Den senaste tidens framsteg inom strokesjukvården ställer höga krav på snabb och säker diagnostik och monitorering av patienter som drabbats av stroke. Patienter med symtomgivande karotisstenos ska opereras kort tid efter att symtomen debuterat, och där kan ultraljudsteknik vara till hjälp i diagnostiken. Huruvida personer med asymtomatisk karotisstenos ska opereras är ett debatterat ämne, men ultraljudsteknik kan vara en framkomlig väg för att selektera vilka personer med asymtomatisk karotisstenos som ska opereras. 

Denna artikel är en översikt över vad vi i dag känner till om ultraljudets användbarhet och begränsning inom strokesjukvården, med fokus på patienter med karotisstenos.

Ultraljudsmetoder i strokesjukvården

Med ultraljud kan halskärlen visualiseras, och med olika dopplerfunktioner kan man mäta de blodflödeshastigheter som används för att gradera stenos. Fokus ligger på karotiskärlen, men även stenoser och förträngningar i arteria vertebralis kan visualiseras. Det råder ingen internationell konsensus om exakt vilka kriterier som ska användas för ultraljudsledd stenosbestämning. Det beror dels på att stenosgraden kan bedömas med olika system (Figur 1) [1], dels på att de studier som utvärderat kriterierna för översättning av flödeshastigheter till stenosgrad genom att jämföra ultraljud med intraarteriell angiografi kommit fram till liknande, men olika, gränsvärden och använder sig av olika parametrar i bedömningen av stenosgrad. 

En enkätundersökning ger vid handen att tre olika system dominerar i Sverige: Norrlands universitetssjukhus utvärderar för närvarande en italiensk studies kriterier baserade på NASCET:s stenosgrader [2], Skånes universitetssjukhus i Malmö använder ett lokalt framtaget material baserat på CCA-metoden [3] medan huvuddelen av övriga laboratorier använder det material som framtagits av Jogestrand, baserat på ECST [4], vilket också har rekommenderats av Equalis expertgrupp för fysiologisk kärldiagnostik [1].

Transkraniell doppler (TCD) är ultraljudsundersökning av hjärnans blodkärl. Eftersom ultraljud i stor utsträckning absorberas i benvävnad utförs undersökningen med låg ultraljudsfrekvens (1–2 MHz) där kraniet är tillräckligt tunt (över tinningen) eller har öppningar (foramen magnum och orbitans bakre vägg). Genom tinningen ses de stora kärlen i circulus Willisii. Eftersom tinningbenets tjocklek varierar kan inte alla, men upp till 80–90 procent av patienterna, undersökas via tinningbenet. Något fler kan undersökas med tillförsel av kontrastmedel [5-7]. Undersökningen kan utföras med vanligt tvådimensionellt ultraljud eller med särskilt utformad TCD-apparatur med dopplerteknik. Fördelarna med TCD jämfört med angiografiska modaliteter är att TCD kan utföras bedside (inte sällan på intuberad patient), inte kräver kontrastinjektion och inte använder joniserande strålning.

Ultraljud tidigt i utredningen

Cirka 10–15 procent av alla strokeinsjuknanden orsakas av karotisstenos [9]. Patienter med karotisstenos som nyligen också insjuknat i amaurosis fugax, TIA eller stroke har hög risk att återinsjukna i stroke på både kort och lång sikt [10]. Denna ökade risk kan till stora delar reduceras med karotiskirurgi [10]. Riskreduktionens storlek är avhängig av stenosgrad, kön, ålder och tid mellan senaste relevanta insjuknande och operation [11]. Bland dessa är tiden den viktigaste faktorn; om kirurgi utförs inom två veckor från senaste symtom är den absoluta riskreduktionen för strokeinsjuknande >10 procent oavsett om stenosgraden är hög (70–99 procent NASCET, 80–99 procent ECST) eller måttlig (50–69 procent NASCET, 70–79 procent ECST) [11]. 

En färsk svensk studie visade att av dem som söker vård för stroke eller TIA orsakad av en 50–99-procentig NASCET-karotisstenos återinsjuknar ca 5 procent i stroke inom 2 dagar, ca 10 procent inom 7 dagar och närmare 15 procent inom 14 dagar [12]. Operation så tidigt som 3–5 dagar efter en stroke har därför föreslagits [13]. Socialstyrelsens rekommendation från 2009 är att operation utförs inom intervallet 2–14 dagar [14]. För hitta en symtomgivande karotisstenos och för att tidig operation ska vara möjlig för patienter som nyligen drabbats av stroke eller TIA måste alltså första linjens undersökning ske mycket tidigt. 

Val av metod

En karotisstenos kan värderas med en rad metoder som alla har fördelar och nackdelar. Referensmetoden för att bestämma graden av karotisstenos är intraarteriell angiografi [2-4, 10], som dock används sällan numera på grund av invasiviteten och den därmed följande komplikationsrisken [15]. Metoden har i stället ersatts av tre andra med olika precision, kostnad och patientrisk: MR-undersökning med eller utan kontrastförstärkt angiografi, DT med kontrastförstärkt angiografi och ultraljudsledd stenosbedömning (Tabell I) [15-16]. De olika metodernas sensitivitet och specificitet diskuteras mer utförligt i Socialstyrelsens riktlinjer [14].

Tiden till diagnostik är den viktigaste faktorn i valet av undersökningsmetod, men individuell hänsyn bör även tas till eventuella kontraindikationer för kontrast, såsom allergier och nedsatt njurfunktion. Om ultraljudsledd diagnostik är snabbt tillgänglig tycker vi att denna metod är att föredra eftersom den inte medför strålning eller kontrastbelastning. Om ultraljudsledd diagnostik inte kan organiseras på detta sätt är kontrastförstärkt DT-angiografi, trots nackdelar med strålning och kontrastbelastning, att föredra jämfört med ett senare ultraljud. Om MR-angiografi finns tillgänglig utan tidsfördröjning är det givetvis ett fullgott alternativ. Valet av metod måste alltså styras av metodernas tillgänglighet på det aktuella sjukhuset.

För patienterna med hög risk för snart återinsjuknande i
stroke (<2 veckor sedan senaste relevanta insjuknande) kan man med fördel utföra endast ultraljud som diagnostisk modalitet för att säkerställa halskärlsstenos. För patienterna med lägre risk för snart återinsjuknande i en ny stroke (>2 veckor efter symtom) kan undersökning väljas för att nå så hög precision i stenosbestämningen som möjligt. I dessa fall är risken för återinsjuknande mer likvärdig med nyttan av att bättre säkerställa stenosgraden för att undvika onödig kirurgi. I valet av ytterligare modalitet anser vi att kontrastförstärkt MR-angiografi är att föredra då den har diagnostiskt högst säkerhet [16]. Om diagnostiska svårigheter föreligger med ultraljud måste man givetvis direkt gå vidare med andra linjens diagnostik, vilket dock är relativt sällsynt i händerna på vana användare. 

Ultraljud i den vidare utredningen

Utöver stenosgradering kan bedömning av plackmorfologi, mikroembolier, kärlreaktivitet och kollateraler göras med ultraljudsteknik. Stenosgrad tillsammans med övriga kliniska variabler är i regel tillräckligt för att kunna fatta beslut om kirurgi hos patienter med symtomatisk karotisstenos [11]. Närvaro av mikroemboliska signaler antyder högre risk för återinsjuknande och kan användas för prioritering. Enbart i osäkra fall och för prioritering kan plackmorfologi och kärlreaktivitet vägas in eftersom evidensgraden för dessa metoder är jämförelsevis låg. Vid asymtomatisk karotisstenos är det möjligt att plackmorfologi, mikroembolier och kärlreaktivitet kan bli viktiga pusselbitar i beslutet om huruvida karotiskirurgi är indicerad, då kunskapen om dessa metoder utvecklats mycket senaste åren. 

Mikroemboliska signaler kan detekteras vid undersökning med TCD och orsakas av små asymtomatiska embolier av gas eller fast material. I samband med symtomatisk stenos signalerar närvaro av mikroembolier extra hög risk för återinsjuknande, vilket kan användas vid behov av prioritering till kirurgi [17]. Vid asymtomatisk karotisstenos är risken för insjuknande i stroke högre om mikroembolier föreligger än om de inte gör det [18]. Även här saknas en standard avseende t ex hur länge det är lämpligt att registrera och om registreringen måste upprepas med jämna intervall, t ex årligen [19].

Det har visats i flera studier att vissa stenosmorfologiska fynd innebär större risk för framtida insjuknande i stroke. Plack som ter sig svarta med ultraljud (lågekogena) har i flera observationsstudier förknippats med högre risk [20, 21]. Förekomst av en oregelbunden plackyta kan tyda på ulcerationer, vilket också är förknippat med högre risk [22]. Morfologisk diagnostik är dock svår, och det saknas en gemensam standard för bedömning av plackmorfologi. Kombinationen av specifika stenosmorfologiska fynd och mikroemboliska signaler vid asymtomatisk stenos har visats identifiera en grupp med hög risk för återinsjuknande [23]. Kanske är denna kombination en framtida möjlighet för riskstratifiering.

Om en karotisstenos medför att för lite blod passerar förbi stenosen aktiveras kollateraler i circulus Willisii. Det perifera blodflödet upprätthålls med hjälp av cerebral autoregulation genom att cerebrala arterioler dilateras. Förmågan till cerebral autoregulation kan hämmas, vilket kan utvärderas med bl a TCD. Avsaknad av förändringar i blodflödeshastighet vid andhållning och/eller hyperventilation (kärlreaktivitet) pekar på en fullt utnyttjad autoregulation. Personer med asymtomatisk karotisstenos löper större risk för stroke om kärlreaktiviteten är nedsatt än om den är bevarad. Det vetenskapliga underlaget är dock sämre än för plackmorfologi och mikroembolier [24]. 

Med TCD kan man utvärdera om kollateraler i circulus Willisii och oftalmikaartären är aktiverade eftersom flödesriktningen i dessa kärl kan bedömas. Potentiellt användbara kollateraler kan också utvärderas genom att man kompletterar undersökningen med kompression av den gemensamma karotisartären. Vid komplett karotisocklusion har det visats att patienter med många aktiverade kollateraler har lägre risk för återinsjuknande i stroke än patienter med få eller inga kollateraler [25]. Behovet av shunt under karotiskirurgi kan i viss utsträckning förutspås genom bedömning av kollateraler, men detta kräver att undersökningen kompletteras med karotiskompression [26]. Kollateraler kan även visualiseras med DT- eller MR-angiografi.

Transkraniellt ultraljud inom annan strokevård

Upp till 50 procent av alla strokepatienter med uttalade symtom har akut uppkomna tromboemboliska förträngningar i intracerebrala artärer [27]. Vid intravenös trombolys kan TCD användas för både prognos och övervakning. Akuta förträngningar graderas standardardiserat med de s k TIBI-graderna (thrombolysis in brain ischemia) [28]. Möjligheten att kunna följa eventuell rekanalisering medför att man bättre kan identifiera vilka patienter som inte har någon effekt av trombolysen och därmed kanske bör remitteras till mekanisk trombektomi [29]. I Malmö och Trelleborg används ett s k fast track-protokoll för att snabbt undersöka hjärnans kärl vid akut strokeinsjuknande för att förbättra underlaget till beslutet att gå över till mekanisk trombektomi. 

Ultraljud förstärker dessutom trombolysens effekt, s k sonotrombolys. Sonotrombolys har studerats i två medelstora randomiserade studier. Dessa har påvisat att blodkärlen öppnas oftare, att fler uppnår mycket god neurologisk funktionsnivå och att blödningsrisken inte är ökad jämfört med enbart intravenös trombolys [30]. Sonotrombolys är dock relativt svår att genomföra av praktiska skäl då särskild apparat och välutbildad personal med kort varsel måste kunna gå ifrån övrig verksamhet i ca 2,5 timme. Sedan metoden introducerades i maj 2011 har ett tiotal sonotrombolyser hittills utförts i Umeå. Användaroberoende sonotrombolysapparatur är under tidig vetenskaplig prövning [31]. 

Intrakraniella aterosklerotiska stenoser kan ge upphov till cerebrovaskulärt insjuknande [32]. Graden av stenos bestäms genom analys av maximal systolisk flödeshastighet. Sensitiviteten och specificiteten för denna metod är mycket god [33].

Som alternativ till transesofageal ultraljudsundersökning av hjärtat (TEE) kan TCD användas för att påvisa höger–vänster-shuntning av blod i lilla kretsloppet (oftast öppetstående foramen ovale) genom att påvisa tidig mikroembolisering efter intravenös injektion av ultraljudskontrast [34]. En fördel med TCD i detta sammanhang är den relativa enkelheten eftersom en transesofageal prob inte behövs, medan en nackdel är att shuntens exakta lokalisation inte kan avgöras. Användningen av TCD eller TEE styrs av lokala rutiner. Som övervakning av vasospasm efter subaraknoidalblödning är metoden ett viktigt komplement till radiologiska undersökningar då den med fördel kan utföras vid upprepade tillfällen med små resurser nära patienten [35]. 

Hos barn med sicklecellsanemi har TCD en särställning som behandlingsstyrande metod. Blodflödeshastigheten i cerebrala kärl har vid sicklecellsanemi ett direkt prognostiskt värde för insjuknande i stroke. [36].

Summering

Ultraljud av halskärlen är en snabb och kostnadseffektiv metod för att detektera karotisstenoser. Hos patienter med nyligt insjuknande måste undersökningen ske skyndsamt då kirurgisk behandling av symtomatisk karotisstenos är effektivast kort tid efter insjuknandet. Det är troligt att undersökningar med bl a transkraniellt ultraljud kan bli en viktig del i utredning av asymtomatisk karotisstenos. I akutskedet finns även en nytta med transkraniellt ultraljud avseende både icke-invasiv övervakning och förstärkning av trombolyseffekten. 

Vi rekommenderar starkt effektiv användning av ultraljud inom strokesjukvården och uppmanar samtidigt de olika diagnostiska enheterna att möta behovet av snabb och kvalitetssäkrad diagnostik.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.