Glukokortikoidbehandling kan behöva justeras vid operation

En patient som 2011 vårdades på Södersjukhuset i Stockholm drabbades av medvetandesänkning och hypotoni på grund av att han inte fick sin medicinering med hydrokortison i samband med operation. Patienten hade, förutom en fraktur, tidigare känd hypofyssvikt som krävde substitutionsbehandling med hydrokortison. Patienten behövde hydrokortisoninfusion och invasivt andningsstöd innan han återhämtade sig.  

Det gjordes en händelseanalys, och slutsatsen var att vi på Södersjukhuset behövde en sjukhusövergripande riktlinje för perioperativ medicinering med glukokortikoider. 

Syfte

Syftet med denna artikel är att presentera en tydlig riktlinje för perioperativ hantering av patienter som riskerar att drabbas av glukokortikoidbrist. 

Glukokortikoidbrist kan uppstå vid huvudsakligen tre olika tillstånd: klassisk binjurebarkssvikt (grupp 1) och binjurebarkssvikt sekundär till hypofys-/hypotalamussvikt (grupp 2) samt vid sjukdomstillstånd då patienter medicinerar med glukokortikoider i immunmodulerande syfte (grupp 3) (Fakta 1). Om patienter i grupp 1 och 2 ska genomgå operation, är det viktigt att samråda med endokrinolog eller internmedicinare. Flertalet av patienter som medicinerar med glukokortikoider tillhör grupp 3, och för dessa patienter vill vi presentera en riktlinje som är enkel att följa.

Metod

En litteraturgenomgång gjordes, och i samråd med erfarna anestesiologer, internmedicinare och sjuksköterskor togs en riktlinje fram. Målet var att ge rätt patient rätt mängd glukokortikoider för att undvika såväl symtom på binjurebarksinsufficiens (Fakta 2) som biverkningar av glukokortikoider (Fakta 3). 

Resultat

Bakgrunden till att ge hög dos glukokortikoider vid anestesiinduktion, s k stressdos, till patienter som medicinerar med glukokortikoider är två artiklar från 1950-talet. Den ena artikeln beskriver en 34-årig man med svår reumatoid artrit, vars behandling med motsvarande 35–96 mg hydrokortison dagligen sedan 8 månader hade satts ut 48 timmar före en höftplastikoperation [6]. Nästan direkt postoperativt började blodtrycket sjunka trots volymtillförsel och behandling med vasopressorer. Patienten utvecklade lufthunger och feber, blev medvetslös och dog 3 timmar postoperativt. Sjukdomsförloppet komplicerades av en möjlig transfusionsreaktion. Den andra artikeln beskriver en 20-årig kvinna med handikappande reumatoid artrit som medicinerat med motsvarande 50–80 mg hydrokortison dagligen i 5 månader. Hon fick hög feber, sviktade i vitala parametrar och dog 6 timmar efter en bilateral knäoperation [7]. Vid obduktion hittades hos den senare patienten blödningar i binjurarna, och hos båda patienterna hittades histologiska förändringar som tydde på binjureatrofi. Slutsatsen blev att de avlidit av binjurebarkssvikt.

I Tabell I och II sammanfattas nio publikationer [8-16], där effekten av utebliven stressdos av glukokortikoider perioperativt studerats. I två av studierna hade glukokortikoider satts ut före operationen, och i sju av studierna (varav två randomiserade kontrollerade studier) fick patienterna behålla sin vanliga dos. 

Av de totalt 328 studerade patienterna som inte fick stressdos utvecklade 2 patienter kliniska tecken på binjurebarkssvikt – hypotoni som inte hävdes med vätsketillförsel och som normaliserades efter tillförsel av glukokortikoider [8, 9]. Patienterna hade fått sin ordinarie glukokortikoiddos utsatt 48 respektive 36 timmar preoperativt. 

Av de 328 patienterna genomgick 69 preoperativt Synacthen-test, dvs de fick artificiellt ACTH injicerat intravenöst och det endogena kortisolsvaret mättes [10, 11, 14]. Av dessa 69 hade 43 patienter (62 procent) patologiskt svar men ingen utvecklade kliniska symtom på binjurebarkssvikt. 

I en studie [17] undersöktes hur länge efter avslutad medicinering med glukokortikoider som patienter fortsatt bör anses ha risk för att utveckla binjurebarksinsufficiens. Studien kom fram till att risken var mycket liten om behandlingen hade avslutats >2 månader tidigare.

I en annan studie [18] undersöktes vilken dos glukokortikoider som patienter behöver ges intravenöst om de inte får sin dagliga dos, inte kan svälja eller har misstänkt nedsatt upptag från tarmen. Slutsatsen blev att 25 mg hydrokortison intravenöst vid induktion och ytterligare 100 mg hydrokortison över påföljande dygn är tillräckligt. 

I ett annat försök jämfördes kortisolsvaret vid stor kirurgi hos patienter med långvarig glukokortikoidbehandling och patologiskt Synacthen-test med patienter som inte medicinerade med glukokortikoider [19]. 25 mg hydrokortison vid induktion och ytterligare 100 mg över operationsdygnet gjorde att de glukokortikoidbehandlade patienterna hade signifikant högre nivå av plasmakortisol 2 timmar efter induktion, och under dygnets följande timmar kunde ingen skillnad visas. Av detta drogs slutsatsen att denna mängd hydrokortison var fullt tillräcklig.  

Patienter som behandlades med ≤5 mg prednisolon dagligen visade i en studie normalt svar vid provokation av binjurebarken med Synacthen-test [20]. För att säkert kunna visa nedsatt adrenokortikalt svar mätt i plasma krävdes >5 års behandling vid doser på minst 7,5 mg prednisolon dagligen [9]. 

Slutsats

Så länge patienterna kan ta sin vanliga dos räcker denna behandling vid elektiv kirurgi. Om patienterna har avslutat sin behandling >2 månader tidigare eller har missat sin dagliga dos, om den är låg (≤7,5 mg prednisolon eller motsvarande dagligen, Tabell III), förväntas den endogena produktionen vara tillräcklig. Studieresultaten var samma vid stor och liten kirurgi varför vi behandlar patienterna lika oavsett vilken operation de genomgår. Synacthen-test före operationen tillför inget, eftersom flera patienter i studierna hade patologiskt svar på testet utan att ha kliniska symtom.

Andra författare har vid tidigare litteraturgenomgångar kommit fram till samma eller liknande slutsats [18, 21, 22], men resultaten tål att påminnas om.

Södersjukhusets riktlinje

Utifrån detta resultat har vi på Södersjukhuset utarbetat en sjukhusövergripande riktlinje som gäller sedan sommaren 2013 (Figur 1). Om det bedöms att patienten behöver substitution, är 25 mg hydrokortison intravenöst vid anestesiinduktion följt av 100 mg hydrokortison över operationsdygnet tillräckligt. Om 4 mg betametason ges vid anestesistart för att förebygga illamående, ersätter det 25 mg hydrokortison. I Södersjukhusets riktlinje har vi valt att ge hydrokortison som kontinuerlig infusion, men det går även bra att dela upp dosen och ge intermittenta injektioner över dygnet.

Sedan införandet av riktlinjen har inget fall av binjurebarkssvikt under den perioperativa perioden rapporterats hos patienter med glukokortikoidbehandling i immunmodulerande syfte. Förhoppningsvis leder riktlinjen till färre risker med glukokortikoidsubstitution och större säkerhet för patient och behandlande läkare.