Patienter med nedsatt njurfunktion och misstänkt eller säkerställd hjärtinfarkt utgör en utmaning under hela sjukdomsförloppet. Betydelsen av att hitta patienter med nedsatt njurfunktion och samtidig hjärtinfarkt är stor (Figur 1). Nedsatt njurfunktion är en oberoende riskfaktor för utveckling av hjärt–kärlsjukdom, och misstanken om hjärtinfarkt bör vara högre hos patienter med nedsatt njurfunktion. Symtombilden vid hjärtinfarkt hos dessa patienter skiljer sig från symtombilden hos patienter med normal njurfunktion. Patienter med nedsatt njurfunktion har oftare atypiska symtom, och troponinnivån kan vara kroniskt förhöjd. 

Oavsett given behandling har dessa patienter förhöjd risk för såväl ischemiska komplikationer som blödningskomplikationer. Om man känner till patientens njurfunktion, kan läkemedelsdosen anpassas för att förhindra onödiga biverkningar på grund av ackumulering av läkemedel med renal elimination. 

Vår kännedom om vad som är optimal behandling för dessa patienter är begränsad, eftersom många randomiserade studier haft förhöjt kreatininvärde som exklusionskriterium. Evidensen kommer i huvudsak från post hoc-analyser, substudier och observationsstudier. Ovissheten om vilket behandlingssätt som är bäst leder därför ofta till underbehandling. 

I den här artikeln presenteras hur patienter med nedsatt njurfunktion som får en hjärtinfarkt skiljer sig från övriga patienter med hjärtinfarkt och vilka risker som finns under sjukdomsförloppet. 

Njurfunktionsbestämning hos hjärtinfarktpatienter

Nedsatt njurfunktion är mycket vanlig bland hjärtinfarktpatienter (Tabell I). Njursvikt utgör en riskfaktor för att utveckla kardiovaskulär sjukdom, och den risken är lika hög som vid diabetes [1]. Nedsatt njurfunktion förekommer hos ungefär 10 procent av befolkningen [2] jämfört med 30–40 procent hos patienter med hjärtinfarkt [3]. Patienter med nedsatt njurfunktion känner ofta inte själva till att de har nedsatt njurfunktion förrän de har avancerad njursvikt. Av denna anledning bör njurfunktionen beräknas hos varje hjärtinfarktpatient (se artikeln av Anders Grubb och Anders Christensson i detta tema). Nedsatt njurfunktion är vanligare i vissa grupper, och man bör särskilt misstänka det hos äldre, kvinnor och patienter med diabetes.

Att ställa diagnosen hjärtinfarkt vid nedsatt njurfunktion

Troponiner vid nedsatt njurfunktion. Hjärtinfarktdiagnosen baseras på troponinstegring. Många patienter med nedsatt njurfunktion har ett kroniskt stabilt förhöjt troponinvärde, vilket leder till tolkningssvårigheter vid akuta situationer. 

Redan vid måttligt nedsatt njurfunktion kan man detektera troponin, särskilt hos diabetespatienter [4]. Bland dialyspatienter hade 53 procent förhöjt troponinvärde utan samtidiga kardiella symtom, vilket var förenat med två gånger högre dödlighet [5]. Hos dessa patienter med njursvikt utan pågående akut koronart syndrom är troponinnivån kroniskt förhöjd och stigande-/sjunkandemönster saknas. Omvänt hade 59 procent av patienter med måttlig eller mer avancerad njursvikt som fått hjärtinfarktdiagnos förhöjt första troponinvärde, vilket också var relaterat till sämre prognos än hos patienter utan denna förhöjning [6, 7]. 

Med de nya känsligare mätmetoderna för troponin har ännu fler patienter med nedsatt njurfunktion förhöjt värde. Troponin T är oftare förhöjt än troponin I och har större prognostisk betydelse än troponin I vid nedsatt njurfunktion [5]. 

Förhöjt troponinvärde är således alltid förenat med sämre prognos oavsett om patienten har akut hjärtinfarkt eller inte [5-7].

Eftersom det är välkänt att patienter med nedsatt njurfunktion kan ha förhöjd troponinnivå, finns det risk för att ett avvikande värde felaktigt bortförklaras som ett kroniskt förhöjt värde. En troponinförhöjning innebär dessutom att man behöver en serie prov för att kunna avgöra dynamiken i värdena, och att diagnosen fördröjs vid hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI; non ST elevation myocardial infarction) utan nytillkomna EKG-förändringar. 

En annan risk är att patienter som inte har hjärtinfarkt får onödig behandling på grund av misstanke om akut koronart syndrom när ett initialt förhöjt troponinvärde detekteras. Förhöjd troponinnivå leder till ett diagnostiskt dilemma, som ställer stora krav på behandlande läkare att tolka den kliniska bilden. 

Orsaken till förhöjd troponinnivå vid nedsatt njurfunktion är inte klarlagd. Den förhöjda nivån förklaras inte av njurfunktionsnedsättningen i sig. Både troponin T (37 kDa) och troponin I (23 kDa), som i sin tur bildar ett komplex med troponin C (18 kDa), utsöndras på grund av sin storlek i mycket begränsad omfattning genom njurens glomeruli. Eliminationen sker således via andra mekanismer [8]. Troponinförhöjning vid njursvikt bör således tolkas som tecken på persisterande och pågående myokardnekros. Myokardnekrosen behöver dock inte alltid vara orsakad av plackruptur, utan kan bero på t ex vänsterkammarhypertrofi med minskad kapillärtäthet, en kombination av existerande ateroskleros i kranskärlen, försämrad mikrocirkulation och förhöjd sympatisk tonus med ökad kardiell belastning. 

Hjärtinfarkt och nedsatt njurfunktion: EKG och symtom. EKG är av stor diagnostisk hjälp vid ST-höjningsinfarkter (STEMI; ST elevation myocardial infarction) även hos patienter med nedsatt njurfunktion. Bland patienter med ST-höjningsinfarkt har ca 30 procent och bland dem med infarkt utan ST-höjning ca 40 procent en minst måttligt nedsatt njurfunktion. Andelen EKG med ospecifika förändringar eller tecken på vänsterkammarhypertrofi är större bland patienter med nedsatt njurfunktion, vilket försvårar diagnostiken.

Symtom vid hjärtinfarkt skiljer sig hos patienter med nedsatt njurfunktion. Även om bröstsmärta förekommer hos majoriteten av patienter med hjärtinfarkt, har färre patienter med nedsatt njurfunktion bröstsmärta [9]. Det är minst tre gånger vanligare att inte ha bröstsmärta bland hjärtinfarktpatienter med måttligt nedsatt njurfunktion än bland övriga patienter [10]. I stället för bröstsmärta har patienterna oftare andnöd eller arytmi vid diagnostillfället. 

Behandling vid hjärtinfarkt

ST-höjningsinfarkt och nedsatt njurfunktion. De senaste riktlinjerna från den europeiska kardiologföreningen (ESC; European Society of Cardiology) 2012 [11] rekommenderar tidig reperfusion (antingen trombolys eller invasiv revaskularisering) till alla patienter oavsett njurfunktion. Vid invasiv behandling med perkutan koronarintervention (PCI) kan det bli aktuellt med ytterligare antikoagulantiabehandling eller trombocythämning, vilket ofta kräver dosjustering beroende på njurfunktion. 

I ESC:s riktlinjer [11] rekommenderas tillägg med direkt trombinhämmande medel (bivalirudin) vid PCI, medan glykoprotein IIb/IIIa-hämmare är ett alternativ vid massiv trombos eller långsamt flöde i kranskärlet. Blödningsrisken vid användning av bivalirudin vid måttligt nedsatt njurfunktion har varierat i olika studier. Vid korttidsuppföljning av patienter med hjärtinfarkt utan ST-höjning [12] var blödningsrisken lägre med bivalirudin än med glykoprotein IIb/IIIa-hämmare. En annan substudie av patienter med ST-höjningsinfarkt kunde dock  inte visa någon skillnad mellan behandlingarna [13]. 

Oavsett given behandling har patienter med måttligt nedsatt njurfunktion cirka tre gånger högre risk för blödning än patienter med normal njurfunktion.

Icke-ST-höjningsinfarkt och nedsatt njurfunktion. Vid hjärtinfarkt utan ST-höjning påbörjas behandling med antikoagulantia vid objektiva tecken på myokardischemi (nytillkomna ischemiförändringar på EKG eller troponinstegring). Subkutana injektioner med faktor Xa-hämmaren fondaparinux ger mindre blödningsrisk än lågmolekylärt heparin (t ex enoxaparin), särskilt hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion [14]. Däremot är fondaparinux kontraindicerat vid estimerad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) mindre än 20 ml/min/1,73 m2 kroppsyta, och i OASIS 5-studien blev patienter med kreatininvärde >265 µmol/l exkluderade. När enoxaparin används rekommenderas förlängt dosintervall (dosering en gång per dygn) vid eGFR mindre än 30 ml/min/1,73 m2. När varken fondaparinux eller lågmolekylärt heparin kan användas rekommenderas ofraktionerat heparin [15]. 

Koronarangiografi och kontrastnefropati. Tidig revaskularisering rekommenderas vid instabil angina/icke-ST-höjningsinfarkt hos patienter med hög risk. Även hos patienter med nedsatt njurfunktion minskar risken för reinfarkter och död med ca 20 procent med revaskularisering [16]. Det stora flertalet patienter med måttligt till uttalat nedsatt njurfunktion gynnas sannolikt av invasiv behandling [16]. Andelen patienter med svår/terminal njursvikt i randomiserade studier är däremot liten, varför effekten av invasiv behandling vid svår/terminal njursvikt är osäker. Endast ca 55 procent av patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (ännu färre av patienter med mer avancerad njursvikt) behandlas invasivt, vilket tyder på en viss underbehandling (Figur 2) [17].

Röntgenkontrast vid koronarangiografi medför en risk att njurfunktionen försämras, sannolikt främst på grund av en direkt toxisk effekt av kontrasten på njurens glomeruli [18]. Njurfunktionsförsämringen kan vara fördröjd, men den kommer oftast inom ett par dagar till en vecka efter exponering. Oberoende faktorer för kontrastinducerad nefropati är förutom njurfunktion även ålder, diabetes och mängden röntgenkontrast [19, 20]. Man kan utifrån patientens njurfunktion och kliniska data beräkna risken för njurförsämring och dialysbehov, där risken för dialys varierar från 0,04 procent till >12 procent [19]. 

De två enskilt viktigaste åtgärderna för att minska risken för kontrastinducerad nefropati är att förhindra dehydrering genom uppvätskning och att begränsa mängden röntgenkontrast. Olika studier undersöker om uppvätskning med natriumbikarbonat är bättre än med natriumklorid, men konklusiva data saknas. Högdos acetylcystein kan möjligen minska risken något [21, 22], men även här saknas säkra data. 

Perorala trombocythämmare. Acetylsalicylsyra kan ges till alla patienter i sedvanlig dos. Ytterligare trombocythämning rekommenderas med en ADP-antagonist (antingen klopidogrel, tikagrelor eller prasugrel). Val av behandling beror på typ av hjärtinfarkt, stentinläggning, övriga läkemedel och kontraindikationer. I ESC:s riktlinjer för ST-höjningsinfarkt [11] rekommenderas i första hand tikagrelor eller prasugrel i stället för klopidogrel vid invasiv behandling. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer [23] har samtliga tre läkemedel samma prioritet vid ST-höjningsinfarkt. 

De nationella riktlinjerna skiljer sig från ESC:s också vid hjärtinfarkt utan ST-höjning. Vid invasiv behandling har tikagrelor samma prioritet som klopidogrel, eftersom det sågs en mortalitetsminskning med tikagrelor i PLATO-studien [24]. Prasugrel har däremot prioriterats lägre, eftersom det är ett relativt nytt läkemedel och eftersom det inte sågs någon mortalitetsminskning i TRITON-studien [23]. Vid icke-invasiv behandling av hjärtinfarkt utan ST-höjning har tikagrelor och klopidogrel samma prioritet, medan prasugrel inte ska användas, eftersom det inte visat sig effektivare än klopidogrel. 

Klopidogrel har i subanalyser av patienter med akut koronart syndrom med lindrigt till måttligt nedsatt njurfunktion haft bibehållen gynnsam effekt på ischemiska händelser, men en något ökad blödningsrisk [17, 25]. Ett alternativ till klopidogrel är tikagrelor, som är en reversibel ADP-antagonist. I en substudie av PLATO-studien [26] var effekten av tikagrelor imponerande, särskilt hos gruppen med måttligt sänkt njurfunktion, med en relativ minskning på 19,7 procent i primärt effektmått och 12,1 procent i död. Detta kan jämföras med 8,4 procents respektive 3,3 procents minskning hos patienter med normal till lätt sänkt njurfunktion. 

Minskningen av effektmått var framför allt relaterad till minskad död hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion, medan blödningsfrekvensen inte var ökad. Varför just patienter med nedsatt njurfunktion skulle ha fördel av tikagrelor är inte klarlagt, särskilt som man inte såg någon liknande gynnsam effekt med de andra ADP-antagonisterna. 

Statinbehandling. Statinbehandling rekommenderas till patienter med nedsatt njurfunktion efter hjärtinfarkt [15]. För gruppen med måttligt sänkt njurfunktion finns post hoc-analyser av randomiserade studier som visar att behandlingen minskar reinfarkt, stroke, revaskularisering och död [27, 28]. Trots att dessa analyser visar på bibehållna resultat i gruppen med måttligt nedsatt njurfunktion, var det bara 49 procent som fick statin efter en hjärtinfarkt i Sverige [29]. För patienter med svår njursvikt/dialys finns inga sekundärpreventiva studier eller post hoc-analyser. 

Den primärpreventiva studien SHARP [30] har visat gynnsam effekt med minskat behov av revaskularisering av kranskärlen och färre strokefall vid behandling med kombinationen simvastatin och kolosterolupptagshämmaren ezetimib hos patienter med svår/terminal njursvikt och dialyspatienter. Vid primärprevention hos patienter som redan får hemodialys kan statinbehandling ha mindre effekt [31, 32]. Patienter med och utan hjärtinfarkt skiljer sig betydligt. I nuläget rekommenderas därför hjärtinfarktpatienter statinbehandling oavsett grad av njurfunktionsnedsättning. 

ACE-hämmare. Vid nedsatt njurfunktion rekommenderas att behandling med ACE-hämmare påbörjas efter hjärtinfarkt [15]. ACE-hämmare leder till färre reinfarkter, minskad hjärtsvikt och lägre dödlighet. Vid substudieanalys av kliniska läkemedelsstudier och även i Swedeheart-registret är effekten minst lika bra vid nedsatt njurfunktion som vid normal njurfunktion [33, 34]. Behandling med ACE-hämmare kan inledas vid måttlig njursvikt, men kräver noggranna och regelbundna kontroller. Insättning av ACE-hämmare leder ofta till kreatininstegring, men en viss ökning kan tillåtas. 

Ett alternativ till ACE-hämmare är angiotensin II-receptorblockad, som dock påverkar njurfunktionen på liknande sätt. Däremot är kombination ACE- eller angiotensinreceptorblockerare och aldosteronblockerare inte att rekommendera vid nedsatt njurfunktion.

Prognos efter hjärtinfarkt

Varje grad av njurfunktionsnedsättning leder till sämre prognos och fler sjukhuskomplikationer vid hjärtinfarkt. Sjukhuskomplikationerna innefattar fler fall av blödning, ischemisk komplikation, arytmier och hjärtsvikt. Både under sjukhustiden och vid långtidsuppföljning är dödligheten påtagligt förhöjd. Vid flera behandlingar är biverkningsfrekvensen högre än hos patienter utan nedsatt njurfunktion. 

Det är sannolikt att prognosen för dessa patienter skulle kunna förbättras om diagnosen hjärtinfarkt säkerställs på tidigt stadium, den nedsatta njurfunktionen identifieras och rätt läkemedelsdos ges. Fortsatta studier som inkluderar denna patientgrupp kommer att hjälpa oss att förstå mekanismerna bakom den sämre prognosen och hur våra behandlingar kan anpassas.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.