Att leta efter förmaksflimmer – flera skäl finns för screening

Systematisk screening har till syfte att finna en sjukdom i ett visst ålderssegment i befolkningen innan denna givit upphov till allvarliga konsekvenser. En screeningundersökning kan berättigas av att sjukdomen är mycket ovanlig och farlig för den enskilde utan behandling. Ett exempel på detta är fenylketonuri (PKU)-screening av nyfödda, vilken sedan 1965 endast har identifierat 300 individer [1]. Det är dock vanligare att screening genomförs då en sjukdom är relativt vanlig men kan förbli oupptäckt och utan behandling har potentiellt allvarliga konsekvenser. Socialstyrelsen har i linje med Världshälsoorganisationen (WHO) publicerat riktlinjer för vilka sjukdomar som passar för screening, se Fakta 1 [2]. I Sverige genomförs redan screening för flera tillstånd, som PKU, cervixcancer och bröstcancer.

Enbart ett fåtal av de individer som deltar i screening kommer själva att ha nytta av deltagandet; screening har sin huvudsakliga effekt på populationsnivå. Det är därför av stor vikt att själva undersökningen inte medför ett stort obehag. Metoden måste också ha en bra sensitivitet (förmåga att identifiera de verkligt sjuka) och hög specificitet (förmåga att utesluta de friska från vidare uppföljning). Detta belyser en nackdel med screening. Då ingen metod har 100 procents sensitivitet och specificitet kommer enstaka fall att missas och en del patienter att få ett falskt positivt besked [3].

Det finns flera skäl till att förmaksflimmer skulle passa för screening, men de viktigaste torde vara:

• Förmaksflimmer är ett stort hälsoproblem, med en prevalens i den vuxna svenska befolkningen på > 3 procent. Med ökande ålder stiger prevalensen kraftigt, och vid 75 års ålder är prevalensen ca 9 procent [4, 5]. Trots att förmaksflimmer är vanligt förblir det svårdiagnostiserat, då patienterna kan vara helt asymtomatiska och förmaksflimmer kan vara paroxysmalt till sin natur [6]. Det är därför inte helt säkert hur hög prevalensen verkligen är.
• Oavsett om förmaksflimret är paroxysmalt eller permanent, symtomatiskt eller inte, så har patienter med förmaksflimmer en hög risk att få en ischemisk stroke [7-9]. I stället för att beakta flimmertyp eller symtom värderas patienternas risk för stroke med hjälp av en skattningsskala, CHA₂DS₂-VASc, där 1 poäng ges för vardera hjärtsvikt, hypertoni, diabetes mellitus, kärlsjukdom, ålder 65–74 år samt kvinnligt kön och 2 poäng ges för genomgången TIA/stroke samt ålder ≥ 75 år. Under år 2013 drabbades i Sverige över 6 000 patienter med förmaksflimmer av stroke [10].  
• Det finns mycket effektiv behandling med antikoagulantia, vilken medför ca 70 procents riskreduktion för ischemisk stroke hos individer med förmaksflimmer [6]. Vid 2 poäng eller mer på CHA₂DS₂-VASc-skalan rekommenderar Socialstyrelsen antikoagulantiabehandling (rekommendationsgrad 2). Trots denna effektiva behandling föreligger det en betydande underbehandling av förmaksflimmer [11].

Primärpreventiv screening

Det europeiska hjärtförbundet ESC (European Society of Cardiology) rekommenderar redan i dag opportunistisk screening, det vill säga screening i samband med andra besök i hälso- och sjukvård, för förmaksflimmer hos individer över 65 år med hjälp av puls­palpation [9]. Detta bygger på en stor engelsk studie där man jämfört systematisk screening, det vill säga scree­ning av ett helt befolkningssegment, med opportunistisk screening. I studien fann man oavsett metod ungefär lika hög förekomst av tidigare okänt förmaksflimmer (ca 1,6 procent) [12].

Utöver pulspalpation har man i andra studier använt olika metoder för att hitta förmaksflimmer, som enstaka 12-avlednings-EKG. I en metaanalys bestämdes förekomsten av tidigare okänt förmaksflimmer till 1,4 procent med hjälp av enstaka 12-avlednings-EKG i åldern över 65 år [13]. Nackdelen med denna metod är att man framför allt hittar individer med permanent arytmi, och inte de individer som har ett paroxysmalt förmaksflimmer. Andra tänkbara metoder för att hitta förmaksflimmer är långtidsregistreringar av hjärtrytmen med bandspelar-EKG eller olika metoder med möjlighet för patienter att själva spela in hjärtrytmen (så kallade event recorders eller händelse-EKG). I Australien har man genomfört en studie där man använt en särskilt anpassad Iphone (Figur 1a) för att registrera hjärtrytmen hos 1 000 apotekskunder > 65 år och hittat okänt förmaksflimmer hos 1,5 procent [14]. På influensakliniker har 676 patienter med medelåldern 74 år provat en handhållen EKG-utrustning kallad MyDiagnostick (Figur 1b), och man fann då tidigare okänt förmaksflimmer hos 1,6 procent [15]. I Sverige har just inklusionen i en stor systematisk screeningstudie för förmaksflimmer hos 75/­76­­­­­-åringar som heter STROKESTOP avslutats. Den bygger på en pilotstudie genomförd i Halmstad där man med hjälp av stegvis screening för förmaksflimmer hos 75-åringar hittade 7,4 procent nya förmaksflimmer [16]. I STROKESTOP-studien har man randomiserat alla 75/76-åringar bosatta i Stockholm och Halland i ett 1:1-förfarande att delta i screening för förmaksflimmer eller att medverka i en kontrollgrupp. I denna studie har en enkel handhållen EKG-utrustning (www.Zenicor.com) (Figur 1c) lånats ut till deltagarna, som med hjälp av mobilteknologi skickat 30 sekunders-EKG i en avledning 2 gånger/dag under 14 dagar [17]. Avsikten med denna metod var att försöka detektera fler paroxysmala förmaksflimmer. Nypublicerade data visar att 3 procent av 7 173 deltagare har nyupptäckt förmaksflimmer och att > 90 procent av deltagare med nyupptäckt förmaksflimmer accepterar initiering av antikoagulantiabehandling [18]. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har i ett kunskapsunderlag gjort en hälsoekonomisk utvärdering av tum-EKG-screening i den äldre befolkningen och befunnit denna kostnadseffektiv [19]. Nyare metoder för förmaksflimmerscreening sammanfattas i Tabell I.

Det finns en del kvarstående frågor gällande primärpreventiv screening, framför allt:

• Ytterligare studier krävs för att fastställa den optimala åldern och patientgruppen som skulle ha mest nytta av förmaksflimmerscreening.
• Den ideala metoden för EKG-registrering är ännu inte fastställd.
• Kostnadseffektiviteten är inte fullständigt studerad.

Screening efter stroke

I Sverige drabbas ca 25 000 individer av stroke årligen, varav blödningsstroke i ca 10 procent av fallen. I två stora svenska registerdatastudier kan man se att ca 33–38 procent av patienterna med stroke har känt eller nyupptäckt förmaksflimmer [5, 20]. Intressant nog har en studie visat en diskrepans mellan primär- och slutenvård avseende hur hög prevalensen av förmaksflimmer hos patienter sjukhusvårdade för ischemisk stroke är. Slutenvården hade en prevalens (diagnos vid hemgång) på 29 procent, men när man gick igenom även primärvårdsregistrering av dessa patienter ökade prevalensen till 38 procent [5]. Detta tyder på att ett förbättrat utbyte av klinisk information mellan slutenvård och primärvård skulle vara patienterna till gagn. En annan studie har dessutom visat att bara 16 procent av patienter med förmaksflimmer hade antikoagulantiabehandling 6 månader före sin stroke [20].

Redan i dag rekommenderar Socialstyrelsen rutinmässigt screening med långtidsregistrering av hjärtrytmen för förmaksflimmer i Sverige hos individer som haft ischemisk stroke med oklar etiologi.

Många studier har genomförts med avsikten att studera vilken metod som ger högst detektionsgrad av förmaksflimmer efter ischemisk stroke, men ännu föreligger ingen konsensus. I de europeiska strokeriktlinjerna [21] förordas 24-timmars bandspelar-EKG för patienter med genomgången stroke/transitorisk ischemisk attack där arytmi kan misstänkas. En meta­analys av 32 studier med olika detektionsmetoder för förmaksflimmer hos 5 038 patienter som genomgått stroke/TIA visade på förekomst av nyupptäckt förmaksflimmer hos 11,5 procent av deltagarna, där man visade 2–4 procents högre detektion av förmaksflimmer för varje dygns extra monitorering.  Efter metaanalysen har ytterligare ett par stora studier publicerats. I den första av dessa jämfördes 24-timmars bandspelar-EKG hos patienter med stroke/TIA med 30-dagars automatisk EKG-registrering med hjälp av ett bälte som studiedeltagarna bar runt bröstkorgen. Den förlängda EKG-registreringen var överlägsen 24-timmars bandspelar-EKG och hittade 16,1 procent nya förmaksflimmer jämfört med 3,2 procent i kontrollgruppen [22]. Efter studien fick signifikant fler i interventionsgruppen antikoagulantiabehandling jämfört med kontrollgruppen. I en mer invasiv studie randomiserades 441 patienter som genomgått stroke/TIA till att antingen följas upp på sedvanligt vis eller erhålla en inopererad hjärtmonitor, som kan spela in hjärtrytmen och detektera förmaksflimmer. Efter 6 månader hittade man förmaksflimmer hos 8,9 procent av patienter med hjärtmonitor jämfört med hos 1,4 procent i kontrollgruppen [23]. I gruppen över 65 år fann man 17 procent nya förmaksflimmer efter 6 månader med hjärtmonitorn, jämfört med 4,4 procent i gruppen under 65 år.

Det är ännu inte fullständigt studerat vilken reduktion av strokerisk man åstadkommer med screening för förmaksflimmer efter ischemisk stroke, men man kan i de senaste studierna se en ökning av antikoagulantiabehandling [22, 23] i grupperna som monitorerats mer extensivt och där man funnit en högre prevalens av förmaksflimmer.