Socialstyrelsen ger nya riktlinjer för hjärtsjukvård under hösten

Den 15 januari i år publicerade Socialstyrelsen en remissversion av nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. I anslutning till publiceringen medverkade man i ett antal regionala seminarier där regioner och landsting hade möjlighet att komma med synpunkter på underlaget. 

När bearbetningen av inkomna synpunkter har genomförts, kommer den slutgiltiga versionen av de nationella riktlinjerna att publiceras hösten 2015. 

De områden man har tagit upp för prioritering har varit kontroversiella behandlingar eller åtgärder där det finns stora praxisskillnader över landet, alternativt där behovet av kvalitetsutveckling är stort. Det innebär att en mycket stor del av det vi gör i svensk hjärtsjukvård i dag inte omfattas av riktlinjerna. 

Riktlinjearbetet har involverat ett mycket stort antal personer från olika professioner inom sjukvården samt hälsoekonomer, och det har gjorts i dialog med flera patientorganisationer. Arbetet har skett i olika grupperingar där en grupp har arbetat med faktaunderlaget, en annan grupp har prioriterat aktuella åtgärder vid de olika tillstånden och ytterligare en grupp har arbetat med nationella indikatorer för god vård och hälsa. 

På Socialstyrelsens webbplats kan man ladda ner remissversionen av nationella riktlinjer för hjärtsjukvård där de centrala rekommendationerna presenteras. Det finns också möjlighet att ladda ner det vetenskapliga underlaget och tillstånds- och åtgärdslistan med prioriteringarna via webbplatsen http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-1-12.

Tre olika typer av rekommendationer

Samtliga rekommendationer presenteras i tillstånds- och åtgärdslistan, där 30 av knappt 170 rekommendationer handlar om förmaksflimmer. Det finns tre olika typer av rekommendationer: rekommendation med rangordning 1–10, rekommendationen FoU och rekommendationen icke-göra (Tabell I). Rangordningen baseras på en samlad bedömning av

• tillståndets svårighetsgrad (risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död)
• åtgärdens effekt (bedömning av evidensen för effekten, dvs det vetenskapliga stödet)
• kostnadseffektivitet.

Prioriteringen i de nationella riktlinjerna genomförs utifrån en samlad bedömning av flera olika aspekter. Detta kan medföra att prioriteringen i vissa fall kan skilja sig från internationella riktlinjer, där man vanligen inte väger in tillståndets svårighetsgrad eller kostnadseffektiviteten. 

Centrala rekommendationer för antikoagulantia

I de centrala rekommendationerna betonas ett antal tillstånd och åtgärder som bedöms vara särskilt viktiga; flera av dessa rekommendationer är av stort intresse även för primärvården, eftersom en omfattande del av den långsiktiga behandlingen sker där. 

Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer. I de centrala rekommendationerna lyfter man fram antikoagulantiabehandling hos patienter med förmaksflimmer och ökad risk för stroke (enligt riskbedömningsskalan CHA2DS2VASc, som sträcker sig från 0 till 9 där 0 innebär lägst risk) (Fakta 1). Många personer med förmaksflimmer och ökad risk för stroke behandlas inte med antikoagulantia, och en del patienter behandlas med acetylsalicylsyra i stället för antikoagulantia, vilket inte är motiverat utifrån ett risk–nyttaperspektiv. 

Traditionellt sett har vi ofta använt warfarin. Under de senaste åren har dock flera nya effektiva perorala antikoagulantia (NOAK, direktverkande antikoagulantia) blivit tillgängliga som jämfört med warfarin har likvärdig eller bättre förebyggande effekt mot stroke samt låg kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår. Risken för blödningar är också likvärdig eller lägre. Dessutom krävs vid behandling med direktverkande antikoagulantia såsom apixaban, dabigatran och rivaroxaban inte lika regelbundna laboratoriekontroller som vid warfarinbehandling. Samtidigt saknar vi kunskaper om långtidseffekter, följsamhet och antidoter för att akut reversera effekten vid livshotande blödning. 

Antikoagulantiabehandling inför elkonvertering av persisterande förmaksflimmer. Inför konvertering av förmaksflimmer är det vedertaget att behandla med antikoagulantia, och warfarin har varit det läkemedel man har använt under många år (Fakta 2). Eftersom effekten är individuell, kan det ta lång tid från påbörjad warfarinbehandling till dess att elkonvertering kan bli aktuell. Apixaban, dabigatran och rivaroxaban har jämfört med warfarin visat likvärdig eller bättre förebyggande effekt mot stroke. Även risken för blödningar är likvärdig eller lägre, och tiden till elkonvertering kan kortas. 

Det vetenskapliga stödet för antikoagulantiabehandling är dock bristfälligt för både warfarin och direktverkande antikoagulantia, men den kliniska erfarenheten av warfarin är större.

Övriga rekommendationer avseende förmaksflimmer

I de nationella riktlinjernas tillstånds- och åtgärdslista finns ytterligare ett antal rekommendationer avseende förmaksflimmer som inte diskuteras i de centrala rekommendationerna. I Tabell II listas övriga prioriterade tillstånd. Ett observandum är att sotalol har fått lägre prioritet som flimmerprofylax än i tidigare rekommendationer och att det finns ett behov av ökad forskning avseende fysisk träning hos patienter med förmaksflimmer.

Organisatoriska och ekonomiska konsekvenser

Rekommendationerna om antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke kommer förmodligen att leda till att direktverkande antikoagulantia kommer att användas av allt fler. Denna behandling kräver kontroller och ställningstagande till indikationer och kontraindikationer för behandlingen med jämna mellanrum (åtminstone varje år), men betydligt färre kontroller än vid warfarinbehandling. Samtidigt kommer sannolikt antalet patienter med warfarinbehandling att vara ganska stabilt under de närmaste åren, eftersom direktverkande antikoagulantia inte är godkända för patienter med mekaniska hjärtklaffar och många patienter med välfungerande warfarinbehandling förmodligen kommer att föredra att kvarstå på den behandlingen. 

Man bedömer dock att det kommer att finnas ett visst behov av förändrad organisation och struktur för uppföljning av antikoagulantiabehandlade patienter med förmaksflimmer framöver då warfarinkontrollerna minskar.

Socialstyrelsen uppskattar att totalt fler patienter med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke kommer att behandlas med blodförtunnande läkemedel med framför allt nyinsättning av direktverkande antikoagulantia. Det kommer att innebära ökade kostnader på kort sikt, men samtidigt bedöms omkring 27 000 strokefall kunna förebyggas under den kommande 20-årsperioden, vilket innebär minskade kostnader på lång sikt.

Preliminära förslag till behandlingsindikatorer

Socialstyrelsen kommer under året att testa och vid behov justera föreslagna indikatorer. De indikatorer som berör behandling av förmaksflimmer är följande:

• antikoagulantia vid förmaksflimmer och riskfaktorer för stroke
• tid inom terapeutiskt intervall vid warfarinbehandling
• blödningskomplikation vid antikoagulantiabehandling.

För att föreslagna indikatorer ska fungera som indikation på god vård är det viktigt att man ser till att dokumentation och insamling av information sker på ett likartat sätt över hela landet och att t ex blödningskomplikationer definieras och dokumenteras standardiserat och enligt gemensamma överenskommelser.

Förhoppning om mer rättvis och evidensbaserad vård

Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för hjärtsjukvård ersätter de tidigare publicerade riktlinjerna från 2008 och 2011. Dessutom inkluderar riktlinjerna de preliminära rekommendationer om antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer som publicerades 2013. En del av de områden som togs upp i tidigare versioner finns inte med i den senaste versionen, eftersom man har valt att fokusera på kontroversiella områden och sådana där det föreligger praxisskillnader över landet. 

Förhoppningsvis kommer rekommendationerna att innebära att patienter med förmaksflimmer får en mer rättvis och evidensbaserad vård framöver.