Aerob fysisk aktivitet sänker blodtrycket vid hypertoni

Hypertoni definieras som systoliskt blodtryck ≥140 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥90 mm Hg, uppmätt i sittande vid upprepade mätningar och under standardiserade förhållanden [1]. Minst 25 procent av den svenska befolkningen (siffran ökar med åldern) beräknas ha hypertoni eller behandlas med blodtryckssänkande läkemedel [2, 3]. Hypertoni är den mest prevalenta modifierbara riskfaktorn för kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet globalt och orsakar >9 miljoner dödsfall årligen. 

95 procent av all hypertoni kallas essentiell och är sannolikt en produkt av en rad komplext sammanhängande faktorer: genetiska och psykosociala faktorer samt levnadsvanefaktorer där fysisk inaktivitet, kost och stress inkluderas [4, 5]. Fysisk inaktivitet bedöms stå för 5–13 procent av risken för att utveckla hypertoni [6]. 

Fysisk aktivitet vid behandling av hypertoni

I dag beräknas endast 10–15 procent av alla personer med hypertoni ha ett välkontrollerat blodtryck, vilket ger stort utrymme för förbättrad behandling [4, 7, 8]. I 2013 års europeiska riktlinjer för behandling av hypertoni rekommenderas flera månaders levnadsvaneförändringar hos personer med grad 1-hypertoni (hypertoni med låg–måttlig kardiovaskulär risk) utan tecken på sekundär organskada eller andra riskfaktorer innan man överväger farmakologisk behandling [1]. Vid ett blodtryck på 160–179/100–109 mm Hg och då ytterligare 1–2 riskfaktorer föreligger rekommenderas levnadsvaneförändringar inklusive ökad fysisk aktivitet i några veckor innan farmakologisk behandling adderas [1]. 

För personer med ännu högre blodtrycksnivåer rekommenderas en kombination av livsstilsåtgärder och farmakologisk behandling på lång sikt [1]. 

Effekter av fysisk aktivitet

Det är väldokumenterat att god kondition är associerad med lägre grad av dödlighet hos personer med hypertoni [9]. Till exempel visar en välgjord metaanalys av sex högkvalitativa observationsstudier med >90 000 individer 20–60 procent lägre dödlighet vid högre fysisk aktivitetsnivå [10]. I studierna INTERHEART [11] och INTERSTROKE [12] var regelbunden fysisk aktivitet associerad med signifikant lägre risk för både hjärtinfarkt (14 procent) och stroke (31 procent) [11, 12].

Akuta effekter. Under de följande timmarna efter ett enstaka tillfälle av aerob fysisk aktivitet sjunker blodtrycket ca 10–20 mm Hg jämfört med personens normala blodtryck i vila (s k post-exercise hypotension). Den erhållna blodtryckssänkningen kan vara i upp till 1 dygn, beroende på faktorer som durationen av den fysiska aktiviteten, dess intensitet och om aktiviteten varit uppdelad eller ihållande [13, 14]. Vid muskelstärkande dynamisk fysisk aktivitet på framför allt hög intensitetsnivå ökar det systoliska och diastoliska blodtrycket mer under själva träningen jämfört med aerob träning, främst beroende på ökad perifer resistens [15]. 

Långtidseffekter. Det finns ett stort antal studier avseende effekten på blodtrycket av långvarigt ökad fysisk aktivitet, men då ska noteras att tidigare metaanalyser har inkluderat även personer med normotoni och prehypertoni [9, 16]. Många av studierna har dessutom relativt låg vetenskaplig kvalitet, där begränsande faktorer är att studierna omfattat få patienter och/eller haft kort interventionstid. Dessa begränsningar, tillsammans med att det inte går att blinda studierna, gör att evidensgraden (enligt GRADE-systemet) inte når högsta nivå. I vår aktuella litteraturgenomgång, omfattande 20 randomiserade kliniska prövningar på 837 patienter [17-36], inkluderade vi endast studier med minst 4 veckors interventionstid och endast av personer med etablerad hypertoni. Sammantaget visar dessa studier på ett måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka +++) för att fysisk aktivitet sänker både systoliskt och diastoliskt blodtryck. 

Effekter av olika typer av fysisk aktivitet. Det finns starkast vetenskapligt stöd (evidensstyrka +++) för att aerob fysisk aktivitet sänker blodtrycket hos individer med hypertoni, i genomsnitt med 12/5 mm Hg. 

För isometrisk (statisk) träning föreligger ett begränsat vetenskapligt stöd (evidensstyrka ++) för blodtryckssänkning [37-41]. Vid de vanligaste typerna av isometrisk träning läggs motståndet på hand-/underarms- respektive benmuskulatur. Träningen har i studierna vanligen utförts 3 gånger/vecka och består av 4 × 2 minuters kontraktion med 1–3 minuters vila däremellan, på 20–50 procent av maximal statisk styrka [40, 41]. Denna typ av träning kan med andra ord inte klassas som vare sig konditions- eller styrketräning. Den senast publicerade metaanalysen av isometrisk träning visar en genomsnittlig blodtryckssänkande effekt på 7/4 mm Hg [40].

För muskelstärkande dynamisk fysisk aktivitet föreligger ett otillräckligt vetenskapligt underlag (evidensstyrka +) vad gäller sänkning av systoliskt blodtryck [18]. Effekter på muskelstyrka, midjemått och kroppsfett har visats, medan effekten på blodtrycket är liten hos personer med hypertoni i högkvalitativa studier [18, 42, 43]. 

Effekter av olika doser av fysisk aktivitet: 

• Intensitet. Det finns starkast vetenskapligt stöd (evidensstyrka +++) för att aerob fysisk aktivitet på måttlig, måttlig/hög (i kombination) eller hög intensitetsnivå kan sänka blodtrycket signifikant hos personer med hypertoni. Den genomsnittliga blodtryckssänkningen vid aerob fysisk aktivitet på måttlig–hög intensitetsnivå med minst 4 veckors duration var 12,0/4,7 mm Hg i de 20 inkluderade randomiserade kontrollerade prövningarna [17-36]. Aerob fysisk aktivitet på mycket hög intensitetsnivå är otillräckligt studerad och har därmed endast begränsat vetenskapligt stöd (evidensstyrka ++).
• Duration per träningstillfälle. Starkast vetenskapligt stöd finns för 40–60 minuter/tillfälle (evidensstyrka +++). 
• Frekvens. Starkast stöd finns för en frekvens av minst 3 gånger/vecka (evidensstyrka +++). 
• Träningstid (veckor). Starkast vetenskapligt stöd för blodtryckssänkande effekt finns för aerob aktivitet för träningsperioder som varar 8–37 veckor (evidensstyrka +++). 

Specifika former av blodtryckssänkande fysisk aktivitet: 

• Promenad. Det finns måttligt starkt vetenskapligt stöd (evidensstyrka +++) för att promenader kan sänka systoliskt blodtryck [44-49]. Gångträning/promenader är den vanligast förekommande interventionen. En genomsnittlig blodtryckssänkning på 11/5 mm Hg sågs hos personer med grad 1-hypertoni som promenerade på låg–måttlig intensitetsnivå 4 × 50–60 minuter/vecka i 12 veckor [31]. Promenader/joggning på hög intensitetsnivå 3 × 50 minuter/vecka i 10 veckor visade en genomsnittlig sänkning på 13/6 mm Hg [50].
• Ergometercykelträning. Det finns måttligt starkt vetenskapligt stöd (evidensstyrka +++) för sänkt systoliskt blodtryck [21, 29, 30, 32] via ergometercykelträning, som är den näst vanligaste förekommande träningsformen i studier av personer med hypertoni. Doseringen varierar, t ex 3 × 60 minuter/vecka i 10–12 veckor på måttlig intensitetsnivå [32, 51], 3–4 × 45 minuter/vecka i 6 månader på måttlig/hög intensitetsnivå [21] eller 3 × 45–60 minuter i 8 veckor med successivt ökad intensitetsnivå, i huvudsak måttlig [29, 30].  
• Vattenträning. Det finns begränsat vetenskapligt stöd (evidensstyrka ++), på basis av två randomiserade studier, för att vattenträning kan sänka det systoliska blodtrycket hos patienter med hypertoni [52, 53]. Vattenträning är speciellt lämplig för personer som har svårt att träna på land, t ex patienter med artros eller andra sjukdomar i rörelse- och stödjeorganen. I de refererade artiklarna har träningsintensiteten varit måttlig, motsvarande 40–60 procent VO₂-max eller 11–13 enligt Borg RPE-skalan (ratings of perceived exertion) [25, 52-54].
• Yoga, tai chi och qigong. Evidensen för effekt på blodtrycket av dessa träningsformer är i dag svag, och fler metodologiskt kvalitativa studier behövs [55-58].

Verkningsmekanismer. Den blodtryckssänkning som sker vid fysisk aktivitet är troligen en effekt av en eller flera potentiella mekanismer, t ex sänkt sympatikusaktivitet, ökad mängd vasodilaterande substanser, sänkt insulinresistens [14], ändrad njurfunktion och effekter på andra riskfaktorer, t ex övervikt [59]. Fysisk aktivitet tros vara viktig framför allt tidigt i hypertoniförloppet [59] genom att blodtrycksökningen i detta skede huvudsakligen medieras via ökad hjärtminutvolym och då mer manifesta kärlförändringar med ökad perifer resistens ännu inte hunnit utvecklas.

Fysisk aktivitet och antihypertensiva läkemedel

Behandling med betablockerare kan ge en sänkning av maxpulsen med ca 30 slag/minut [60]. Betablockerare sänker blodtrycket i vila men också den aktivitetsorsakade ökningen av det systoliska blodtrycket. Om man jämför med andra hypertoniläkemedel ökar inte frekvens–tryckprodukten (»rate–pressure«-produkten, dvs hjärtfrekvens multiplicerad med systoliskt blodtryck) lika mycket vid en viss fysisk intensitetsnivå under betablockadbehandling [61]. Detta kan dock leda till minskad maximal prestationsförmåga [60], men ger positiv effekt hos de individer som har abnormt kraftig blodtrycksstegring under fysiskt arbete. Vid konditionsträning på måttlig intensitetsnivå spelar den sänkta maximala prestationsförmågan sannolikt liten roll. En person som har större krav på prestation, t ex en mer aktiv motionslöpare, kan dock ha svårt att fördra behandling med betablockerare. 

Potentiellt negativa effekter av diuretikabehandling hos fysiskt aktiva personer med hypertoni är ökad risk för dehydrering och hypokalemi [60] samt en möjlig negativ effekt på den maximala prestationsförmågan. ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare tycks inte påverka prestationsförmågan men kan öka risken för kraftig blodtryckssänkning efter aktivitet, vilket är ett problem hos dehydrerade personer, accentuerat i varmare klimat. Angiotensinreceptorblockerare har även visats reducera blodtrycksreaktionen i samband med fysisk aktivitet [62]. För kalciumantagonister finns risk för excessivt sänkt blodtryck direkt efter träning på grund av accentuerad kärlvidgning (vasodilatation). 

På basis av ovanstående rekommenderas kärldilaterare, ofta ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare, som förstahandsmedel för behandling av hypertoni hos aktivt tränande individer. 

Kontraindikationer och risker 

Patienter med minst grad 3-hypertoni (>180/110 mm Hg) eller okontrollerat blodtryck ska utredas medicinskt, och farmakologisk behandling bör påbörjas före start av träning (relativ kontraindikation) [59, 63]. Vid systoliskt blodtryck >200 mm Hg och/eller diastoliskt >115 mm Hg är fysisk träning kontraindicerad till dess att blodtrycket har stabiliserats under dessa nivåer [60].  

American College of Sports Medicine rekommenderar försiktighet med styrketräning och konditionsträning på mycket hög intensitetsnivå (90–100 procent av VO₂-max) hos personer med hypertoni och etablerad vänsterkammarhypertrofi [59]. Vid tecken på sekundär organskada, t ex i njurar, ögon eller hjärta, kan elitinriktad idrott vara kontraindicerad. 

Behov av medicinsk kontroll 

Alla individer med hypertoni ska initialt utredas avseende symtom och tecken på andra riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdom (total risk), och bedömning av individens konditionsnivå bör ingå i en sådan klassisk riskfaktorprofilbedömning, något som i dag oftast inte utförs som rutinåtgärd.

Hänsyn till individens riskprofil måste tas vid val av intensitet vid (aerob) fysisk aktivitet. Patienter med hypertoni bör innan mer intensiv träning påbörjas genomgå utvärdering enligt europeiska kardiologföreningens rekommendationer [64]. För personer med hypertoni med hög total riskprofil (även utan symtom) som avser att träna på hög intensitetsnivå (>60 procent av VO₂-max) är det berättigat att göra ett arbetsprov med EKG [63]. Hos patienter med hypertoni med samtidig sjukdom som ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt och stroke bör den fysiska aktiviteten, efter läkarbedömning, startas i samarbete med fysioterapeut och inkludera konditionstest samt individuellt doserad fysisk träning och utvärdering av kliniska symtom, där det långsiktiga målet är fortsatt egenträning [63].