Höftledsartroskopi ny teknik vid höftledssmärta

Möjligheterna till operativ behandling av förändringar i höftleden har traditionellt begränsats till ersättning av de slitna ledytorna hos patienter med artros, det vill säga artroplastik (»höftprotes«). Denna behandling är vid rätt indikation mycket framgångsrik och varje år behandlas flera tusen patienter i Sverige med artroplastik i höften [1]. 

Emellertid besväras många patienter av ljumsk- och höftsmärta, som inte kan förklaras av artros. En av orsakerna är så kallad femoro-acetabulär inklämning i höftleden. Inom detta område har kunskapen ökat drastiskt med tillkomst av nya studier [2]. Femoro-acetabulär inklämning kan förekomma hos såväl yngre idrottsaktiva individer samt medelålders individer med symtom som påverkar vardagslivet, och har blivit en alltmer erkänd orsak till smärta från höftleden. Nya behandlingsmetoder vid höftledssmärta innefattar framför allt nya möjligheter till artroskopisk höftledsoperation vid förekomst av femoro-acetabulär inklämning [3]. 

Denna artikel syftar till att ge en översikt över lämplig utredning vid höftledsrelaterade symtom, och presentera när höftledsartroskopi kan vara aktuell som terapi. Vidare är syftet att presentera delar av den kvalitetsuppföljning samt forskning som bedrivs inom området för höftledsartroskopi och femoro-acetabulär inklämning i Sverige i dag.

Snabb utveckling

Artroskopisk behandling av skador och förändringar i knä- och axelled har sedan 1970-talet vunnit stora framgångar. Emellertid ansågs höftleden vara svårtillgänglig för artroskopi. För cirka 30 år sedan började dock vissa pionjärer använda höftartroskopi vid enstaka indikationer, framför allt i diagnostiskt syfte och för att extrahera fria kroppar inuti leden [4]. 

1999 beskrev Ganz konceptet femoro-acetabulär inklämning och visade hur påbyggnader på främre lårbenshalsen, så kallade cam-förändringar, kan komma i konflikt med kanten på acetabulum och ge upphov till skador på brosk och labrum [5] (Figur 1). Tillståndet åtgärdades initialt med en öppen operation, vilket innefattade luxation av höftleden för att komma åt påbyggnaderna. I början av 2000-talet började denna operation utföras i allt större utsträckning med hjälp av artroskopisk teknik, vilket påtagligt ökade möjligheten att åtgärda orsakerna till femoro-acetabulär inklämning. Den artroskopiska behandlingen har på relativt kort tid blivit ett rutiningrepp på specialintresserade enheter, vilket är ett resultat av ökad kunskap samt förbättrad kirurgisk teknik och operationsinstrument. Antalet vetenskapliga artiklar på området har också ökat dramatiskt senaste åren [2, 6-9].

Anamnes och status mycket viktiga för korrekt diagnos

All utredning bör precis som vid andra ledsjukdomar börja med en noggrann anamnes och undersökning av ledstatus.Behandling av smärta i höft och ljumske bör alltid riktas mot orsaken. Därför är rätt diagnos grunden till korrekt behandling. Eftersom radiologisk undersökning av höftleden ofta inte ger entydiga svar är anamnes och status mycket viktiga för att kunna ställa korrekt diagnos.

Höftledens innervation och centrala läge i kroppen gör att smärta kan förläggas till olika lokalisationer runt leden, så kallad fortledd smärta (referred pain). Patienten kan förlägga smärtor från höftleden till ljumske och buk. Dessutom kan smärtan upplevas lateralt vid trokanterområdet, baktill i skinkan eller ryggen, i låret eller i knät. 

Dessa omständigheter kan skapa svårigheter att ställa en noggrann och korrekt diagnos. Detta i kombination med mångfalden av olika tänkbara orsaker till höftsmärta gör att höftledsstatus behöver vara komplett. Även om den kliniska bilden kan vara tydlig bör undersökaren ha en kritisk inställning till diagnosen på grund av höftledens komplexa natur. Vid oklarhet om smärtan härrör från höftleden kan diagnostisk blockad vara aktuellt. Detta innebär att lokal bedövning med hjälp av röntgengenomlysning eller ultraljud deponeras i höftleden. Därefter utvärderas effekten. Om smärtan försvinner vid provokation, till exempel viss rörelse, talar det för att smärtan har ett intra-artikulärt ursprung.

Olika typer av undersökningar

Rörelseomfång (ROM). Flexion, extension, inåtrotation i 0 samt 90 graders flexion, utåtrotation i 0 samt 90 graders flexion, abduktion och adduktion undersöks och dokumenteras. Väsentligt är här jämförelse med motsatt sida.

FADIR-test (flexion–adduktion–inåtrotation). Med patienten på rygg flekteras höften till 90 grader med samtidig inåtrotation (Figur 2). Rörelseomfång bör noggrant noteras. Om en tydlig rörelseinskränkning föreligger, samtidigt som det i ytterläget framkallas smärta som patienten känner igen, stöder detta diagnosen inklämning. Jämför alltid rörligheten med den motsatta sidan. En eventuell medrotation av bäckenet vid ändläget kan leda till att man felaktigt tolkar rörelseomfånget som normalt. I flertalet fall föreligger förändringar i båda höfterna, samtidigt som endast den ena är symtomatisk. Normalt är inåtrotationen i höftleden cirka 30 grader [10], men vid femoro-acetabulär inklämning är den oftast väsentligt inskränkt och kan i vissa fall vara helt upphävd. Emellertid kan även andra orsaker ge smärtor vid inklämningstest.

FABER-test (flexion–abduktion–utåtrotation). Med patienten i ryggläge läggs den aktuella sidans fot proximalt om patella på det motsatta knät, det vill säga »figure-of-four«-läge (Figur 3). Notera avståndet från det aktuella knät ner till britsen i rörelsens ytterläge. Om nedsatt rörlighet föreligger med smärta och patientens symtom framkallas i ytterläget kan detta tala för inklämning. Jämför alltid rörelseomfånget med den motsatta sidan.

Kraft. Undersökning av kraft och smärta vid provokation av muskel–senkomplex kan ge vägledning avseende symtom från höftflexorer (t ex iliopsoas), adduktorer och abduktorer (t ex gluteus medius).

Palpation. Palpation kan ge vägledning avseende förekomst av ömhet (t ex symfysit, trokanterit eller smärta i något av senfästena runt höften) eller i vissa fall resistens (kan tala för ett bråck). 

Rygg. Ett basalt ryggstatus bör göras då ryggpatologi kan ge smärta i höftregion och lår. En begränsad höftrörlighet medför större krav på ryggradens rörlighet.

Radiologisk utredning

Skelettröntgen av bäcken samt höftled bör göras med primär frågeställning om artros respektive förekomst av cam- eller pincerförändring (se nedan). Vid femoro-acetabulär inklämning på grund av cam är förändringen lokaliserad på lårbenshalsens framsida vilket ofta inte visualiseras på de vanliga frontala respektive laterala röntgenprojektionerna (Figur 1). Cam-förändring ses bäst på en specialprojektion av höften som tas med höftleden i en lätt flexion och utåtrotation (Figur 4 A och B). Liknande projektioner kallas Lauenstein- eller Billingprojektion [11]. Vid felaktiga röntgenprojektioner kan cam-förändringen underskattas eller missas helt, varför diagnostiken kan fördröjas. 

Magnetkamera (MR) kan även visa dessa förändringar, men är däremot allra bäst på att värdera skador och sjukdomar på mjukdelar. Även skador på brosk och labrum kan visualiseras med hjälp av MR. Primärt krävs ingen magnetkamera för att ställa diagnosen, men den kan med fördel användas för att utesluta annan sjuklighet i eller runt leden, speciellt i oklara fall. Datortomografi med 3D-rekonstruktion kan vara användbar för fördjupad diagnos i speciella fall.

Patofysiologi

Pålagringar på lårbenshalsen benämns cam och pålagringar på kanten till ledhålan (acetabulum) benämns pincer (Figur 1). Labrum acetabuli är den broskring som omsluter ledhålans kant. Labrums normala funktion är att verka som stötdämpare, fördjupa leden samt skapa vakuum. Om det föreligger en icke-sfärisk form av ledhuvudet, med påbyggnader på lårbenshalsen eller en framträdande kant på ledhålan, kan kompression uppstå på labrum–broskkomplexet även under normal rörelse av höftleden [12]. Om patienten belastar i höftens ytterlägen som i vissa idrotter, uppstår lättare skador på brosk eller labrum , som i sin tur kan ge upphov till smärta (Figur 5-7). 

Femoro-acetabulär inklämning är med största sannolikhet oftast asymtomatiskt i tidigt stadium. Förekomst av skada inuti leden, till exempel broskskada och/eller labrumskada, kan vara kopplat till symtomdebut. Vid höftartroskopi förekommer nästan alltid skada på brosket på ledytan i acetabulum i direkt anslutning till labrum hos patienter med femoro-acetabulär inklämning. Skadorna ses oftast framtill och lateralt i acetabulum, eftersom det är där den huvudsakliga kompressionen sker [13]. Broskskadans svårighetsgrad kan variera från en mindre broskskada till total broskförlust inom ett avgränsat område.

Andra orsaker till smärta, se Fakta 1.

Behandlingar

Icke-operativ behandling. Olika rehabiliteringsprotokoll används för att stärka bäcken- och bålmuskulatur samt förbättra proprioception i muskler och leder. Detta är ofta ett första steg i behandlingen. Sänkt aktivitetsnivå är ett alternativ och en vanlig spontan åtgärd hos många patienter. Emellertid har många patienter smärta vid sittande och i vila.

Eftersom stretchning innebär att placera höften i ytterlägen kan det ibland ge upphov till inklämning och därför vara skadligt. Att sluta stretcha i ytterlägen kan därför lindra symtomen. 

Operativ behandling. Vid operation görs en artroskopisk resektion av de förändringar som orsakar inklämning, det vill säga resektion av cam-osteofyt respektive pincer-osteofyt. Röntgengenomlysning används som hjälp (Figur 4 A och B samt 6, 7 och 8). Det kliniska resultatet efter en artroskopisk operation är oftast tillfredsställande med minskad smärta, förbättrad rörlighet och funktionsökning [6-8, 17-19]. 

Ytterligare operativa åtgärder kan utföras artroskopiskt, såsom åtgärd av labrum- eller broskskada, extraktion av fria kroppar eller åtgärd av »snapping hip«.

Rehabiliteringen efter artroskopi av höftleden varierar beroende på skadans art och den operation som har gjorts. Efter behandling av cam- och/eller pincer-förändringar är rehabiliteringstiden cirka 3 månader. Postoperativ rehabilitering består av rörelseträning samt träning för att stärka i huvudsak höftledens abduktorer, extensorer och utåtrotatorer.

Komplikationsfrekvensen vid höftledsartroskopi är relativt låg. Den vanligaste är tillfällig nervpåverkan (n cutaneus femoris lateralis). Den totala komplikationsrisken vid höftledsartroskopi har i nyligen publicerade studier angivits till cirka 1,5 procent [20]. Till allvarliga komplikationer hör luxation och cervikal höftfraktur, vilka dock är mycket ovanliga.

Ingreppet är tekniskt svårt, vilket gör att det krävs lång tids inlärning, även för erfarna artroskopister [21]. Inkomplett resektion av förändringarna är vanligt om operatören är ovan och kan innebära utebliven klinisk förbättring för patienten. Det är därför lämpligt med en nedre gräns eller »kritisk volym« av höftledsartroskopier för de operatörer som utför ingreppet.

Flera forskningsprojekt pågår

I Göteborg pågår flera forskningsprojekt för att studera orsaken till cam-förändring och femoro-acetabulär inklämning samt utfallet efter artroskopisk åtgärd vid femoro-acetabulär inklämning. Ett omfattande register över patienter som opererats med höftledsartroskopi startades i november 2011, och det omfattar nu mer än 900 registrerade höftledsartroskopier. Patienterna utvärderas med flera patientrelaterade subjektiva utfallsmått vid 4 månader, 1, 2 och 5 år postoperativt. Dessa utfallsmått har nyligen översatts och validerats för svenska förutsättningar [22, 23]. Patienter med radiologiska eller peroperativa fynd av artros genomgår förnyad rönt-genundersökning 1 år postoperativt. De preliminära resultaten visar en signifikant förbättring efter höftledsartroskopi avseende samtliga delskalor av de patientrelaterade subjektiva utfallsmåtten. Ett flertal studier pågår för att presentera resultat och prognostiska faktorer. 

Senaste åren har det publicerats ett antal studier som utvärderar resultatet av artroskopisk behandling. Underlaget består framför allt av prospektiva kohortstudier, och visar förbättring av funktion och smärta i 68–96 procent av fallen [3, 24]. Resultaten visar god effekt av artroskopisk behandling på kort och medellång sikt (2–5 år). Långtidsresultat saknas däremot [3]. 

Inklämning vid idrott och artros

Prevalensen av symtomgivande femoro-acetabulär inklämning är okänd, men det finns tecken på att vissa typer av idrott, till exempel fotboll och ishockey, är associerade med ökad förekomst av symtomatisk femoro-acetabulär inklämning. Studier har visat att cam-osteofyt och femoro-acetabulär inklämning kan vara sekundära till upprepad stress på den proximala femurfysen i samband med hög idrottsaktivitet under skelettets tillväxtperiod [25-27]. Vid Göteborgs universitet pågår biomekaniska studier för att undersöka hur olika belastningar påverkar öppetstående fyser. 

Det finns tydliga indikationer på, men inga säkra vetenskapliga bevis för, att femoro-acetabulär inklämning kan utgöra en riskfaktor för utveckling av sekundär artros. Det är okänt huruvida resektion av en cam-förändring kan påverka utvecklingen av broskförlust i området. Vid avancerad artros och femoro-acetabulär inklämning bör höftartroskopi inte utföras; studier har visat dåligt resultat om ledspringan är mindre än 2 mm [28].

Ytterligare studier är nödvändiga

Höftledsartroskopi är fortfarande en relativt ny teknik. Med ytterligare standardisering, fortsatt utveckling av operationsteknik och ett vetenskapligt synsätt skapas möjlighet att behandla patienter med höftsmärta, som beror på femoro-acetabulär inklämning, på ett effektivt sätt. Ytterligare studier är därför nödvändiga för vägledning avseende operationsindikationer, kontraindikationer, prognostiska faktorer samt patogenes. Frågan huruvida det kan vara möjligt att minska antalet patienter som tvingas till höftledsbyte i unga år är högaktuell [29]. Författarnas uppfattning är att prevalensen ökar hos unga idrottsutövare. Patogenesen vid cam-förändring och femoro-acetabulär inklämning är fortfarande oklar, men studier pågår för att klarlägga vilken roll hård träning har under skelettets tillväxtperiod.

Femoro-acetabulär inklämning är emellertid inte bara en diagnos som förekommer hos idrottsutövare. En viktig patientgrupp är medelålders män och kvinnor med smärtor och nedsatt funktion i vardagslivet. Värk i vila, framför allt vid sittande eller efter mindre aktivitet, är vanligt. Vid misstanke rekommenderas vanlig röntgenundersökning där Lauenstein- eller Billing-projektion ofta är nödvändig för att visualisera en cam-förändring. Slutligen vill vi betona att höftledsartroskopi är en svår operation som kräver lång tids inlärning under kontinuerlig handledning.