Möjligt samband mellan artros och kardiovaskulär sjukdom

Det finns stark evidens för att reumatisk sjukdom karakteriserad av kronisk inflammation, t ex reumatoid artrit, ökar risken för kardiovaskulär sjukdom. Sambandet mellan artros och kardiovaskulär sjukdom är däremot mer oklart [1]. I Sverige har var fjärde person över 45 år artros i minst en led; utöver detta finns ett mörkertal bland dem som inte söker vård. 

Det är av intresse att bättre försöka förstå eventuella samband mellan just artros och kardiovaskulär sjukdom eftersom de är två av våra vanligaste folksjukdomar. Är sambandet en effekt av gemensamma riskfaktorerna, eller av livsstilsförändringar associerade med artros, som att minskad fysisk aktivitet leder till ökad risk för övervikt/fetma? Finns det en gemensam underliggande biologisk mekanism för båda sjukdomsgrupperna eller har kardiovaskulär sjukdom en roll i utvecklingen/progressionen av artros med påverkan på t ex broskcellernas nutrition?

Gemensamma riskfaktorer

Artros och kardiovaskulär sjukdom visar liknande samband med riskfaktorerna ålder och övervikt/fetma, där förekomsten av båda sjukdomarna ökar kraftigt med stigande ålder och BMI. Övervikt/fetma är en riskfaktor för framför allt knä- och höftledsartros och möjligen också för handartros, även om sambandet är svagare. En ökning av BMI med 5 enheter innebär ca 35 procent högre risk för knäledsartros och ca 10 procent högre risk för höftledsartros [2, 3]. I en svensk studie har man rapporterat 4–7 gånger högre risk för knäartroplastik vid fetma än vid normal vikt [4]. Även metabolt syndrom och bukfetma har rapporterats vara kopplade till ökad risk för artros oberoende av BMI [5]. 

Minskad fysisk aktivitet på grund av artros ökar risken för övervikt/fetma, diabetes och kardiovaskulär sjukdom. Vuxna med artros har också visats ha högre förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer som högt blodtryck och diabetes än vuxna utan artros. Man har även spekulerat om ett omvänt samband, där kardiovaskulär sjukdom kan spela en roll i utvecklingen och/eller progressionen av artros. Tänkbara mekanismer kan vara reducerat kapillärblodflöde i subkondralt ben, som leder till försämrad näringstillförsel till brosk, som i sin tur kan leda till sämre broskkvalitet och broskförlust [6].

Bidragande faktorer till artros

Artros är en komplex sjukdom med bl a inflammatoriska mediatorer som frigörs från brosk, ben och ledvätska. Inflammationen anses nu vara en viktig bidragande faktor i artrosutvecklingen, om än inte lika dominerande som vid reumatoid artrit [7]. De inflammatoriska processerna vid artros kan på systemnivå leda till ökad risk för kardiovaskulär sjukdom, men mekanismen inte är klarlagd. En annan faktor är smärtbehandlingen av artros. Ett brett spektrum av läkemedel kan ge lindring: paracetamol, NSAID, selektiva COX-2-hämmare och opioider. Oral NSAID-behandling ger god smärtlindring och används ofta vid artros. Samtidigt kan läkemedlet öka risken för hjärtinfarkt och stroke [8].

Kardiovaskulär sjukdom och olika typer av artros

De flesta epidemiologiska studier av sambandet mellan artros och kardiovaskulär sjukdom är fokuserade på knäledsartros, den vanligaste artrosformen, men även sambandet med artros i fingerleder har studerats. Fingerledsartros tros ha en starkare genetisk komponent än t ex knäledsartros och kan därmed vara del i en systemisk sjukdom. I både tvärsnitts- och longitudinella studier har man rapporterat en ca 20–70 procent ökad risk för kardiovaskulär sjukdom vid höft- och/eller knäledsartros [9-14]. 

När det gäller handartros är bilden mer diffus med evidens för ökad risk för kardiovaskulär sjukdom vid smärta, vilket kan tyda på en pågående inflammatorisk process [15]. Samtidigt har man visat ökad risk för kardiovaskulär dödlighet hos personer med strukturella förändringar som vid handartros synliga på röntgen, men bara hos män [16]. Det är omöjligt att i dag fastställa om dessa resultat är en effekt av gemensamma riskfaktorer och NSAID eller om artros kan påverka den kardiovaskulära hälsan direkt.

Omvänt samband

Det finns också förklaringar som bygger på ett omvänt samband mellan artros och kardiovaskulär sjukdom. Individer som får artros till följd av en akut ledskada är ofta idrottare med generellt god hälsa. Dessa individer kan i utgångsläget ha lägre förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer. Träning, som är en huvudkomponent i grundbehandlingen av artros, kan också bidra till att förbättra den kardiovaskulära hälsan, speciellt med de goda förutsättningar artrosskolor ger (se artikel av Thorstensson et al i detta temanummer). 

I en stor kohort av primärvårdspatienter i England har man funnit att risken för kardiovaskulära händelser (akut hjärtinfarkt eller stroke) var ungefär lika stor hos personer med som utan artros [17]. De goda resultaten av proteskirurgi innebär förbättring av rörligheten hos många med knä- och höftledsartros, vilket gör att de flesta kan leva ett mer aktivt liv och därmed minska risken för kardiovaskulär sjukdom. En av de senaste studierna tyder på att patienter med knä- och höftledsartros som genomgått artroplastik hade minskad dödlighet i kardiovaskulär sjukdom jämfört med patienter med samma svårighetsgrad av artros utan proteskirurgi [18]. Begränsningen i den typen av studier är att det är svårt att utesluta kvarstående indikationsbias, dvs det är svårt att skilja mellan effekten av kirurgin i sig och den selektion som behandlande läkare gör vid valet av behandling (t ex kontraindikation för kirurgi), även om hänsyn till sådana mekanismer tagits med i analysen. 

Rekommendationer

Sambanden mellan kardiovaskulär sjukdom och artros är komplexa. Sannolikt finns det flera förklaringar, och den ena utesluter inte den andra. Även i studier där man tagit hänsyn till de flesta gemensamma riskfaktorer har man visat en viss förhöjd risk för kardiovaskulär sjukdom vid artros. Det kan t ex tyda på gemensamma komponenter i själva uppkomstmekanismen och/eller vara en konsekvens av behandlingen av artrossmärtan med t ex NSAID, som är en etablerad riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom. Det är då som den kliniska bilden avgör omhändertagandet av patienten. 

I läkemedelsbehandlingen är det viktigt att väga nyttan mot risken med användning av NSAID och andra smärtstillande läkemedel, speciellt hos äldre med kardiovaskulära riskfaktorer, inte minst då det visats att träning kan ha minst lika bra effekt på artrosrelaterad smärta som smärtstillande läkemedel (se artikel av Roos et al i detta temanummer). 

Påverkbara kardiovaskulära riskfaktorer, framför allt högt blodtryck, rökning, övervikt och låg fysisk aktivitet, bör utredas hos artrospatienter, och rådgivning och behandling anpassas därefter. 

Den grundbehandling för artros som rekommenderas, dvs information, utbildning, träning och viktnedgång, passar de flesta [19]. Mer detaljerade behandlingsrekommendationer har publicerats, bl a av Osteoarthritis Research Society International (OARSI) och National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [20, 21].