Allergisk rinit drabbar en tredjedel av befolkningen

Allergisk rinit är den vanligaste formen av allergi och finns hos en tredjedel av befolkningen. I den här artikeln kommer vi att diskutera den allergiska rinitens inverkan på välbefinnandet, relation till annan sjuklighet samt utredning och behandling utifrån den aktuella kunskapsbasen. Dessutom belyses vad varje läkare i klinisk verksamhet bör känna till. Det bör noteras att vi använder oss av termen allergisk rinit, som är den mest använda i tidigare litteratur, men att en mer adekvat term är allergisk rinosinuit då luftvägsslemhinnan i bihålorna i stort sett alltid är engagerad vid allergisk rinit [1]. Vidare är rinit en symtombaserad dia­gnos som för att kallas allergisk förutsätter en IgE-medierad reaktion. Vi kommer här även att beröra icke-allergisk rinit, som kan vara en ännu odiagnostiserad allergisk rinit.

Varför allergisk rinit?

Passagen från näsöppningarna till alveolen utgör respirationskanalen som på olika nivåer konditionerar luften och säkerställer ett kontinuerligt gasutbyte med omvärlden. Medan stödjevävnaden i kanalen varierar beroende på nivå (benväggar i näsan och brosk­ringar i trakea) är ytstrukturen huvudsakligen densamma i hela luftvägen, nämligen den respiratoriska slemhinnan. Vid förträngning av luftvägen sker detta dock i näsan ofta genom en blodfyllnad av kapacitans­kärl/sinusoider och i bronkerna ofta genom kontraktion av glatt muskulatur som vid astma. Immunologiskt är den respiratoriska slemhinnan målorgan för systemiskt cirkulerande inflammatoriska mediatorer och inflammationen får därför ett likartat uttryck i näsa och bronker med svullnad, sensorisk retning och ökad slemsekretion. Vi saknar dock fortfarande kunskap om hur de olika delarna av luftvägen interagerar med varandra. Vid lokal provokation med allergen i bronkerna via endoskop har man kunnat inducera inflammation i nässlemhinnan hos patienter med allergisk rinit utan känd astma [2]. 

En komplex sjukdom

Bland unga vuxna är förekomsten av allergisk rinit i Sverige cirka 30 procent, och det har skett en stadig ökning i prevalens från 1960-talet fram till nu [3, 4].  Symtom kan debutera redan under småbarnsåren med prevalens på 5 respektive 14 procent i åldrarna 4 och 8 år [5], och sjukdomen kan följa individen även efter 60 års ålder [6]. Naturalförloppet vid allergisk rinit medför remission av sjukdomen i upp till en fjärdedel av patienterna under en 10-årsperiod, och med stigande ålder ökar chansen att bli frisk [7]. 

Patienter med symtom på allergisk rinit bör alltid bedömas avseende hela luftvägen och en möjlig astma. Epidemiologiska studier har visat att 60–85 procent av patienter med astma har rinit och att cirka en tredjedel av dessa inte har någon behandling för sin rinit. I internationella studier har 10–40 procent av patienter med allergisk rinit astma, och motsvarande prevalens i Sverige är 20 procent [8]. Hos barn ses en stark koppling mellan allergisk rinit och astma men också en koppling till andra atopiska sjukdomar som eksem och överkänslighet mot födoämnen [5]. Nya data visar att sensibilisering i 4-årsåldern är en stark riskfaktor för att senare utveckla kliniska tecken på allergisk rinit [9]. Viktigt att notera är att samtidig allergisk rinit eller kronisk rinosinuit vid astma innebär en riskfaktor för en svårare astmabild [8]. På senare år har annan sjuklighet, såsom gastroesofageal reflux och kroniskt obstruktiv lungsjukdom, kunnat kopplas till rinit både i befolkningsstudier och kliniska studier [10-12]. Rökning har i vissa studier kunnat kopplas till rinit och nästäppa [13] liksom yrkesmässig exponering för allergener och luftvägsirritanter [14]. Överkänslighet mot acetylsalicylsyra, NSAID-intolerans, är överrepresenterad hos patienter med vissa former av rinit och astma [15]. 

Diagnostik 

I många fall är diagnostiken vid allergisk rinit enkel, till exempel vid akuta försämringar med typiska symtom som nästäppa, tunn sekretion, nysningar och klåda samt röda och kliande ögon med ökad tårsekretion efter exponering för pollen eller pälsdjur. Allmänsymtom som trötthet, sömnsvårigheter, dagtrötthet, sexuell dysfunktion och nedsatt prestationsförmåga i skola och på arbetet är vanliga [1]. Den allergiska riniten klassificeras efter symtomfrekvens och svårighetsgrad, se Figur 1. Vid persisterande rinit (tidigare benämd perenn) såsom allergi mot kvalster, husdjur och mögel är diagnostiken beroende av en utförlig anamnes, näsundersökning och olika test. Hyperreaktivitet i nässlemhinnan (ospecifik känslighet för exempelvis kall luft och starka dofter) ses hos drygt 60 procent vid såväl allergisk som icke-allergisk rinit och kan därför inte användas som ett specifikt kriterium vid allergisk rinit [16]. Däremot kan parabjörkfenomenet betraktas som typiskt vid allergi då man också upplever klåda i mun och svalg när man äter stenfrukter, nötter, råa morötter eller potatisskal. Samma korsfenomen ses vid gråboallergi mot selleri och persilja. Diagnosen allergisk rinit kan ofta skiljas ut från annan rinit genom en väl strukturerad anamnes, se Tabell 1. 

Målorganet – näsan – ska undersökas med pannljus och nässpekulum före och efter avsvällning, Figur 2. Undersökningen syftar till att »mäta« graden av slemhinnesvullnad »objektivt« (undersökaren) och subjektivt (patienten) samt att utesluta näspolyper, septumdeviation/annan mekanisk obstruktion eller tumörer/malignitet. Näskaviteten går endast att undersöka tillfredsställande efter avsvällning. Liten effekt av avsvällande läkemedel talar emot rinitinflammation som orsak till nästäppan. Allergihypotesen bör styrkas/avfärdas med ett pricktest, alternativt bestämning av specifikt IgE i blod. Lungundersökning/auskultation/spirometri är påkallad för alla patienter där anamnes talar för astma/bronkiell hyperreaktivitet eller KOL. Differentialdiagnoser för rinit beskrivs i Tabell 2.

Behandling 

Kostnaden för rinit i Sverige har beräknats till 26 miljarder kronor årligen genom produktionsbortfall på grund av nedsatt prestationsförmåga på arbetet [17]. Den totala årliga kostnaden för allergisk rinit inkluderande produktionsbortfall, läkemedel och sjukvårdskostnad är 12 miljarder kronor [18]. Målet för behandling av allergisk rinit bör vara symtomfrihet och normal funktion. Det finns många farmaka som interagerar på olika nivåer i den inflammatoriska kaskaden, men det mest uppenbara vid allergi är att eliminera allergenexponering, Tabell 3. Egenbehandlingen vid allergisk rinit är sannolikt betydande men kan, om den är otillräcklig, liksom ett »styvmoderligt« omhändertagande inom sjukvården medverka till onödigt lidande för patienterna och betydande samhällsekonomiska kostnader. Bristande följsamhet vid allergimedicinering, som i kontrollerade studier har visat god effekt rätt använd, kan vara en risk när tillgängligheten av receptfria läkemedel ökat i avsaknad av en läkarundersökning och professionell ordination. Behandlingsalgoritmen som följs i dag kommer från konsensusdokumentet Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) [1], Figur 3.

Patienter med lång anamnes, svårare sjukdom med samsjuklighet eller oklar symtombild bör följas upp på mottagningen 2 månader efter insatt terapi. I vissa fall där medicinsk terapi fallerar och uttalad nästäppa dominerar kan begränsad kirurgi i näsan vara indicerad, som exempelvis konkotomi eller så kallad radio­frekvensbehandling av nässlemhinnan. Patienten ska då remitteras till ÖNH-specialist.

När det gäller patienter med både allergisk rinit och astma/rinitastma har icke randomiserade observationsstudier visat en bättre kontroll av astman med färre exacerbationer och mindre medicinbehov vid tillägg av nasal steroid till befintlig astmabehandling [19, 20]. I randomiserade dubbelblindade studier har man dock inte kunnat visa att astman blir bättre av enbart tillförsel av nasal steroid om den samtidigt behandlas med inhalationssteroider. Det råder dock stark konsensus kring att både den allergiska riniten och astman hos samma patient ska behandlas optimalt för bästa sjukdomskontroll av rinitastma. Ett holistiskt synsätt på luftvägssjukdomar har med åren blivit allt viktigare. Sambandet med astma är så starkt att allergisk rinit bör betraktas som en riskfaktor och ett förstadium till astma. På motsvarande sätt bör annan komorbiditet, som symtomgivande gastroesofageal reflux och KOL, utredas och behandlas, men här saknas i princip helt data om eventuell behandlingseffekt på den allergiska riniten och vice versa. 

När behövs vidare specialistbedömning? 

Huvuddelen av patienter med allergisk rinit har en lättare sjukdom som gör att sjukvårdsupplysning, apotek och liknande i kombination med självbehandling är adekvat nivå. Den stora majoriteten av övriga patienter med allergisk rinit bör kunna utredas, behandlas och följas upp inom primärvård och motsvarande specialiserad öppenvård. ÖNH-specialisten har främst möjligheter att inspektera näskaviteten med optik, ta prov från näsan och utföra kirurgisk behandling. Patient med allergisk rinit bör därför remitteras till ÖNH-mottagning/-klinik vid oklara fynd eller symtombild, svårighet att inspektera näsan, misstanke om malign eller annan allvarlig sjukdom (exempelvis granulomatös polyangit, GPA) eller vid terapisvikt trots optimal behandling enligt riktlinjer och uppföljning. 

Avgörande för omhändertagandet i primärvården är den behandlande allmänläkarens kunskap, erfarenhet och intresse för dessa sjukdomar. Dessutom är mottagningens resurser avseende till exempel utredning och uppföljning, tillgång till allergikunnig och intresserad sjuksköterska samt läkarbemanning av stor betydelse. Andra specialister som kan vara aktuella att konsultera är allergolog för vidare allergidiagnostik och/eller immunterapi, lungmedicinare eller yrkesmedicinare för utredning/behandling av terapiresistent eller oklar nedre luftvägsinflammation. Patienter där ställningstagande till allergenspecifik immunterapi ska göras är viktiga att remittera. Vissa läkemedel, som anti-IgE, är licenspreparat för dessa specialister. Barnläkare, gärna med inriktning barn- och ungdomsallergologi, konsulteras om barn har suboptimal behandling, svårbedömd eller oklar sjukdom.

Sammanfattning

Allergisk rinit är en folksjukdom och medför därför en betydande kostnad för samhället och lidande för många patienter. Med en strukturerad anamnes och noggrann undersökning finns goda möjligheter att medicinskt behandla patienter med allergisk rinit till god symtomkontroll inom primär sjukvård. Kontroll av samtidig astma samt uppföljning av terapin är hörnstenar liksom ett väl avvägt utnyttjande av andra specialistresurser som ÖNH, allergologi, lungmedicin och pediatrik när det är indicerat.