Hepatisk encefalopati – det akuta omhändertagandet

Hepatisk encefalopati definieras som ett spektrum av neurologiska eller psykiatriska störningar hos patienter med leversvikt och/eller portosystemisk shuntning där annan orsak uteslutits. Symtomen kan variera från subkliniska störningar till förvirring och koma.

Hepatisk encefalopati tillhör de minst uppmärksammade komplikationerna till avancerad leversvikt. Samtidigt är det en vanlig, handikappande och resurskrävande [1] komplikation med stor prognostisk betydelse. I en studie var ett- och treårsöverlevnaden 42 respektive 23 procent efter slutenvårdskrävande inläggning för overt (påtaglig) hepatisk encefalopati [2]. Bland patienter med cirros förväntas 35–40 procent utveckla overt hepatisk encefalopati [1] och upp till 80 procent minimal hepatisk encefalopati [3].

Att den vetenskapliga utvecklingen gällande hepatisk encefalopati inte har varit lika stark som för flera andra av komplikationerna till leversvikt har flera förklaringar. Den komplexa patofysiologin är inte helt klarlagd, standardiserad terminologi och klara definitioner har saknats, handläggning har mer vilat på lokala traditioner än på publicerade riktlinjer och betydande genombrott i behandlingen av hepatisk encefalopati har saknats.

Nyligen enades EASL (European Association for the Study of the Liver) och AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) om gemensamma kliniska riktlinjer [3], och dessförinnan publicerades rekommendationer för design av kliniska prövningar [4]. Denna bas för vetenskaplig och klinisk kommunikation ger goda förutsättningarna för stark utveckling också inom hepatisk encefalopati.

Det finns stora potentiella vinster med en strukturerad klinisk beskrivning, systematiskt omhändertagande och evidensbaserad behandling vid hepatisk encefalopati. Hälsoekonomi, livskvalitet och överlevnad kan förbättras.

Klassificering och klinisk gradering

Tillståndet för en patient med hepatisk encefalopati bör beskrivas med hänsyn till fyra olika faktorer: underliggande sjukdom, förekomst av utlösande faktor, tidsförlopp och klinisk svårighet (Fakta 1).

Hepatisk encefalopati delas in i tre typer efter underliggande orsak: akut leversvikt (A), portosystemisk bypass (B) och cirros (C). I denna artikel diskuteras bara den vanligaste, typ C. Hepatisk encefalopati beskrivs också som spontan eller utlöst och efter tidsförlopp som episodisk, återkommande (inom sex månader efter senaste episod) eller persisterande (aldrig normaliserad mellan akuta försämringar).

Beskrivning av symtomens svårighetsgrad är av störst klinisk betydelse. De subjektiva West Haven-kriterierna (Fakta 2) används, för de sjukaste tillsammans med Glasgow coma scale (GCS). De tidigare begreppen subklinisk hepatisk encefalopati och hepatisk encefalopati grad 0 har ersatts av begreppet minimal hepatisk encefalopati som diagnostiseras med speciella test. Eftersom gränsdragningen är svår mellan minimal hepatisk encefalopati och West Haven grad I kan man kliniskt göra en uppdelning mellan låggradiga och påtagliga symtom i »covert« respektive »overt« hepatisk encefalopati. Till svenska översätts covert måhända lämpligast med dold.

Precis kommunikation är en förutsättning för god och medicinskt säker vård. Möjligheten för en jourläkare att under en lördagsrond göra en adekvat bedömning av en okänd patient med hepatisk encefalopati påverkas avsevärt av hur tillståndet beskrivs i fredagens journal. Det är stor skillnad mellan beskrivningarna »mindre förvirrad på fredag eftermiddag« och »kvinna med episodisk hepatisk encefalopati typ C på grund av hepatit C, denna gång utlöst av urinvägsinfektion. På fredag eftermiddag West Haven grad III, GCS 12«.

Akut handläggning

Akut omhändertagande av en cerebralt påverkad patient med leversjukdom sker enligt samma fyrstegsprincip som vid andra akuta tillstånd: 1) initiera omhändertagande och vård, 2) differentialdiagnostik, 3) identifiera eventuell utlösande orsak, 4) starta behandling.

Initialt omhändertagande. En patient med känd kronisk levercirros som uppvisar lindriga symtom eller koncentrationssvårigheter kan empiriskt behandlas med laktulos för att uppnå ett par avföringar dagligen och följas upp i öppenvården. Patienter med overta symtom behöver mer noggrann diagnostik och oftare slutenvård.

Vårdnivå diskuteras ofta på akutmottagningen. Inte sällan avgör lokala traditioner var det initiala omhändertagandet av patienter med leversjukdom och medvetandepåverkan sker. Vårdnivån beror på diagnos eller, om hepatisk encefalopati är sannolik, på utlösande tillstånd. En grundprincip är att högre vårdnivå, vanligen intensiv- eller intermediärvård, bör väljas om det finns risk för att patientens luftvägar inte kommer att kunna hållas fria.

Diagnostik. Det är lätt att diagnostisera kognitiv dysfunktion hos patienten med leversjukdom men svårt att veta om den beror på hepatisk encefalopati. Det är lätt hänt att man snabbt bestämmer sig för att en patient med cirros som söker för neuropsykiatriska symtom har hepatisk encefalopati. I två tidigare studier med cirrospatienter med overt medvetandepåverkan var hepatisk encefalopati orsaken hos färre än hälften [5, 6]. Diagnosen hepatisk encefalopati kräver tecken som pekar på hepatisk encefalopati hos patient med sviktande leverfunktion (och/eller portosystemisk shuntning) som inte har andra uppenbara anledningar till cerebral dysfunktion.

I diagnostiken ingår alltså att utesluta och behandla icke-hepatiska differentialdiagnoser (Fakta 3). Bred provtagning och låg tröskel för datortomografi av hjärnan rekommenderas.  Diagnostisk laparocentes för att utesluta spontan bakteriell peritonit är att betrakta som ankomstprov vid hepatisk encefalopati och samtidig ascites.

Asterixis (flapping tremor) ses ofta vid overt hepatisk encefalopati men kan ibland också ses vid till exempel uremi och respiratorisk insufficiens. Asterixis orsakas av oförmåga att hålla en jämn muskeltonus och testas exempelvis genom att be patienten hålla handen dorsalflekterad eller stadigt kramad om undersökarens. Oregelbundna tapp av tonus ses som ryckningar.

Ammonium i serum kan användas för att stärka misstanken om, men inte för att diagnostisera eller utesluta, hepatisk encefalopati. Mer än 40 procent blev feldiagnostiserade när endast ammoniumkoncentration användes för diagnostik i en studie [7]. Korrelationen mellan ammoniumkoncentration och grad av hepatisk encefalopati är svag men normal koncentration bör föranleda omvärdering av diagnosen.

Tomografi av hjärnan ger inte diagnostisk information men spelar en viktig roll för att utesluta flera differentialdiagnoser. I tveksamma fall kan EEG vara av värde men undersökningen är sällan motiverad eller tillgänglig i akutskedet.

Utlösande orsaker. Hepatisk encefalopati kan uppkomma spontant men ofta finns en utlösande orsak (Fakta 4). För det mesta räcker behandling av den utlösande orsaken [8] för att åtgärda insjuknandet, men i praktiken behandlas oftast båda tillstånden. Inte sällan föreligger en kombination av orsaker eller så är kausaliteten osäker och den icke-hepatiska differentialdiagnosen utgör också utlösande faktor för hepatisk encefalopati. Exempelvis kan hepatisk encefalopati bidra till en fallolycka som ger upphov till cerebral skada, alkoholöverkonsumtion kan leda till försämrad leverfunktion, vilket utlöser hepatisk encefalopati, eller så kan en lindrig infektion ge låggradig hepatisk encefalopati som orsakar minskat intag av mat och dryck, vilket i sin tur bidrar till dehydrering, förstoppning och därmed höggradig hepatisk encefalopati.

Behandling. Laktulos är fortfarande basen i behandlingen av hepatisk encefalopati. Utöver den laxerande effekten anses surgörande och prebiotiska effekter vara betydelsefulla. Dosera för två eller tre avföringar dagligen. Om detta uppnåtts ger inte högre dos bättre effekt. I stället riskerar man komplikationer och förvärring av hepatisk encefalopati. Vid brist på effekt bör man leta efter oidentifierade utlösande orsaker eller alternativa diagnoser. Antibiotika är den vanligaste tilläggsbehandlingen till laktulos. I Sverige finns en lång tradition med metronidazol som oral korttidsbehandling, men evidensen för den är svag [9]. Oralt rifaximin är en ny bevisat effektiv tilläggsbehandling till laktulos för att minska risken för nytt overt skov av hepatisk encefalopati [10].

Få av de läkemedel som används för behandling av hepatisk encefalopati har genomgått strikt vetenskaplig prövning. För genomgång av övriga preparat och det aktuella evidensläget, se riktlinjerna från EASL och AASLD [3].

För närvarande rekommenderas läkemedelsbehandling bara vid overt hepatisk encefalopati. Behandling vid låggradig eller misstänkt hepatisk encefalopati sker efter individuell bedömning. Sekundärprofylax rekommenderas efter episod med overt hepatisk encefalopati. Vid återkommande episoder liksom vid svårbehandlad hepatisk encefalopati bör levertransplantation övervägas.

Vid påtaglig agitation är haloperidol förstahandsval för sedering. Bensodiazepiner och närbesläktade sederande läkemedel riskerar att förvärra eller utlösa hepatisk encefalopati. Vid besvärlig sömnstörning anses hydroxyzin ha lindrigast riskprofil [11].

Uppföljning efter inneliggande vård

Risken för nytt overt skov av hepatisk encefalopati är hög efter utskrivning. I en studie var mer än var tredje patient återinlagd inom en månad, och var femte återinläggning bedömdes ha varit möjlig att förebygga [12]. Motsvarande siffror saknas för Sverige men de potentiella vinsterna med en bra uppföljning får förmodas vara stora även här.

Information och utbildning är viktigt. Patient och närstående bör uppmärksammas på tidiga symtom och känna till undvikbara utlösande faktorer liksom principer för och behandlingsrelaterade risker med läkemedelsanvändning. Även minimal hepatisk encefalopati gör patienten olämplig som bilförare [1]. Ofta behövs nutritionsstöd för att lindra malnutrition som kan förvärra hepatisk encefalopati [13]. Proteinrestriktion är potentiellt skadlig. Den idealiskt täta öppenvårdsuppföljningen av patienter med hepatisk encefalopati lämpar sig väl för sköterskeledda mottagningar.

Förväntad stark utveckling inom området

Hepatisk encefalopati är ett område där vi sannolikt kommer att se en stark vetenskaplig utveckling under de närmaste åren. Nya farmakologiska behandlingar finns vid horisonten. Många kliniska prövningar pågår avseende läkemedelsbehandling vid både minimal och overt hepatisk encefalopati. Minimal hepatisk encefalopati är det område som tilldragit sig mest uppmärksamhet på senare år. Vi vet nu att minimal hepatisk encefalopati trots objektivt mycket diskreta kliniska fynd har en stor inverkan på livskvalitet, arbetsförmåga och trafiksäkerhet för de drabbade [14].