Den danske kirurgen Henrik Kehlet är en av pionjärerna bakom systematiseringen av snabbspårskonceptet (fast-track) inom allmänkirurgin [1]. Begreppet introducerades inom toraxkirurgin under 1990-talet som en multimodal metod med bl a tidig extubation efter koronar bypass-kirurgi för att påskynda patientens återhämtning [2, 3]. Snabbspår och ERAS (enhanced recovery after surgery) är synonymer i kirurgisk terminologi och beskriver ett koncept för att underlätta och påskynda patientens återhämtning efter ett ingrepp. Genom att kombinera flera evidensbaserade åtgärder och förhållningssätt pre-, per- och postoperativt, som sammantaget syftar till att underlätta och förbättra återhämtningen efter kirurgi (Figur 1), har vårdtiden på sjukhus minskat utan ökad risk för återinläggning på grund av komplikationer [4-8]. 

Snabbspår vid kirurgi innefattar metoder för att minska kroppens stressvar på kirurgi, och därmed förbättra den postoperativa återhämtningen. Smärta, illamående, kräkning, paralytisk ileus, utmattning och sömnstörningar är vanliga symtom efter kirurgi. Snabbspårskonceptet syftar till att påverka dessa faktorer i positiv riktning genom noggrann preoperativ information till patienten angående ingreppet, det förväntade förloppet, effektiv smärtlindring med minimering av morfinbaserade läkemedel, förebyggande och behandling av illamående och kräkning, tidig start av oral nutrition samt snabb mobilisering efter operation [9]. 

Fördelarna med snabbspårsprinciperna har framför allt studerats inom bukkirurgin [10-12]. Snabbspår har blivit populärt även inom gynekologisk kirurgi, men huruvida fördelarna är lika stora som i bukkirurgi är inte fastställt eftersom antalet publicerade studier är begränsat. 

Denna översikt sammanfattar evidensen för användning av snabbspårsprinciper inom gynekologisk benign kirurgi. Litteratursökning har gjorts från januari 2000 till och med september 2013 i Medline/PubMed, Scopus, Web of Science och Cochrane. Snabbspår bygger på en kombination av evidensbaserade åtgärder och förhållningssätt, enligt Figur 1, som beskrivs var för sig för att analysera deras roll i återhämtningen efter gynekologisk kirurgi och hur evidensläget är för deras användning inom gynekologin. Tabell I summerar dagens kunskap avseende publicerade studier av snabbspår inom benign gynekologisk kirurgi. 

Preoperativa åtgärder

• Noggrann preoperativ information till patienten anses vara avgörande för delaktighet och trygghet [13]. Väsentligt är också att informera patienten om vilka kriterier som ska ha uppfyllts före utskrivningen (Figur 2). Dessa måste också vara kända och accepterade av all personal inom perioperativ vård. Med väl avvägda utskrivningskriterier kan vårdtiden förkortas utan att öka risken för snar återinläggning på grund av bristande symtomlindring av t ex smärta och illamående eller på grund av tarmparalys eller komplikationer [14]. Det finns så vitt vi vet inga randomiserade studier som beskriver betydelsen av preoperativ information inom vare sig gynekologisk eller allmänkirurgi.

• Preoperativ peroral tillförsel av söt dryck ökar insulinkänsligheten, minskar det katabola svaret och reducerar risken för illamående och kräkning efter kirurgi. Modern fasteregim rekommenderar klar dryck fram till två timmar respektive fast föda fram till sex timmar före anestesin [15, 16]. 

• Illamående och kräkning är tillsammans med smärta de vanligaste och mest besvärande symtomen i samband med anestesi och kirurgi [17]. Antiemetika fungerar inte alltid optimalt och ger i sig också upphov till en del biverkningar [17]. Användning av akupressurband (SeaBand) reducerar illamående och kräkning i lika hög grad som antiemetika, men med mycket liten biverkningsrisk [17, 18]. Detta har även visats vid abdominell gynekologisk kirurgi [19].

• Syftet med att laxera preoperativt har varit att minimera risken för postoperativ infektion och anastomosläckage i samband med tarmkirurgi. Proceduren är dock förknippad med obehag och smärta för patienten och leder till viss dehydrering. I en Cochraneöversikt framgår att preoperativ användning av laxering inom kolorektalkirurgi inte är evidensbaserad och inte ska rekommenderas rutinmässigt [20]. I en studie gällande snabbspår vid hysterektomi kunde man inte heller fastställa några fördelar med postoperativ laxering beträffande smärta eller illamående [21]. I andra studier inom gynekologisk kirurgi med snabbspårskoncept har man inte använt laxering [22-24].

Peroperativa åtgärder

• Vid generell anestesi i samband med snabbspårskirurgi används ofta kortverkande anestesiläkemedel, som främjar tidig återhämtning [25, 26]. Peroperativ neural blockad, t ex lokal eller regional anestesi (spinal eller epidural), ger god smärtlindring, som minskar kirurgisk stress och post-operativ organdysfunktion [27, 28]. Regional anestesi med förlängd effekt ger också god postoperativ smärtlindring, förbättrad hjärt–lungfunktion och reducerad tid med paralytisk ileus [1, 22, 23, 27, 29, 30]. I snabbspårsstudier inom gynekologi har man använt spinalanestesi som komplement till generell anestesi [23] eller som huvudsaklig anestesi kombinerad med lokal anestesi i operationssåret och med tillägg av intratekal opioid för förlängd effekt [22]. 

• Minimalinvasiv kirurgi är associerad med minskat inflammatoriskt svar, men det är oklart hur detta påverkar den postoperativa återhämtningen [1]. Laparoskopisk kirurgi tycks ha kortsiktiga fördelar, som förbättrad upplevd hälsorelaterad livskvalitet omedelbart postoperativt och mindre problem med tarmparalys, men fördelarna med minimalinvasiv kirurgi har inte studerats i samband med en snabbspårsregim [31-33].

• Standardiserad peroperativ antibiotikaprofylax minskar risken för postoperativ sårinfektion i samband med hysterektomi. Profylax mot både anaeroba och aeroba bakterier som engångsdos en timme preoperativt är också gällande rekommendation [34]. 

• Randomiserade studier inom kolorektal kirurgi har funnit att användning av en restriktiv intravenös vätskeregim kan minska postoperativ morbiditet och förbättra gastrointestinal funktion [35, 36]. I en studie av benign abdominell hysterektomi med snabbspårsregim var en diskret perioperativ viktuppgång associerad med ökad risk för postoperativa komplikationer, framför allt sårinfektion [37].

Postoperativa åtgärder

• Smärta är det vanligaste postoperativa symtomet, som påverkar patienten kardiovaskulärt, respiratoriskt, endokrint och psykiskt. Kvarstående smärta ger försämrad läkning, högre andel komplikationer, ångest, sömnsvårigheter och försämrad livskvalitet [38-40]. Snabbspårsstrategierna för smärtlindring bygger på ett multimodalt förhållningssätt, där olika analgetika kombineras för att få en additiv eller synergistisk effekt och samtidigt minska användningen av opioider. Regional anestesi ingår ofta som en del i strategin. Tillägg av en intratekal opioid kan användas för att förlänga den analgetiska effekten och minska användningen av systemiska opioider, vilket minskar biverkningarna av opioider [19, 41]. 

• Postoperativt illamående och kräkning (PONV) är också vanliga symtom efter anestesi och kirurgi. Flera förebyggande strategier finns: profylax med antiemetika, användning av propofol som anestesiläkemedel, adekvat perioperativ hydrering, minskad användning av inhalationsanestesi, inklusive lustgas, adekvat smärtlindring med i första hand icke-opioidbaserade analgetika, minskad användning av opioider och användning av akupressurband (SeaBand) [18, 19, 42, 43]. 

• Utmattning (fatigue) är vanligt efter större kirurgi och påverkar återhämtningen negativt. Den patofysiologiska mekanismen är oklar men kan vara medierad via endokrint-metabolt svar, försämrad nutrition eller immobilisering [44]. I en gynekologisk studie visades att utmattning var vanligare efter generell än efter spinal anestesi i samband med snabbspårshysterektomi [19].

• Sömnstörningar är vanliga postoperativt. Kirurgisk stress ger frisättning av stresshormoner och aktivering av immunsystemet, vilket påverkar sömnen negativt [45]. Opioider ger också försämrad sömnkvalitet [46, 47]. Syftet med snabbspårsstrategier är att minska den kirurgiska stressen och användningen av systemiska opioider, men det finns få studier av påverkan på sömnen av dessa åtgärder. Vi har visat att abdominell hysterektomi utförd i spinal anestesi jämfört med i generell anestesi i ett snabbspårsprogram gav bättre sömnkvalitet första natten postoperativt. Det var framför allt en effekt av mindre behov av opioider i gruppen som gavs spinalanestesi [48]. Sömnkvaliteten första natten efter operation var starkt prediktiv för vårdtiden.

• Tarmparalys är vanligt efter bukkirurgi och ger problem för patienten, förlängd vårdtid och sämre hälsoekonomi [49]. För att minska problemet rekommenderas en modifierad fasteregim, undvikande av laxering preoperativt, om möjligt användning av regional anestesi, minimalinvasiv kirurgi, restriktiv vätskeregim och undvikande av opioider i största möjliga mån. Genom att kombinera dessa åtgärder i en snabbspårsregim kommer tarmen igång snabbare, och vårdtiden förkortas [19, 21, 50]. 

Hälsoekonomi

Kliniska utfallsmått och ekonomiska utvärderingar av sjukvården behövs för att bedöma hälsoekonomi när resurserna är ändliga [51]. Trots det finns mycket få ekonomiska analyser kopplade till införande av snabbspårskirurgi [9, 52]. Inom gynekologin finns bara en randomiserad studie där man fann att spinal anestesi var mer kostnadseffektiv än generell anestesi i samband med hysterektomi i ett snabbspårsprogram [53]. För vaginal hysterektomi har man i en retrospektiv studie visat ett bättre hälsoekonomiskt utfall om ingreppet gjordes i ett snabbspårsprogram än med traditionell vård [5]. I en retrospektiv studie sågs ingen skillnad i direkta sjukhuskostnader mellan total laparoskopisk och abdominell hysterektomi i ett snabbspårsprogram [54].

Evidensläget för snabbspår i gynekologi

Resultaten av litteraturgenomgången stöder i stort användning av snabbspårsprinciper även inom gynekologin, liksom tidigare visats inom bukkirurgin. Det finns dock flera komponenter i snabbspårskonceptet som i dag saknar evidens i samband med gynekologisk kirurgi. För vissa av dem finns positiv evidens vid annan typ av kirurgi, och för andra saknas evidens kopplad till snabbspår.

• Profylaktiskt dränage har inte visat några fördelar avseende postoperativa komplikationer i samband med tarmkirurgi [55]. Rutinmässig användning av katetrar och dränage är associerad med ökad morbiditet och bör i största möjliga mån undvikas [55-57]. 

• Perioperativ normotermi har jämfört med lindrig hypotermi (<36 °C) visat sig minska uppkomsten av sårinfektion och även vårdtiden på sjukhus efter kolorektal kirurgi [58]. Lindrig perioperativ hypotermi försämrar immunförsvaret och kan verka kärlkontraherande. Genom minskad subkutan syrgastension ökar risken för sårinfektion [59].

• Postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD) är ett relativt nytt begrepp med oklar etiologi. Kognitiva funktioner som uppmärksamhet, minne, koncentration och uthållighet påverkas. Flera faktorer påverkar uppkomsten av POCD efter större kirurgi: användning av opioider, olika anestesiformer och perioperativt inflammatoriskt svar. Hur användning av snabbspårsprinciper påverkar POCD är inte studerat [60]. 

• Trombosprofylax rekommenderas inför större kirurgi, och såväl internationella som nationella riktlinjer finns. Det bör dock påpekas att de studier som ligger till grund för dessa riktlinjer är utarbetade i avsaknad av snabbspårsprinciper och i samband med längre vårdtider eller där vårdtider inte alls är beskrivna [11, 61]. 

• Tidig oral nutrition efter kirurgi stimulerar tarmen, minskar den kirurgiska stressen och katabolismen och förbättrar återhämtningen [25, 62, 63]. Lika viktigt är tidig mobilisering, som motverkar utmattning, viktnedgång och utveckling av tromboemboliska komplikationer, förkortar tiden med tarmparalys och förbättrar lungfunktionen [64]. Det är således oklart hur stora fördelar som ovanstående komponenter har vid gynekologisk kirurgi, men det finns rimligen ingen anledning att tro att det finns direkta nackdelar. 

Slutsatser

Kirurgiskt trauma ger upphov till ett stressvar som stimulerar ett komplext samspel mellan endokrina, metabola och immunologiska mekanismer. Effekten blir katabolism och övergående immunsuppression. Ur evolutionssynvinkel är det sannolikt en överlevnadsmekanism genom att substrat som energikälla mobiliseras, och salt och vatten retineras för att behålla cirkulatorisk homeostas. Syftet med snabbspårskonceptet är att dämpa dessa effekter för att förbättra och optimera den postoperativa återhämtningen [65, 66]. 

De positiva effekterna av snabbspår har framför allt visats inom allmänkirurgi men tycks också gälla vid gynekologisk kirurgi (Tabell I). Snabbspår baseras på ett multimodalt arbetssätt mot de negativa fysiologiska effekterna av kirurgin. Studier inom området analyserar sällan eller inte alls de enskilda komponenternas betydelse i det multimodala konceptet. Flera av dem inkluderar även användning av olika farmaka. Huruvida »blandningen« i de enskilda komponenterna alltid ger positiva effekter eller rent av har motsatt verkande eller begränsade effekter är inte studerat alls. 

Större och mer specifika randomiserade studier behövs, där även hälsorelaterad livskvalitet, patientnöjdhet och hälsoekonomi bör ingå [6, 24, 67-73]. Snabbspår har framför allt studerats inom elektiv kirurgi. Framtida studier behöver också omfatta akut kirurgi, och inom gynekologi har snabbspår inte heller studerats i samband med cancerkirurgi [74, 75]. 

Trots alltmer övertygande evidens för de positiva effekterna av snabbspårskonceptet är implementering av arbetssättet i det rutinmässiga kliniska arbetet svårt och tidsödande. Det finns säkert flera skäl till detta. Implementering kräver engagemang och kunskap hos all vårdpersonal och även en välinformerad patient. Återkommande information, utbildning och engagemang är avgörande för implementering av nya arbetssätt och för att vidmakthålla införda förändringar. Engagemang av hela det kirurgiska/anestesiologiska teamet är avgörande för en fortsatt utveckling av den kirurgiska vården [7, 9, 26, 76-83].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.