Måttlig alkohol­konsumtion ger ingen positiv hälsoeffekt

Under de senaste 40 åren har en rad studier funnit ett samband mellan måttlig alkoholkonsumtion och minskad dödlighet, särskilt minskad risk för hjärt–kärlsjukdom [1]. I denna artikel granskas det vetenskapliga underlaget för dessa skyddande effekter av måttlig alkoholkonsumtion, »lågdoskonsumtion«. Artikeln utgår från en rapport som vi publicerade i december 2014 [2].

Med måttlig alkoholkonsumtion avses i litteraturen allt från mycket obetydlig konsumtion, enstaka glas alkohol per vecka eller mer sporadiskt till 3–4 glas alkohol per dag. Någon enighet om definitionen av detta begrepp finns inte. I många länder finns dock riktlinjer där måttligt drickande anges som lågriskkonsumtion. Riskgränserna har på senare år blivit mer likartade mellan länderna [3]. I Sverige exempelvis menas med lågriskkonsumtion högst 14 (män) respektive 9 (kvinnor) standardglas (12 g alkohol per glas) per vecka eller intag av högst 4 standardglas (män) respektive 3 standardglas (kvinnor) vid samma tillfälle [3]. 

Under senare år har flera tveksamheter uttryckts rörande metodiken i de observationsstudier som utgör evidensbasen för alkoholens positiva hälsoeffekt. Evidensbasen består helt av icke-randomiserade studier. Även om det numera finns ett stort antal sådana studier, delar de alla de ofrånkomliga metodologiska begränsningar som observationsstudier innebär, framför allt att exponeringen inte är randomiserad. 

Uppfattningen att måttligt drickande skulle ha positiva hälsoeffekter har haft ett stort genomslag inom alkoholområdet, med implikationer för såväl kliniker som beslutsfattare. 

Som ett exempel på det senare hävdade general­advokaten Michael Elmer i det s k Franzén-målet i EU-domstolen 1997 att svenska statens argument för Systembolagets detaljhandelsmonopol på alkohol undergrävdes av forskning som visade att måttlig alkoholkonsumtion var hälsosam. 

Begränsningar i befintliga observationsstudier

Observationsstudier är i allmänhet otillräckliga för att styrka kausalitet, även om viktiga undantag finns, exempelvis inom tobaksområdet, särskilt sambandet mellan rökning och lungcancer. Tobaksstudierna uppfyller dock i högre grad än alkoholstudierna de kriterier som talar för kausala samband, ursprungligen formulerade av Bradford Hill [4], som vi i allmänhet tillämpar för att bedöma kausalitetsfrågan i observationsstudier. Dit hör särskilt effektstorlekarna, den kliniska plausibiliteten och de biologiska mekanismerna. 

Inom alkoholområdet saknas randomiserade kontrollerade studier med mortalitet eller morbiditet som utfallsmått, troligen eftersom sådana studier är förenade med stora praktiska och möjligen också etiska problem. Oavsett orsak utgör detta en betydande begränsning. 

I allmänhet brukar resultat från observationsstudier kunna bekräftas i randomiserade kontrollerade studier [5]. Detta är dock inte alltid fallet [6-10]. Hormonersättning är ett särskilt slående exempel. Ett stort antal (fler än de vi nu diskuterar inom alkoholforskningen) välgjorda observationsstudier av ledande epidemiologer talade för en 40-procentig minskning av hjärtinfarkter bland postmenopausala kvinnor som fick hormonersättning. När randomiserade kontrollerade studier genomfördes fann man dock inga effekter [8].  

Förväxlingsfaktorer i studier av alkoholkonsumtion

Förväxlingsfaktorer utgör allvarliga problem i studier av alkoholkonsumtion och hjärt–kärlsjukdom. Europeiska och nordamerikanska studier har visat att flertalet kardiovaskulära riskfaktorer är vanligare och mer uttalade bland dem som inte dricker alkohol än bland måttlighetskonsumenter [11-15]. 

I flertalet studier försöker man kontrollera för dessa skillnader, men det är inte alltid man samlat in data om relevanta möjliga förväxlingsfaktorer. Ibland saknas även de allmänt erkända traditionella riskfaktorerna [16]. 

Problemet är att även om man försöker kontrollera för ett stort antal riskfaktorer är risken ändå stor att betydande förväxlingsfaktorer kvarstår. Dessa medför troligen att resultaten snedvrids till fördel för måttlighetskonsumenter på så sätt att de förefaller ha bättre hälsa. 

Därutöver förefaller också måttligt drickande vara en markör för allmänt välbefinnande, vilket uttrycks i termer av välstånd, utbildning, sociala nätverk, hemförhållanden, psykisk hälsa, fritidsaktiviteter, tandhälsa m m [11, 17, 18]. Dessa förhållanden är viktiga determinanter för dödlighet, och få av dem kan rimligen förklaras av alkoholkonsumtionen i sig [19]. Eftersom det inte finns något troligt kausalsamband mellan t ex utbildningsnivå och alkoholkonsumtion, ter det sig troligt att måttligt drickande är en återspegling av allmänt välbefinnande och god hälsa – inte dess orsak. 

I en stor svensk värnpliktsstudie med 50 000 unga män fann man att icke-konsumenter avvek från måttlighetsdrickare i en rad psykosociala avseenden [20]. Det rörde sig här om unga män som inte tidigare varit alkoholkonsumenter. Det är annars ett vanligt problem i alkoholstudier att man har bristande kunskap om deltagarnas tidigare alkoholvanor. Icke-konsumenterna hade lägre emotionell kontroll, var mer osäkra i sällskap med andra, beskrev sig som mindre populära i skolan, hade färre vänner och var mer oroliga. För alla dessa variabler sågs U-formade kurvor då de sattes i samband med nivån på alkoholkonsumtionen. Icke-konsumenter hade också högre grad av psykopatologi. 

Sambandet mellan olika riskfaktorer och hälsa påverkas av såväl biologiska som psykosociala faktorer. För olika sjukdomar ses olika riskfunktioner, vilket tar sig uttryck i olika form på de kurvor som beskriver dessa samband. Sambanden kan t ex vara linjära (vilket är fallet för sambandet mellan alkoholkonsumtion och cancer) eller exponentiella (vilket är fallet för sambandet med levercirros). J- eller U-formade kurvor kan återspegla en positiv hälsoeffekt vid liten eller måttlig exponering. Svårigheterna är dock större i dessa fall att avgöra hur stort bidraget från biologiska respektive psykosociala faktorer är och därmed riskfunktionens utseende. 

Ett flertal psykosociala förväxlingsfaktorer är överrepresenterade bland icke-konsumenter, t ex psykisk ohälsa, ohälsosamma levnadsvanor, brister i socialt stöd m m [11]. 

Det ska noteras att ett J- eller U-format samband beskrivits mellan alkoholkonsumtion och ett stort antal sjukdomar; detta gäller bl a vanlig förkylning, hörselnedsättning, esofaguscancer etc – och även levercirros [21]. 

Det finns därför skäl att misstänka att det här finns återkommande problem med psykosociala förväxlingsfaktorer. 

Felklassificering av konsumenter och icke-konsumenter 

Inom alkoholforskningen uppstår ofta problem vid klassificering av personer som konsumenter eller icke-konsumenter, vilket kan ge upphov till snedvridning av jämförelser och resultat. Oftast leder sådan snedvridning till att måttlighetskonsumenter förefaller friskare än de egentligen är i jämförelse med icke-konsumenter. 

Det mest välkända exemplet på sådan snedvridning är »sick quitter«-effekt, där tidigare konsumenter blandas med livslånga icke-konsumenter. Eftersom de som slutat dricka alkohol har betydligt större hälsoproblem, leder denna sammanblandning till att icke-konsumentgruppen ser sjukare ut än den annars skulle vara och måttlighetskonsumenterna friskare än de annars skulle vara. 

Det finns en rad andra exempel på felklassificering som snedvrider resultaten i denna forskning. Epidemiologer är beroende av att studiedeltagare kan återge sin alkoholkonsumtion korrekt. Det är dock väl känt från många studier att människor i allmänhet underskattar eller felrapporterar sin konsumtion, vilket bidrar till att en korrekt klassificering av konsumenter och icke-konsumenter försvåras [22]. 

Det är också väl känt att människor med stigande ålder och skröplighet tenderar att antingen sluta dricka alkohol helt eller bara dricka vid enstaka tillfällen. Ofta kategoriseras dessa personer med låg sporadisk konsumtion som icke-konsumenter. Detta skapar en snedvridning, eftersom icke-konsumtionsgruppen därmed framstår som sjukare och måttlighetsdrickarna som friskare i jämförelse. 

När studier i efterhand har justerats för denna felkälla har så gott som hela den skyddande effekten av måttligt drickande försvunnit [23]. 

Felklassificering är dessvärre mer regel än undantag inom detta forskningsområde [16]. 

Nya resultat från epidemiologisk forskning 

På senare år har det publicerats en rad studier som är av betydelse för vår bild av alkoholens hälsoeffekter. Här är några exempel. 

Ökad per capita-konsumtion av alkohol leder inte till minskad hjärt–kärlsjukdom. Om det fanns en betydande hjärtskyddande effekt av måttlig alkoholkonsumtion, borde dödligheten på nationell nivå påverkas av förändringar i totalkonsumtionen av alkohol på nationell nivå. Det har dock inte gått att påvisa några samband mellan per capita-konsumtion av alkohol och hjärt–kärldödlighet i studier runt om i världen [24-30].

Den skyddande effekten ses inte i kulturer där majoriteten inte dricker, exempelvis i en rad etniska grupper i USA eller i Indien eller Kina [29-33]. Detta skulle kunna tala för att måttlig alkoholkonsumtion är relaterad till sociala och kulturella faktorer och att måttlig konsumtion är en markör för god hälsa snarare än en orsak till sänkt risk för hjärt–kärlsjukdom.

Betydelsen av konkurrerande dödsorsaker under livsförloppet diskuteras i en rapport från den stora studien EPIC (European prospective investigation into cancer) [34]. Bland unga finns en större risk att omkomma i olycksfall, medan dödsfall i hjärt–kärlsjukdomar främst inträffar senare i livet. Genom att bara beakta en kategori dödsorsaker åt gången utan att ta hänsyn till andra konkurrerande dödsorsaker i ett annat skede av livet kan resultaten snedvridas. Eftersom alkoholkonsumenter har ökad risk att dö av alkoholrelaterade orsaker tidigare i livet, återstår färre i gruppen som kan utveckla hjärt–kärlsjukdom. Detta kan skapa ett falskt intryck att risken för hjärt–kärlsjukdom är lägre i denna grupp. 

Biologiska skyddsmekanismer ifrågasätts nu

HDL-kolesterol. Att måttligt drickande höjer nivån av HDL-kolesterol har varit den mest övertygande förklaringen till den skyddande effekten. Dock har den hjärtskyddande effekten kommit att ifrågasättas på senare år. En metaanalys av studier på blodfettssänkande mediciner som statiner har visat att de inte hade någon oberoende effekt på dödlighet i hjärt–kärlsjukdom när man kontrollerade för medicinernas effekt på det skadliga kolesterolet, LDL [35]. 

Metaanalyser av försök med mediciner som höjer nivåerna av det goda kolesterolet har inte heller gett förväntat resultat [36]. Vidare finner man från studier baserade på mendelsk randomisering, i detta fall utgående från en genetisk variant som höjer HDL-nivån, ingen effekt av högre HDL-nivåer på risken för hjärtinfarkt [37].

Kärlhälsa. Biomarkörer som HDL-kolesterol tros verka genom att förbättra kärlhälsa och minska ateroskleros. Med stigande alkoholkonsumtion ses dock sämre kärlhälsa. Minst tecken på ateroskleros finner man bland icke-konsumenter [38, 39]. 

Blodtryck. Även om flertalet observationsstudier finner ett linjärt samband mellan alkoholkonsumtion och hypertoni [40], har en del studier funnit en J-formad kurva med lägre blodtryck bland måttlighetskonsumenter [41, 42]. 

I en metaanalys av mendelskt randomiserade studier, som baserades på en genetisk variant relaterad till låg alkoholkonsumtion, finner man dock ett linjärt samband, med lägst blodtryck bland icke-konsumenter [43].

Mendelsk randomisering – viktigt metodtillskott

Eftersom randomiserade kontrollerade studier är svåra eller omöjliga att genomföra inom många områden, erbjuder s k mendelskt randomiserade studier ett intressant alternativ. Inom epidemiologin växer nu antalet sådana studier snabbt, eftersom de i stor utsträckning kan minimera de metodproblem som observationsstudier ofrånkomligen dras med, framför allt i form av förväxlingsfaktorer och felklassificering. Man utnyttjar här slumpmässigt uppkomna genetiska varianter som leder till viktiga skillnader i bl a enzymaktiviteter.

Inom alkoholområdet publicerades nyligen en sådan studie baserad på en metaanalys av 56 studier med över 260 000 försökspersoner [44]. I studien fann man att grupper med genetiskt betingad ineffektiv alkoholmetabolism, som till följd av denna drack mind­re alkohol, också hade lägre – inte högre – dödlighet i hjärt–kärlsjukdom. Denna effekt observerades bland deltagare med låg till måttlig alkoholkonsumtion. Om den skyddande effekten av måttligt drickande var ­reell, borde de lågkonsumerande individerna ha högre risk. 

Något samband mellan denna genetiska variant bland icke-konsumenter och dödlighet kunde inte påvisas. Detta talar för att denna genetiska variant inte påverkar hjärt–kärlsjukdom på annat vis än genom sin effekt på alkoholkonsumtion. 

Även om mendelsk randomisering inte är invändningsfri [45], lika lite som observationsstudier eller randomiserade studier, är den ett viktigt tillskott i metodarsenalen.

Långtgående slutsatser kan inte motiveras

Vi konstaterar i denna artikel att ett stort antal epidemiologiska studier har beskrivit U- eller J-formade kurvor, liksom ett antal systematiska översikter. Vi har inte gjort någon ny systematisk litteraturöversikt eller metaanalys. En sådan hade med stor säkerhet funnit samma sak. 

Problemet är att alla de observationsstudier som ingår i översikterna lider av samma inneboende begränsningar, som är ofrånkomliga i observationsstudier. Detta illustrerar att även ett stort antal studier av detta slag kan vara konsekvent missvisande. En ny översikt eller metaanalys skulle därför sannolikt inte tillföra ny kunskap. 

Vårt syfte har i stället varit att kritiskt granska den vetenskapliga litteraturen inom området. Vi har då pekat på metodologiska svagheter i genomförda studier. Vi har också beskrivit ny kunskap som ifrågasätter de hittills antagna mekanismerna bakom de skyddande effekterna. Slutligen har vi klargjort att de skyddande effekterna i stor utsträckning är sammanvävda med sociala och kulturella faktorer. 

Vi har också funnit att ny epidemiologisk metodik, mendelsk randomisering, inte visar några skyddande effekter av måttligt drickande.  

Vår slutsats är att det vetenskapliga stödet för skyddande hälsoeffekter av måttlig alkoholkonsumtion är svagare än vad som i allmänhet har uppfattats och inte motiverar de långtgående slutsatser som dragits.

Läs även:

5 frågor till Sven Andréasson