Dags för »alkoholfri operation«

Patientsäkerhetsarbetet för opererande specialiteter har ofta fokuserat på teknik, organisation och rutiner. Bland patientbundna riskfaktorer har på senare år tobaksrökning uppmärksammats som en påverkbar individuell riskfaktor. Rutiner har skapats för att rökstopp, eller åtminstone ett allvarligt försök därtill, ska föregå varje elektiv operation. Nu kommer allt fler studier om alkoholens betydelse för operationskomplikationer. Vi uppdaterar här kunskapsläget, beskriver några kända mekanismer som kan förklara riskökningen och diskuterar kring implementering.

Riskabel alkoholkonsumtion är vanlig

I genomsnitt dricker svensken (15 år och äldre) 9,9 liter ren alkohol per år [1], och ca 70 procent av befolkningen är alkoholkonsumenter [2]. Det är dock stor variation mellan olika individers konsumtion, och antal personer med riskabel alkoholkonsumtion (Fakta 1) beräknas till 1 000 000 [3]. 

Förutom skador och olyckor orsakar alkohol mer än ett sextiotal olika sjukdomstillstånd, varav de vanligaste är olika former av hjärt–kärlsjukdomar, leverskador, cancer och psykisk ohälsa [2]. Enligt en skattning i Sverige avseende år 2009 inträffade det året 4 500 dödsfall där alkohol orsakade eller signifikant bidrog till dödsfallet. Samma år dog 6 400 personer av tobaksrelaterade orsaker [4]. 

Riskbruk av alkohol har uppmärksammats i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. [5]. Nu växer även evidensen för alkoholens betydelse som en oberoende riskfaktor i samband med operation. 

Högkonsumenter har fler postoperativa komplikationer

De första studierna som visade högre frekvens kirurgiska komplikationer hos patienter med kroniskt missbruk eller hög alkoholkonsumtion kom på 1980-talet [6]. Många av de tidiga rapporterna var dock inte utformade för att utvärdera alkoholens effekter; man utgick helt enkelt från studier där patienternas dryckesvanor var redovisade. Man såg t ex att alkoholmissbrukare hade 2–5 gånger ökad postoperativ morbiditet, framför allt på grund av infektioner, blödning och kardiopulmonella komplikationer [7].

Under de senaste 15 åren har mer välgjorda studier publicerats, vilka kunnat visa alkoholkonsumtionens betydelse, även vid lägre konsumtionsnivåer. Den senaste översikten från 2013 identifierade 3 676 studier, varav 55 inkluderades i analysen [8]. Högkonsumenternas riskökning de första 30 postoperativa dagarna var signifikant och i storleksordningen 23–80 procent. Signifikanta riskökningar sågs för alla infektioner (riskkvot [RR] = 1,73), sårkomplikationer (RR = 1,23), lungkomplikationer (RR = 1,80), förlängd sjukhusvistelse (RR = 1,23) och intensivvård (RR = 1,29). 

Vid låg eller måttlig alkoholkonsumtion sågs ingen ökning av total dödlighet. En subanalys av de studier där högkonsumtion var klart definierad, som exempelvis minst 24 gram per dag (kvinnor) eller 36 gram per dag (män), visade dock att patienter med klart definierad högkonsumtion hade en relativ riskökning för död på 2,68.

Riskökningen tycks vara generell och oberoende av ingreppets art, akut eller planerat, liten eller stor operation samt gälla för olika patientgrupper [9, 10].

Alkoholintervention minskar komplikationerna

Kan man minska riskerna genom intervention för högkonsumenter? Redan 1999 visade en randomiserad kontrollerad studie att högkonsumenter som genomgick kolorektal kirurgi sänkte sin komplikationsfrekvens från 74 procent till 31 procent om de fick intensiv alkoholintervention bestående av samtal, abstinensprofylax och kontrollerat disulfiramintag under 1 månad före operation [10]. 

2012 kom en Cochraneöversikt av effekten av preoperativ alkoholintervention på operationskomplikationer [11]. Det finns ännu få randomiserade intervenerande studier, och Cochraneanalysen identifierade bara två studier som var tillräckligt välgjorda för inklusion. Cochraneanalysens slutsats var att högkonsumerande patienter som fick intensiv alkoholintervention under 4–8 veckor preoperativt utvecklade signifikant färre postoperativa komplikationer, och minskningen var ca 70 procent jämfört med kontroller. Alkoholintervention i de två studierna har haft helnykterhet som mål och bestått av t ex patientutbildning, abstinensprofylax, återfallsprevention och kontrollerad disulfirambehandling. 

Farmakologisk stödbehandling med disulfiram har i flera metaanalyser visats vara effektiv för att uppnå nykterhet på kort sikt [12, 13]. Liknande program används också i en nu pågående randomiserad studie, Scand-Ankle, vilken undersöker effekten på komplikationer efter ankeloperation bland patienter med hög alkoholkonsumtion. Hittillsvarande resultat visar att 6 av 10 patienter i alkoholinterventionsgruppen är biokemiskt validerat nyktra i 6 veckor preoperativt mot 1 av 10 i kontrollgruppen [14]. En kliniskt kontrollerad studie om effekten av alkoholreduktion genom enbart kort rådgivning (brief intervention) preoperativt kunde inte visa reducerad komplikationsfrekvens i interventionsgruppen [15].

Biverkningarna av alkoholfri operation är små. Vanligast är omaket att ändra sin levnadsvana. Utveckling av allvarlig abstinensreaktion kan lätt undvikas med rätt intervention.

Hur mycket är för mycket?

Finns något tröskelvärde som kan kategorisera riskpatienter respektive icke-riskpatienter med avseende på alkohol? De tidiga studierna har haft ett högt gränsvärde för definitionen av riskpatienter vid kirurgi, oftast ca 60 gram alkohol/dag, vilket motsvarar 5 standardglas, eller nästan en flaska vin eller 20 cl sprit [9, 16]. Senare studier har visat ökade risker vid ca 2 standardglas per dag. Denna mängd 2 veckor preoperativt dubblerade postoperativa komplikationer [17]. Vi känner dock inte till någon nedre riskgräns; information om potentiella risker bör därför övervägas till alla.

Identifiera riskpatienterna

Avgörande är främst mängden alkohol veckorna före operation, inte om alkoholberoende eller alkoholproblematik i övrigt föreligger. Detta medför att vanliga screeningmetoder för alkoholproblem, t ex AUDIT (alcohol use disorders identification test) eller den kortare versionen AUDIT-C, inte är fullt adekvata [17]. 

En alkoholanamnes inför kirurgi kan helt enkelt börja med en fråga om när patienten senast drack någon alkohol. Om det är flera månader sedan, påverkar det inte operationsrisken. Annars kan anamnesen fortsättas med vad man vanligtvis dricker och hur mycket [5]. Denna kartläggning är enklare och blir säkrare med den teknik som kallas »timeline follow-back«. Läkaren intervjuar då patienten om alkoholkonsumtionen systematiskt, dag för dag 4 veckor tillbaka i tiden. Man börjar föregående vecka och går successivt tillbaka i tiden. Ett förenklat sätt är att intervjua systematiskt om den senaste veckan och fråga om denna var representativ även för de 3 veckorna dessförinnan [14]. Vid elektiva ingrepp kan patienten själv i lugn och ro, med stöd av sin almanacka, skriva ned sin konsumtion de senaste 4 veckorna [18, 19].

Biologiska markörer har använts för identifiering, men är en grovmaskig metod med låg sensitivitet och låg specificitet [7, 9]. En alkoholanamnes har bara falskt negativa svar (låg sensitivitet); de som uppger riskfyllt drickande, har det också. Alkoholmarkörer kan dock komplettera och användas för validering av nykterhet och som motivationshöjande återkoppling till patienten om det förbättrade hälsoläget på grund av nykterheten.

För att anamnesen ska upplevas relevant för patienten bör man först informera kort om den ökade operationsrisken med alkoholkonsumtion. Efter kartläggningen följer man upp med erbjudande om mer information och stöd för att ändra vanorna om det behövs. Det är vanligt att patienter underskattar sin alkoholkonsumtion. Som alltid i kliniken måste man använda sitt sunda förnuft i värdering av svaren, men undvika moralisering och att väcka skuld eller skam. Alkohol är en påverkbar riskfaktor och bör hanteras på samma sätt som andra kirurgiska riskfaktorer. Det är visat att högkonsumerande patienter upplever intensiv preoperativ alkoholintervention relevant och att följsamheten är hög [20].

Orsaker till de ökade operationsriskerna

Vad ligger till grund för den ökade komplikationsfrekvensen? Patofysiologin inkluderar framför allt sämre hemostas, sänkt akut infektionsförsvar, ökad kardiovaskulär belastning och sämre sårläkningsförmåga. Dessa förutsättningar föreligger redan när patienten kommer till operation. Därtill finns ett förhöjt kirurgiskt stressvar under och omedelbart efter operationen. Nedan anges några av alkoholens generella effekter som kan ha betydelse samt vad som observerats i studier av operation på symtomfria högkonsumerande patienter, där kliniska följdsjukdomar uteslutits (i någon studie har även levercirros uteslutits med biopsi) [10].

Hemostas. Alkoholens interaktion med hemostasen är komplex och mångfasetterad angående trombocytfunktion, fibrinolysaktivitet och plasminogenaktivering. Exempelvis minskar blodplättarnas normala aggregation vid exponering för t ex trombin, och detta sitter i många timmar. Däremot ökar blodplättarnas aggregation vid exponering för trombin efter högkonsumtion av alkohol, som ett rekylfenomen [21]. Den huvudsakliga risken i operationssammanhang består emellertid i ökad koagulationstid per- och postoperativt [22]. Vid kirurgi tillkommer också effekten av tromboembolisk profylax.

Infektion. Den generellt ökade alkoholrelaterade infektionsrisken beror framför allt på hämning av det cellulära försvaret. Mekanismerna är välstuderade och mångfasetterade och inkluderar benmärgshämning, transformation till makrofager och NK-celler, migration, kemotaxis, adhesion och cytokin- och interleukinbildning [23]. I operationssammanhang är det visat att det samlade immunsvaret (typ 4-reaktionen) är försämrat bland alkoholpatienter. Detta är ett mått på infektionsförsvarets funktion och korrelerar direkt med den postoperativa infektionsrisken [22]. Här är det framför allt sårinfektioner, urinvägsinfektioner och pneumonier som är relevanta. 

Som exempel visade en klinisk studie på 213 manliga tarmopererade patienter att 38 procent bland de 121 som var högkonsumenter fick pneumonier jämfört med 10 procent respektive 7 procent hos två kontrollgrupper av socialt drickande respektive helnyktra patienter. Som helhet var infektionsfrekvensen ökad 3–4 gånger hos högkonsumenterna. Det var ingen skillnad på ålder, traumapoäng eller nivå av multiorgansvikt omedelbart efter operationen [24]. 

En annan prospektiv studie bland 807 operationspatienter visade att hög alkoholkonsumtion har mer än 3 gånger så stor betydelse för sårinfektioner som både kontaminerade sår och långa operationstider, medan fysiskt status enligt ASA-klassifikation (American Society of Anesthesiologists) inte hade betydelse [25].

Hjärta–kärl. Den ökade kardiovaskulära belastningen har flera komponenter och inkluderar alkoholens blodtryckshöjande effekt, arytmibenägenhet och subklinisk kardiomyopati med dilaterad vänsterkammare och reducerad ejektionsfraktion [26-29]. Dessa tillstånd återfinns också bland högkonsumerande operationspatienter.

Stress. Såväl alkoholkonsumtionen i sig som abstinens medför också en stressbelastning med förhöjd sympatikustonus och aktiverad hypofys–binjureaxel. Detta medför att patienten under operationen utvecklar ökat stressvar med förhöjd adrenalin-, noradrenalin- och kortisolkoncentration i plasma i tillägg till det stressvar som kirurgin medför [10]. Resultatet kan bli ökad belastning på känsliga eller sviktande organ, vilket ytterligare ökar risken för kliniskt relevanta komplikationer.

Sammantaget sett har de flesta högkonsumenter någon form av subklinisk organpåverkan av betydelse för operationskomplikationer; nästan alla har reducerad akut immunkapacitet, påverkad hemostas och ökad stressberedskap, och varannan till var tredje har reducerad hjärtfunktion [10, 22]. Denna påverkan är oftast asymtomatisk, men dysfunktionen beroende på exempelvis hämning av immunceller, reducerad ejektionsfraktion eller förhöjt kirurgiskt stressvar är mätbar och en viktig del av patofysiologin vid utveckling av postoperativa komplikationer. Dessbättre är det visat att de flesta av dessa dysfunktioner är reversibla [11, 29] inom 1 vecka till 2 månader vid nykterhet (Tabell I).

Stort behov av ytterligare forskning

Litteraturen om alkohol som riskfaktor vid operation inkluderar både kliniska kohortstudier och kliniskt kontrollerade och/eller randomiserade studier. Flera viktiga riskfaktorer, t ex ASA-poäng, ålder, kön, operationslängd, kontaminering och traumapoäng, har beaktats liksom ofta tobaksrökning [10, 17, 22]. Några av de äldre studierna kontrollerar dock inte för tobak [7, 25]. Rökning är väletablerad som oberoende riskfaktor [30], och frekvensen rökare är högre bland riskbrukare av alkohol [31], varför storleksordningen av komplikationer kan bli felaktigt högre i riskbrukargruppen i dessa studier.

Det saknas studier som utvärderar effekten av olika sorters alkoholintervention på postoperativa komplikationer. Optimal tid för preoperativ alkoholabstinens i olika situationer bör utvärderas vad gäller såväl patofysiologi som komplikationsfrekvens liksom betydelsen av postoperativ nykterhet under tiden vävnadsregeneration pågår. Eventuellt potentierande effekter av intervention av flera olika ohälsosamma levnadsvanor är också bristfälligt belagda, t ex rökning och alkohol. Även studier på patientrelaterade utfallsmått som livskvalitet och hälsoekonomiska beräkningar är få.

Dags att skapa rutiner för alkoholfria operationer

Det har med tiden blivit alltmer uppenbart att alkohol ökar risken för postoperativa komplikationer i betydande grad och att den alkoholmängd som påverkar är mindre än man tidigare trott. Då kirurger alltid informerar sin patient om operationsrisker och hur de kan minimeras, måste även denna riskfaktor ingå som en naturlig del av patientinformationen, likaväl som information om t ex rökning eller förhöjt blodtryck. 

Det är naturligtvis patienten som bestämmer om sina levnadsvanor. Men kirurg och anestesiolog inkluderar alkoholbruket i riskbedömningen som en naturlig del i patientsäkerhetsarbetet. Patienten ska vara delaktig i denna risk–nyttaanalys, och alla högkonsumenter ska erbjudas evidensbaserad intensiv alkoholintervention. 

Information till en patient om de påtagligt minskade riskerna kan vara ett kraftfullt incitament för en nykter period. Alkohol kan vara ett laddat samtalsämne som ibland upplevs personligt eller moraliserande. Sådan information måste därför vara patientcentrerad och ges sakligt och kunskapsbaserat för att vara trovärdig [32]. Operatör, anestesiolog och primärvården, som ofta är remittent till kirurgi, har alla en roll i att motivera sin riskdrickande patient till nykterhet i samband med operationen.

Riskreduktionen vid alkoholfrihet är så betydande att det bör vara rekommendationen vid de flesta elektiva operationer. Det finns bra stöd för en alkoholfri tidsperiod på 4–8 veckor. När det inte är möjligt att vänta så länge med operation, finns teoretiska skäl att anta att även kortare tids nykterhet och alkoholintervention är av värde. Det har även börjat komma forskningsstöd för detta, inklusive en hälsoekonomisk analys som visar stor potential för kostnadsreduktion vid intensiv alkoholbehandling till patienter inför akut ankelfrakturkirurgi [14]. 

Det kan vara ett dilemma att avgöra om en elektiv operation ska uppskjutas eller inte för att kunna ha en nykter preoperativ fas. Detta får avgöras i en sammanvägd riskbedömning. Det finns inga nationella rekommendationer som stöd för det praktiska genomförandet.

Hittillsvarande studier har visat att det är tidskrävande att skapa rutiner för såväl screening av patienters alkoholvanor som intervention vid högkonsumtion. För att säkerställa och behålla nykterhet har krävts rådgivning med motiverande samtal, patientundervisningsprogram och farmakologisk stödbehandling. Kirurgiska discipliner har vanligen inte rutiner för och vana med detta.

För implementering av alkoholfri operation finns goda erfarenheter från rökfri operation att bygga vidare på. På vissa sjukhus har startats initiativ för att samordna rökfri och alkoholfri operation under arbetsnamn som »Stark inför operation« eller »Sund och säker inför operation«. Berörda vetenskapliga föreningar kan här ha mycket viktiga roller.