (2 370 pmol/l, referensvärde <655 pmol/l) i blod. Ultraljudsundersökning av hjärtat (UKG) visade inga tecken på aortakoarktation utan endast bild som vid väns­terkammarhypertrofi. Renal angiografi kunde inte visa tecken på njurartärstenos. Uppföljande MR av njurar avslöjade en tumör vid vänster njures nedre pol (6 × 6 × 5 cm) (Figur 1). Några månader senare, under hösten 2010, genomfördes nefrektomi av vänster njure. Detta resulterade i normotension utan antihypertensiv medicinering (110/70 mm Hg). Patientens hypokalemi och de förhöjda renin- och aldosteron­värdena i blod normaliserades [5].

Fallbeskrivning 2

En 22-årig icke-rökande frisk kvinna insjuknade i mars 2018 med plötslig intervallsmärta i buken samt kräkningar och diarré. Hon sökte hjälp ett dygn senare på Sahlgrenska universitetssjukhusets akutmottagning. Hennes blodtryck var då 145/76 mm Hg och P-kalium var lågt (3,0 mmol/l). Efter observation mådde hon bättre, och hon gick hem utan specifik behandling eller uppföljning. Ett och ett halvt år senare remitterades hon akut till Sahlgrenska universitetssjukhuset på grund av högt blodtryck. Vid ankomsten beskrev hon återkommande huvudvärk sedan 2–3 månader tillbaka. Blodtrycket var 214/127 mm Hg och P-kalium var lågt (2,6 mmol/l). Hon skrevs ut med amlodipin 10 mg dagligen. Vid återbesök 10 dagar senare var blodtrycket 185/125 mm Hg. Anlända blodprov visade att P-renin var mycket högt, 357 mIE/l (2,8–40 mIE/l), liksom P-aldosteron som var 1 380 pmol/l (<655 pmol/l). Hon fick påbörja behandling med losartan 50 mg dagligen. Två dagar senare hade blodtrycket sjunkit till 149/84 mm Hg. En vecka senare halverades dosen av amlodipin till 5 mg dagligen på grund av besvärande bensvullnad, och dosen av losartan dubblades till 100 mg dagligen. Trots det kvarstod hypokalemin, och tablett kaliumklorid 750 mg dagligen adderades. Därefter visade blodprov på normalt P-kalium, och under pågående covidpandemi uppmätte patienten vid mätningar hemma med överarmsmanschett blodtrycksvärden kring 130/80 mm Hg. Njurdoppler under januari 2020 visade inga tecken på njurartärstenos. Vid UKG i mars 2020 fann man en lätt dilaterad väns­terkammare med normal väggtjocklek och ejektionsfraktion 55–65 procent.

Man såg inga indirekta tecken på aortakoarktation. MR njurar och urinvägar utförd i juni 2020 visade en relativt välavgränsad, rund förändring 2 x 2 x 2 cm belägen helt centralt och endofytiskt i mellersta delen av vänster njure (Figur 2). Inga tecken på stenosering av njurartärer noterades. Vid njurvenskateterisering i september 2020 var P-renin 594 mIE/l i blodprov från vänster njures huvudven och 165 mIE/l i blodprov från höger njures huvudven (kvot 3,6). Blodprov från övriga lokaler (kranial gren av väns­ter njures huvudven, vena cava inferior och perifer ven) visade P-­reninvärden på 156–164 mIE/l. Patienten opererades oktober 2020 med robotassisterad njursparande resektion av tumören i vänster njure. Pre-/peroperativt sattes amlodipin, losartan och kaliumklorid ut. Patologisk-anatomisk diagnos bekräftade ett benignt reninom. Analys av homogeniserad tumörvävnad visade på en omätbar hög koncentration av aktivt renin på >25 500 mIE/l. Vi har även isolerat och expanderat tumörvävnaden och mätt reninproduktionen kontinuerligt under 2 veckors odlingsperiod. Den aktiva reninutsöndringen i cellodlingsmediet mättes med kemiluminescens-immunanalys och var hög under hela primärkulturen (6 000–21 000) mIE/l.

Vid läkarbesök ett drygt halvår efter operationen var blodtrycket 129/75 mm Hg. Blodprov var normala med P-kalium 3,6 mmol/l, P-kreatinin 67 mikromol/l, P-renin 25 mIE/l och P-aldosteron 460 pmol/l. Vid läkarbesök ett drygt år efter operationen var blodtrycket 131/74 mm Hg. P-kalium var lågt (3,3 mmol/l) men P-renin var normalt (17 mIE/l). Patienten hade ätit rikligt med lakrits drygt två veckor dessförinnan i samband med Halloween, då hon trodde att det numera inte var någon fara med det. Lakritskonsumtion kan leda till blodtrycksstegring, se Faktaruta 1. Vid avslutande läkarbesök drygt ett och ett halvt år efter operationen var blodtrycket 115/77 mm Hg. Blodprov var normala med P-kalium 3,7 mmol/l och P-kreatinin 72 mikromol/l.

Diskussion

Renin kan produceras av en tumör av renalt eller extrarenalt ursprung, benign eller malign [6, 7]. Reninom är oftast en benign tumör i den juxtaglomerulära apparaten (JGA) som producerar höga nivåer av renin, vilket i sin tur ger höga nivåer av angiotensin II och aldosteron. Angiotensin II stimulerar vasokonstriktion, och hyperaldosteronism är associerad med högt blodtryck, hypokalemi och metabol alkalos. Reninom är en sällsynt orsak till svår hypertoni men ­diagnostiseras  ofta i ung ålder [4, 8]. I en litteratur­­­studie på 89 fall av reninom var medelåldern 27 år vid diagnos; 61 var kvinnor och 28 män. I de 58 fal­len med kända kaliumnivåer hade 81 procent hypokalemi när hypertonin upptäcktes [9]. Behandling med RAAS-­blockad (renin–angiotensin–aldosteronsystemet) kan normalisera blodtrycket och hypokalemin. Det finns fallrapporter [9-11] om kvinnor med välkontrollerad hypertoni på RAAS-blockad som inför/vid graviditet slutat med RAAS-blockad och då utvecklat blodtrycksstegring och hypokalemi, där man vid utredning konstaterat reninom som bakomliggande orsak.

Eftersom rapporteringen om reninom mestadels består av enstaka fallrapporter är det svårt att dra några säkra slutsatser angående olika diagnostiska metoders sensitivitet och specificitet. I en litteraturstudie gjordes DT och MR i 10 fall. Vid DT såg man endast i 6 av dessa fall en tumörsu­spekt njurförändring och i 2 fall, en njurförändring som bedömdes som njurcysta. Vid MR påvisades en tumörsuspekt njurförändring i samtliga fall med en medianstorlek på 17,5 mm (12). I våra 2 fall gjordes MR utan föregående DT. Vid njurvenskateterisering är reninomets placering och venösa dränering avgörande för lateraliseringskvoten. Särskilt vid perifer lokalisation kan tumören på grund av kapselvener/venanomalier dräneras via en extrarenal ven som tömmer sig direkt i vena cava inferior och därmed »förbipassera« njurvenen [13]. Vid en analys av 50 fallrapporter avseende reninom där man utfört njurvenskateterisering, medförde en lateraliseringskvot på minst 1,5 att rätt sidolokalisation av reninomet kunde fastslås med 94 procents specificitet, men bara 56 procents sensitivitet [9]. En radiologiskt tumörsuspekt förändring i en njure kan alltså bekräftas som ett reninom, men inte uteslutas, vid en njurvenskateterisering.

Reninom som är ytligt belägna i njuren kan avlägsnas genom nefronsparande partiell nefrektomi. Vid centralt belägna reninom kan radikal nefrektomi behövas. Vid en granskning av 89 kända fall genomgick 45 procent en radikal nefrektomi och 36 patienter blev föremål för en partiell nefrektomi. I de fall där post­operativt blodtryck rapporterades (n = 83) hade 11 procent kvarstående hypertoni 5–18 månader efter operationen [9]. I en senare rapport gällande 9 fall med reninom hade samtliga opererats framgångsrikt med retroperitoneal laparoskopisk partiell nefrektomi. Efter 5 års uppföljning sågs inga tecken på tumörrecidiv, och ingen hade hypertoni [14]. Det finns även enstaka fallrapporter där man på grund av lokalisationen av reninomet valt att behandla det med ultraljudsledd radiofrekvensablation med till synes gott resultat [15].

När bör man misstänka reninom?

Vid hypertoni och samtidig hypokalemi av oklar orsak bör man starkt misstänka sekundär hypertoni (Fakta 1). Vid Cushings syndrom, Liddles syndrom eller förtäring av mycket lakrits ses låga aldosteron- och reninvärden. Vid primär hyperaldosteronism är P-aldo­steron högt och P-renin normalt eller ofta lågt, vilket ger en hög kvot som är relativt oberoende av läkemedelsbehandling frånsett behandling med aldosteronblockad, se översikt i Läkartidningen från 2015 [16]. Vid renindriven sekundär hyperaldosteronism blir både aldosteron och renin förhöjda, men inte kvoten. Efter­som reninnivån kan påverkas av flera blodtryckssänkande mediciner är det en fördel om P-renin kontrolleras innan behandling sätts in. Om P-renin obehandlat är högt och njurdoppler inte visar tecken på njurartärstenos bör man utreda för reninom. Vi rekommenderar att man inleder med MR, då det med ledning av fallrapporter förefaller ha en högre sensitivitet och specificitet än DT. Därefter kan en njurvenskateterisering bekräfta, men inte utesluta, att en njurtumör överproducerar renin.

Slutsats

Generellt är det viktigt att tidigt i utredningen av sekundär hypertoni, mäta både P-renin och P-aldosteron. Reninom är en sällsynt orsak till sekundär hypertoni, men botbar med operation. Behandling med RAAS-blockad kan normalisera blodtrycket, men särskilt hos unga kvinnor är det viktigt att tidigt upptäcka ett reninom eftersom det är olämpligt med RAAS-blockad under graviditet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.