Rehabiliteringsträning ger bäst effekt vid akillestendinopati

Patienter med hälsenebesvär (också kallat akillestendinopati) beskriver oftast att de har smärta i hälsenan som ökar om foten belastas såsom vid hopp eller löpning. Morgonstelhet och smärta samt ömhet vid tryck över hälsenan är också vanligt förekommande symtom. En del patienter har ont även vid daglig aktivitet såsom promenader och gång i trappor. Akillestendinopati är den kliniska diagnosen, som baseras på i första hand klinisk undersökning och anamnes [1]. 

Akillestendinopati är en vanligt förekommande överbelastningsskada, särskilt bland personer som deltar i aktiviteter som innefattar att springa och hoppa [2]. Denna skada kallas även ofta för hälseneinflammation eller akillestendinit, men histologiska studier har visat att det inte förekommer någon aktiv inflammation i senan [3]. Orsaken till skadan är i stället en degenerativ process som uppstår när kroppens läkningskapacitet överskrids genom upprepade mikrotrauman, vilket leder till nedsatt vävnadsläkning [4-6]. 

Skada i hälsenans distala fäste eller i dess mittdel

De flesta patienter rapporterar en gradvis ökad smärta, och ofta har de haft ont i flera månader eller till och med i flera år. Akillestendinopati kan delas in i två grupper baserat på var besvären är lokaliserade: i senans distala fäste eller i dess mittdel (Figur 1). 

Patienter med distala besvär har utöver smärta vid fysisk aktivitet och morgonstelhet som regel även smärta i samband med tryck från skor. Patienten är palpationsöm vid hälsenans infästning i hälbenet. Det kan även finnas en svullnad och värmeökning i detta område, eftersom distala besvär kan inkludera både senskada och slemsäcksinflammation. Vanligt är även tryckömhet både medialt och lateralt om fästet. Denna typ av skada kan också orsakas av kompression av senan och den djupa akillesbursan mot det underliggande hälbenet, s k posterior inklämning (impingement). Dessa besvär kan uppstå efter det att foten har belastats i dorsalflexion under en längre tid, t ex  vid löpning i uppförsbacke eller i mjuk sand.

Skadan vid akillestendinopati i mittdelen är ofta lokaliserad ca 2–6 cm proximalt från infästningen i hälbenet. Patienterna uppvisar som regel smärta under aktivitet, morgonstelhet och ömhet vid palpation. Vissa patienter har även en påtaglig förtjockning inom det aktuella området. Krepitationer kan vara en indikation på sammanväxningar (adherenser) och inflammation av paratenon.

Av skador i hälsenan beskrivs 55–65 procent vara från mittdelen, och 20–25 procent har rapporterats vara distala skador [7, 8]. I en studie av patienter med hälsenebesvär hade 66 procent besvär från mittdelen, och 23 procent hade smärta distalt [2]. De distala besvären diagnostiserades i 61 procent av fallen som insertionstendinit, 21 procent som retrokalkaneal bursit, och 18 procent hade både och.

Orsaken är multifaktoriell

Orsaken till akillestendinopati anses vara multifaktoriell med en kombination av både inre och yttre faktorer (Fakta 1). Överbelastning av hälsenan anses vara den främsta orsaken till skada hos 60–80 procent av alla patienter med akillestendinopati [7, 8]. Ofta är orsaken till överbelastningen någon form av träningsfel, t ex för snabbt ökad intensitet eller otillräcklig återhämtning.

Vanligast hos medelålders individer

Det har rapporterats att 6–18 procent av alla löparskador utgörs av akillestendinopati [9]. Skadan kan uppstå i alla åldrar men är vanligast hos medelålders (30–55 år) individer. Akillestendinopati förekommer i samma utsträckning hos män och kvinnor i flertalet studier [10, 11]. Bilateral skada verkar också vara vanligt förekommande, och i flera studier rapporteras att 30 procent av patienterna har bilaterala symtom [2, 12].

Noggrann utvärdering av graden av besvär krävs

Akillestendinopati orsakar smärta, stelhet och svårigheter att delta i fysisk aktivitet. Nedsatt underbensfunktion, t ex muskelsvaghet, nedsatt rörlighet och försämrad hoppförmåga, kan också finnas hos patienter med akillestendinopati. Den kliniska undersökningen bör innefatta utvärdering av benets och fotens ställning i både belastat och obelastat tillstånd, balansförmåga, fotledens rörelseomfång, hoppförmåga och fotens/underbenets styrka samt noggrann palpation. 

För att skilja mellan distala besvär och besvär som sitter högre upp i senans mittdel är det viktigt att notera var patienten har smärta vid palpation. Om patienten har vilovärk eller beskriver att smärtan kommer från hälsenan men inte är öm vid palpation är det tveksamt om patienten har akillestendinopati, och ytterligare utvärdering är motiverad. En grundlig undersökning är viktig för att utesluta andra orsaker till smärtan.

Ett frågeformulär som är speciellt utvecklat för att utvärdera besvärsnivån hos patienter med akillestendinopati är »Victorian Institute of Sports assessment – achilles questionnaire (VISA-A) [13]. VISA-A utvärderar symtom och fysisk aktivitet och finns översatt och kulturanpassat till svenska [14]. Både den engelska och svenska versionen har visat sig vara reliabel och valid.

Funktionella test kan användas för att bedöma om skadan har orsakat försämringar i muskelstyrka, uthållighet och hoppförmåga [15]. Ett kliniskt väl användbart test är att bedöma smärta i senan när patienten utför »hopping« på det skadade benet (ett rytmiskt hopp som när man hoppar hopprep). Tåhävningstest på ett ben är också användbart för utvärdera vadmuskelns styrka och uthållighet [15, 16]. Båda dessa test har visat sig vara användbara för att utvärdera förändringar/förbättringar vid behandling. 

Flera olika typer av behandlingar finns

I litteraturen beskrivs flera olika typer av behandlingar för akillestendinopati, t ex ultraljud, elektroterapi, antiinflammatoriska läkemedel, kirurgi, skleroserande injektion, stötvågsbehandling, laserbehandling och rehabiliteringsträning. 

Den behandling som har starkast evidens är rehabiliteringsträning, främst excentrisk träning [17, 18]. Excentrisk träning har däremot inte varit lika framgångsrik hos patienter med distala besvär som hos patienter med besvär från senans mittdel [19]. Den generella rekommendationen är att alla patienter med akillestendinopati initialt ska behandlas med träning under minst 3–6 månader. 

Rehabiliteringsträning. Målsättningen för rehabiliteringsträning är att dels åtgärda de funktionsinskränkningar som föreligger, dels stimulera senläkning. Forskning visar att mekanisk belastning på senor är mycket viktig för att bibehålla friska och starka senor [20]. Studier på både djur och människa ger indikationer på att senan påverkas positivt av fysisk träning genom att bli större, starkare och mer motståndskraftig mot skador [20, 21]. Träning har också visat sig öka både blodcirkulationen och kollagensyntesen i hälsenan [22, 23]. Senan blir starkare av träning och svagare av immobilisering, precis som muskler, men har en långsammare respons [9]. 

Det är viktigt att komma ihåg att senor tar lång tid att läka, vilket kräver tålamod från både läkare, sjukgymnast och patient. Vissa patienter återhämtar sig helt efter 3 månaders träning, men för andra kan det ta åtminstone 6–12 månader innan de är tillbaka till full aktivitet utan symtom. 

Det finns för närvarande två liknande träningsprogram som har använts i olika behandlingsstudier hos patienter med akillestendinopati [11, 24]. Ett av protokollen använder endast excentrisk belastning [24], och det andra protokollet [11] (Fakta 2) använder både koncentrisk och excentrisk träning och ökar också belastningen genom att öka hastigheten på övningarna. Båda protokollen har visat sig kunna leda till goda resultat på kort sikt hos patienter med akillestendinopati i senans mittdel. 

Vid utvärdering av de långsiktiga resultaten av dessa två behandlingsprotokoll visade det sig att med protokollet med excentrisk belastning var 38 procent av patienterna helt smärtfria efter 5 år [25], och med det mer omfattande behandlingsprotokollet (både excentrisk och koncentrisk träning) var 80 procent av patienterna helt återställda efter 5 år [26]. 

Protokollet med enbart excentrisk belastning har också utvärderats hos patienter med distal akillestendinopati [19, 27]. Det konstaterades att detta träningsprogram var mer framgångsrikt för patienter med distal akillestendinopati om dorsalflexionen i den skadade fotleden begränsades. Det rekommenderas därför att patienter med distal akillestendinopati ska stå plant på marken i stället för att stå på kanten av ett trappsteg när övningarna utförs. 

Det som ibland nämns som ett problem under rehabiliteringen är att träningen kan vara smärtsam. För att uppnå positiva fysiologiska effekter av träningen och successivt kunna få hälsenan att tåla alltmer belastning anses det ibland krävas att patienten tränar trots smärta. Att använda en smärthanteringsmodell [11, 28, 29] (Figur 2) som ett hjälpmedel för att gradera träningsbelastning och intensitet har visats vara effektivt vid behandling av akillestendinopati. Smärthanteringsmodellen bygger på att smärta i samband med eller efter träning är tillåten (men inte nödvändig). Denna modell använder en numerisk smärtskala där 0 är lika med ingen smärta och 10 är värsta tänkbara smärta. 

Smärta i samband med träning är tillåten om smärtan inte överstiger 5. Smärta efter träning är också tillåten om smärtan har gått över eller återgått till normalnivå nästa morgon. Fysisk aktivitet, motion och idrott kan utövas under pågående behandling om smärthanteringsmodellen används på samma sätt [11].

Stretchning. Syftet med stretchning bör vara att öka längden på muskel och sena, minska stelheten och öka ledens rörelseomfång. Patienter med akillestendinopati beskriver ofta en känsla av stelhet i senan. Studier har dock funnit att hälsenan hos patienter med akillestendinopati inte är stel utan att det snarare föreligger en ökad elasticitet jämfört med en frisk sena [30]. Det är därför viktigt att utvärdera patientens faktiska rörelseomfång för att avgöra om stretchning behövs och inte rekommendera stretchning enbart baserat på symtomen. För patienter med distal akillestendinopati kan stretchning också leda till ökade symtom. 

Injektionsbehandlingar. Olika typer av injektioner som behandling för akillestendinopati finns beskrivna i litteraturen. Dessa inkluderar injektioner med trombocytrik plasma (platelet-rich plasma [PRP]), autologt blod och skleroserade medel såsom polidokanol samt kortison [31, 32]. En nyligen publicerad systematisk översiktsartikel [31] angående denna typ av behandling hos patienter med akillestendinopati i senans mittdel visade att patienter som genomgår injektionsbehandling upplevde förbättrad funktion och minskad smärta vid korttidsuppföljning, men att flertalet av injektionsbehandlingarna var jämförbara med placebo. 

Slutsatsen var att resultaten varierar och att det förekom stora skillnader i metodik och utvärderingsmetoder samt att fler studier behövs för att kunna avgöra om dessa behandlingar är bättre än placebo och om någon typ av injektionsbehandling är bättre än en annan.

Laser. Den fotobiostimulering som uppstår vid behandling av vävnad med laser har rapporterats minska inflammation och ha positiva effekter på kärlnybildning och kollagensyntes [33, 34]. Däremot föreligger ingen konsensus avseende  dosering vid denna typ av behandling [35]. En systematisk översikt som utvärderade effekten av behandling med lågeffektlaser (LLLT) på tendinopati visade positiva resultat, men resultaten varierade avsevärt mellan olika studier [35]. När laserbehandling kombinerades med rehabiliteringsträning var resultaten bättre än vid enbart träning. Det finns däremot inga behandlingsstudier som utvärderat effekten av laser på patienter med distala hälsenebesvär. 

Stötvågsbehandling. Extrakorporeal stötvågsbehandling används för smärtlindring och för att stimulera senläkning. Stötvågsbehandling har visat sig vara mer effektiv än vila, men jämförbar med placebo vid behandling av tendinopati [36, 37]. Det finns viss evidens för att stötvåg i kombination med träning har bättre effekt än enbart träning. Patienter med distal akillestendinopati verkar också ha större nytta av denna behandling än patienter med akillestendinopati i mittdelen av senan [38].

Ultraljudsbehandling. I djurstudier har ultraljudsbehandling visat sig förbättra/stimulera senläkningen, men endast få kliniska studier har visat positiva resultat [39]. Hos patienter med akillestendinopati har ultraljudsbehandling inte varit lika effektiv som excentrisk träning [40]. Systematiska översikter och metaanalyser har visat att aktivt ultraljud inte är mer effektivt än placebo [41].

Skoinlägg. Det finns inte starka bevis för att specialgjorda inlägg hjälper patienter med akillestendinopati. Om patienten har biomekaniska felställningar i t ex bakfoten kan ett specialgjort inlägg vara till nytta. Hälinlägg eller skor med tjockare sula vid hälen rekommenderas också ofta för denna patientgrupp, främst för att minska de symtom som kan uppstå när hälsenan sträcks genom att minimera den maximala dorsalflexionen vid belastning. Framför allt patienter med distala besvär beskriver att dessa inlägg minskar deras symtom vid gång. Det finns inga behandlingsstudier som har utvärderat effekten av dessa inlägg, och därför är det viktigt att använda inlägg enbart om patienten känner en positiv effekt med minskade symtom. 

Riskabelt med för snabb återgång till motion och idrott

Tidigare skada har genomgående identifierats som en stark riskfaktor för skador, och idrottare är särskilt utsatta under perioden strax efter återgång till idrott. Otillräcklig rehabilitering och återgång till idrott innan patienten har återhämtat sig helt är riskabelt. Denna risk kan dock minimeras med lämplig vägledning avseende  återgång till motion och idrott. 

En patient kan frestas till att återgå till motion och idrott för snabbt så fort symtomen försvinner. Det har dock visats att senan och funktionen inte nödvändigtvis är fullt återställda bara för att en patient inte längre har några symtom [42].  

Utvärdering av symtom, stelhet, smärta och svullnad efter träning, särskilt dagen efter träning, är avgörande för att planera lämplig ökning av träningsintensitet. Smärthanteringsmodellen (Figur 2) är ett mycket användbart verktyg i just detta skede av rehabiliteringen, gärna i kombination med en träningsdagbok där träningsdos och eventuell smärtreaktion bokförs dagligen.

Uppåt 90 procent är tillbaka till motion och idrott efter 1 år

Efter 12 veckors behandling med rehabiliteringsträning har det rapporterats att 10–86 procent av patienterna kan återvända till motion och idrott. Vid de 1-årsuppföljningar som gjorts har man funnit att mellan 55 och 90 procent av patienterna då är tillbaka till motion och idrott [43]. Huruvida patienterna i de ovan nämnda studierna återgått till idrott helt utan symtom eller med symtom har dock inte rapporterats.