Träning är en grundsten i behandlingen

De två vanligaste frågorna från patienter med artros – »Sliter det inte ytterligare på leden att träna?« och »Är det inte farligt att träna när det gör ont?« – ställer krav på kunskap hos läkaren om varför och hur träning bäst förskrivs som smärtlindrande och funktionsförbättrande behandling till artrospatienter. Denna artikel beskriver i korthet dels varför träning är en viktig del av behandlingen för artrospatienter, dels de olika typer av träning som är aktuella vid artros. Vi ger också det aktuella kunskapsläget för hur träningen ska doseras och genomföras för optimal effekt (Fakta 1). Artikeln kan användas som ett stöd i förskrivning av träning till artrospatienter.

Träning minskar smärta och förbättrar funktion

Patienter med knä- och höftartros har ont i lederna och är mindre fysiskt aktiva än befolkningen i övrigt. En anledning till detta kan vara den smärta och funktionsnedsättning som patienterna upplever från artrosleden. Träning minskar ledsmärtan och förbättrar funktionen, tvärtemot vad många patienter tror, dessutom med 2–3 gånger större effekt än farmakologisk smärtlindring (Figur 1). Träning är generellt sett säkert för leden, också för patienter med svår artros [1, 2]. Endast mindre allvarliga biverkningar, som sällan påverkar deltagande i träning, förekommer [1, 2]. De vanligaste biverkningarna är ökad smärta, svullnad och träningsvärk vid enstaka träningstillfällen [1, 2].  Inte minst bidrar träning, precis som all fysisk aktivitet, också till generellt bättre hälsa. 

Träningsprogram ska individanpassas

Den 40-årige motionsaktive mannen med en tidigare knäskada och den 75-åriga överviktiga hjulbenta damen har båda knäartros. De har däremot olika fysisk aktivitetsnivå och tidigare erfarenhet av träning och därmed olika förutsättningar för träning som behandling av artros. Undersökning av kondition, styrka, balans och funktion behöver göras för att träningen ska kunna anpassas efter varje individs funktionsnedsättning. Denna utredning görs oftast av sjukgymnast, som därefter sätter samman ett individanpassat träningsprogram med syfte att förbättra patientens funktion och minska smärtan.

Information om sjukdomen och motiverande samtal behövs för alla artrospatienter, oavsett ålder, riskfaktorer och tidigare erfarenhet av fysisk aktivitet. Medan fokus för den yngre mannen kanske är på förändring och anpassning av redan pågående motionsaktivitet till träning anpassad för artrosleden, kan den äldre damen ha behov av att veta att det inte är farligt att belasta artrosleden, att smärtan avtar med antal träningstillfällen och att träning förbättrar den generella hälsan. Information om artrossjukdomen och motivation till träning och fysisk aktivitet är en del av artrosskolan som erbjuds på många platser i Sverige i dag (se artikel av Carina Thorstensson et al i detta tema). Uppföljning, utvärdering och återkoppling till patienten är motiverande och ökar följsamheten (Fakta 2).

Träning specifikt inriktad på artrosleden

Medan fysisk aktivitet avser all kroppsrörelse som är en följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning, innebär träning en klar målsättning att öka prestationsförmågan i olika typer av fysisk aktivitet [3]. Träning är alltså målinriktad fysisk aktivitet och utgör grunden i behandling av artros i höft eller knä. Allmän träning som promenader och cykling rekommenderas ofta, men det behövs även träning inriktad specifikt på artrosleden. Traditionellt sett har styrketräning med fokus på lårets framsida använts. Styrketräning och allmän träning minskar smärtan och förbättrar funktionen hos patienter med artros i höft eller knä, och evidensnivån är hög vad gäller såväl allmän träning som styrketräning [4]. Träning har därför en framträdande plats i Socialstyrelsens riktlinjer och i internationella riktlinjer för artrosbehandling [5, 6].

Förutom smärta känner artrospatienter ofta instabilitet från leden (kallad funktionell instabilitet), på samma sätt som patienter med främre korsbandsskada (som patoanatomiskt karakteriseras av mekanisk instabilitet i knäleden), dvs patienten »litar inte på sitt knä eller sin höft« (Figur 2). För att förbättra den funktionella stabiliteten och därmed funktionen har neuromuskulär träning börjat användas också för artrospatienter. Sedan tidigare har neuromuskulär träning visat goda resultat som skadeförebyggande träning [7] och som behandling efter knäskada [8].

Träning av rörlighet och stretchning av benmuskulatur ingår vanligen som en komponent i allmän träning, styrketräning och neuromuskulär träning. Det finns dock skillnader i målsättning och användning mellan olika träningstyper (Tabell I). Den största skillnaden är att konditions- och styrketräning följer samma riktlinjer som för befolkningen i allmänhet, medan neuromuskulär träning är specifikt framtagen för den funktionsnedsättning som följer av ledåkomman. De olika träningstyperna beskrivs i detalj nedan, med mera fokus på styrketräning och mest fokus på neuromuskulär träning som är speciellt riktad mot artrosleden. 

Kunskapen om träning vid artros har ökat, men forskningen har ännu inte kommit så långt att man kan säga om en träningstyp är bättre än en annan [4]. Rekommendationen är därför att träning och fysisk aktivitet anpassas till varje patients behov och förutsättningar, där man tar hänsyn till faktorer som ålder, kroppsvikt, aktivitetsnivå, muskelstyrka, upplevd instabilitet och grad av smärta från artrosleden.

Aerob träning för bättre kondition

Målet med aerob träning är att förbättra syreupptagningsförmåga och funktion, eftersom artrospatienter är mindre fysiskt aktiva än befolkningen i allmänhet. De riktlinjer från American Geriatrics Society som är framtagna för äldre personer med eller utan kronisk sjukdom gäller också för personer med artros [9]. 

Rekommendationerna är att konditionsträna minst 20–30 minuter per dag, 2–5 dagar per vecka. För att konditionsträningen ska ha effekt behöver aktiviteten upplevas lätt till ansträngande, motsvarande 12–14 på Borgs 20-gradiga ansträngningsskala eller ca 60 procent av individens maximala hjärtfrekvens. Vid sådan ansträngningsgrad blir man lätt andfådd och varm, men kan föra ett samtal under träningen (walk and talk). Håller man denna nivå sker successiv stegring av träningen, t ex att patienten klarar att promenera en allt längre sträcka på 30 minuter. 

Promenader, stavgång, vattenträning och cykling är exempel på aktiviteter som förbättrar konditionen. Träning på land, som promenader och cykling, verkar ge bättre effekt på smärta och funktion än träning i vatten [5]. Vattenträning kan vara ett bra alternativ i början av träningsperioden för artrospatienter med övervikt, svår smärta eller i sent skede av artrosutvecklingen, eftersom belastningen på leden är mindre i vatten än på land.

Konditionsträning ger smärtlindring genom främst två verkningsmekanismer: frisättning av endorfin, som verkar smärthämmande i centrala nervsystemet, och aktivering av grova beröringsnerver vid muskelarbete som blockerar smärtsignalerna på dorsalrotsnivå (grindteorin; gate control). 

Styrketräning för att öka muskelstyrka och -volym

Målet med styrketräning är att öka muskelstyrka och muskelvolym, eftersom personer med artros har svagare muskler än personer utan artros. Också för styrketräning utgår man från riktlinjer för friska personer. 

Rekommendationerna är att träna olika typer av styrka (isometrisk, koncentrisk och excentrisk) för enskilda muskler (t ex lårets framsida) och för flera muskler samtidigt (t ex benpress) 2–3 gånger per vecka med successiv stegring av belastningen [10]. För patienter med artros rekommenderas styrketräning speciellt för höft-, lår- och vadmuskler för båda benen [5, 9]. 

Belastningen ska vara minst 65–70 procent av 1 repetitionsmaximum (RM). 1 RM är den vikt man kan lyfta 1 gång, men inte 2. När man börjar med styrketräning använder man oftast den lägsta belastningen som krävs (65–70 procent av 1 RM) och genomför 12–15 repetitioner. När man klarar 2 ytterligare repetitioner (i detta fall 17) är det dags att höja belastningen. Detta kallas +2-principen. Efter hand som veckorna går och belastningen ökar, minskar antalet repetitioner. Till slut orkar patienten kanske lyfta uppemot 80–90 procent av 1 RM, och då genomförs endast 5–6 repetitioner. 

Övningarna görs med olika redskap, som fria vikter (t ex hantlar eller skivstång), elastiska träningsband och/eller träningsmaskiner. En del övningar involverar en muskelgrupp och en led, t ex benspark för lårets framsida där man böjer och sträcker knät. Dessa övningar görs oftast i öppen kinetisk kedja, dvs foten har ingen kontakt med underlaget. Andra övningar involverar flera muskelgrupper och leder, t ex benpress där flera muskler i benet tränas och där man böjer och sträcker i både höft och knä. En sådan övning görs i sluten kinetisk kedja, dvs med foten i kontakt med underlaget. Artrospatienter uppmanas att börja med styrketräning i sluten kedja (t ex benpress), eftersom aktivering av flera muskelgrupper i hela benet bidrar till bättre stabilisering av leden under själva träningen än styrketräning i öppen kedja (t ex benspark).

Smärtlindringen vid styrketräning uppnås främst genom mekanismer enligt grindteorin och genom att ökad muskelstyrka ger bättre stabilisering och därmed minskad belastning runt den drabbade leden. 

Neuromuskulär träning för bättre sensomotorik

Målet med neuromuskulär träning är att förbättra den sensomotoriska kontrollen och uppnå funktionell stabilisering. Träningsmetoden bygger på biomekaniska och neuromuskulära principer och  är specifikt framtagen för patienter med knäbesvär. Några exempel på dessa principer är: aktiva rörelser i synergier (involverar flera leder och muskelgrupper) som efterliknar hur leder och muskler används i vardagen, rörelser i slutna kedjor (foten i kontakt med underlaget) som bidrar till bättre aktivering av musklerna kring leden och därmed fördelar belastningen över ledytorna, och viljemässiga rörelser som framkallar posturala reaktioner i musklerna, vilket krävs för funktionell stabilisering av leder. För utförlig beskrivning av träningsprinciperna se t ex Ericsson et al [11], Zätterström et al [12] och Ageberg [13] .

Bakgrunden till neuromuskulär träning är att de sensomotoriska mekanismerna och »ledkänslan« påverkas vid artros [14]. Denna sensomotoriska störning visar sig genom att patienter med artros har försämrad sensorisk funktion, påverkan på flera muskler i benet (förutom lårmuskler även t ex höftmuskler), sämre funktionsförmåga, sämre balans och förändrade rörelsemönster [14]. Detta fenomen ses också hos personer med främre korsbandsskada i knät [13]. 

Med detta som bakgrund har neuromuskulär träning utvecklats; en träningsform som tar hänsyn till fler aspekter utöver muskelstyrka. Med neuromuskulär träning återinlärs rörelser med avsikten att patienten ska kunna röra sig så optimalt som möjligt i det dagliga livet och vid fritidsaktiviteter, t ex gå utan att halta, ta sig ner till och upp från golvet eller promenera i skogen. För den som är frisk är detta enkla rörelser där man inte behöver tänka på vad eller hur man gör. Men så är det inte för den som har artros. När man återinlär en rörelse måste patienten i början tänka på hur varje rörelse utförs. Det är precis som för nybörjare i en sport; den som börjar spela golf eller åka skidor måste vara helt fokuserad och medveten om sina rörelser. Inledningsvis kan man behöva träna olika delar av en komplex rörelse, t ex dela upp gången i tre faser (hälisättning, ståfas, tåfrånskjut) eller träna de olika delarna av golfsvingen. Efter hand kan övningarna stegras och integreras till mer komplexa rörelser, och så småningom kan rörelsen utföras automatiskt. 

I övningarna tränas rörlighet, styrka, koordination, balans och proprioception, med olika betoning på dessa komponenter i de olika övningarna och delarna av programmet. Träningen utgår ifrån individens funktionsnedsättning, med hänsyn till artrosleden. Kvaliteten på utförandet av rörelser är en central komponent. En typ av rörelsekvalitet är ledernas position i förhållande till varandra och till omgivningen (postural orientering). För benen strävar man efter »knät över foten«, dvs att fot–knä–höft belastas i linje (Figur 3, till vänster). »Knät medialt om foten« vill man undvika. Det man ser som en medialisering av knät i förhållande till foten (Figur 3, till höger) beror på inåtrotation av höften [15], som i sin tur antas orsakas av svaghet och sämre aktivering av höftmusklernas utåtrotatorer och abduktorer. Därför är det viktigt att höftmuskulaturen också tränas. Exempel på övningar kan ses i Figur 4. 

Ett komplett neuromuskulärt träningsprogram avsett för patienter med artros i höft eller knä finns att ladda ner från den elektroniska versionen av en artikel av Ageberg et al [2]. 

Stegring av träningen sker successivt, anpassat efter varje individ. En övning stegras när den utförs med god kontroll och kvalitet (bedöms av sjukgymnast) och med minimal ansträngning och acceptabel smärta (patientens upplevelse) (Figur 5). För att ge effekt behöver en övning vara tillräckligt utmanade för det sensomotoriska systemet men inte så svår att kvaliteten på rörelsen blir bristfällig. Stegring kan ske genom ökat antal repetitioner av en övning, ökad belastning med längre hävstänger och/eller vikter, förändring av understödsytan och/eller genom att rörelsen utförs med ökad hastighet. Kvaliteten på övningen styr antalet repetitioner, dvs det är bättre att göra en övning 5 gånger med god kvalitet som sannolikt återinlär en optimal rörelse än 10 gånger med dålig kvalitet som kanske manifesterar ett mindre optimalt rörelsemönster. Att utföra rörelser med god kvalitet och med acceptabel smärta (Figur 5) och att träna regelbundet är viktigt för att återinlära och optimera rörelser. Patienten uppmanas därför att träna lite och ofta hellre än mycket och sällan. 

Under själva muskelarbetet sker smärtlindring genom mekanismer enligt grindteorin samt endorfinfrisättning. Ökad muskelstyrka, bättre aktivering och samverkan mellan muskler medför minskad belastning över leden. 

Träning, ledd av sjukgymnast, tre gånger i veckan 

Det finns få studier som direkt har jämfört olika doseringar (intensitet, frekvens, duration etc) och olika förutsättningar (t ex hemträning mot sjukgymnastledd träning). I stället baseras vår kunskap om dosering av träning vid knäartros på sammanställningar av befintlig litteratur, för närvarande ca 50 randomiserade studier som omfattar fler än 4 000 patienter. Med hjälp av metaregressionsanalys har man undersökt vilken dosering och vilka förutsättningar som ger bästa smärtlindrande och funktionsförbättrande effekt [16]. Det visar sig att träningen för att ge bästa effekt ska vara fokuserad på antingen kondition, styrka eller funktionsförbättring, ledas av sjukgymnast och genomföras 3 gånger i veckan. 

Den smärtlindrande och funktionsförbättrande effekten visade sig vara oberoende av smärta och röntgenologisk artrosgrad när träningen började [16]. Detta är viktig information för både läkaren och patienten, eftersom det visar att »det aldrig är för sent« att börja träna vid knäartros. Detta stöds också av andra studier av patienter på väntelista för knä- eller höftprotes, vilka visat på effekt direkt efter träning och en snabbare återhämtning efter kirurgi än hos icke-tränande kontrollgrupper [17, 18].

Smärta acceptabel upp till en viss nivå vid träning

Får det göra ont i artrosleden när man tränar? Att använda sig av en smärthanteringsmodell kan göra att patienten känner sig trygg i sin träning. Modellen fungerar så här: Patienten informeras att smärta som upplevs upp till 2 på en 10-gradig visuell analog skala är säkert och smärta upp till 5 är acceptabelt under träning och efter träning (Figur 5). Smärta som känns över 5 på skalan ska man undvika. Dagen efter träning ska smärtan ha återgått till grundsmärta, dvs vara »som den brukar«. Om smärtan känns över 5 på skalan när man tränar eller om smärtan inte återgått till normalläget ett dygn efter träning, behöver övningarna anpassas så att belastningen på artrosleden blir mindre. Övningarna behöver också anpassas om leden svullnar efter träning. 

Dessa råd har visat sig fungera, och förutom att skapa trygghet hos patienten har de lett till att övningarna har kunnat göras allt svårare med tiden samtidigt som smärtan minskar eller är densamma [2].

Träning vid andra samtidiga sjukdomar

Många artrospatienter har också andra sjukdomar; hjärtsjukdom (54 procent), ögon, näs- och halssjukdom (96 procent), urogenital sjukdom (44 procent) och endokrina sjukdomar (46 procent), vilket vida överstiger prevalensen i befolkningen [19]. Hos primärvårdspatienter med diagnosen artros var det ungefär dubbelt så vanligt med gastrit, diafragmabråck, hjärt- och tarmsjukdom som hos primärvårdspatienter utan artrosdiagnos [20]. Likaså är det mycket vanligt med övervikt, framför allt hos patienter med knäartros. 

Därför är det ytterst relevant att tänka över vilka konsekvenser samsjuklighet har för förskrivning av träning till artrospatienter. Generellt ska tillståndet vid hjärtsjukdom eller hjärtsvikt vara stabilt för att träning ska vara säker, och mer än 3 månader ska ha förflutit sedan en eventuell hjärtinfarkt [21]. Det systoliska blodtrycket ska inte överstiga 200 mm Hg, och det diastoliska ska inte vara över 115 mm Hg för att träning ska vara säker [21]. Vid diabetes är fotsår en kontraindikation för belastning, medan det inte föreligger några absoluta kontraindikationer vid övervikt [21]. 

Viktig information att delge patienten är att fysisk aktivitet minskar risken för andra kroniska sjukdomar som diabetes och kardiovaskulära sjukdomar.