Anafylaxi definieras som en svår, oftast snabbt insättande, akut systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem; tillståndet är potentiellt livshotande [1]. Reaktionen ger alltid kraftig allmänpåverkan, och vanligtvis ses objektiva tecken på sviktande andning och/eller cirkulation. Ofta, men inte alltid, är anafylaxi associerad med hud- och slemhinneförändringar [2]. Anafylaxi är nästan alltid oväntad och kräver omedelbar behandling för att undvika ett letalt förlopp genom luftvägsobstruktion och/eller kardiovaskulär kollaps.

Definition

Länge saknades en allmänt accepterad definition av anafylaxi, eftersom begreppet inbegriper en kombination av olika symtom, och diskussionen har gällt vilka symtom som ska betraktas som karakteristiska. Detta har medfört att patienterna inte fått adekvat diagnos eller behandling och hindrat forskningsutvecklingen. Under de senaste åren har man tagit fram ett internationellt konsensusdokument där man definierat anafylaxi, vilket underlättar diagnostiken (Tabell 1) [3].

Epidemiologi

Epidemiologiska data om prevalens och incidens av anafylaxi är inte alltid helt tillförlitliga, eftersom de publicerade studierna använt sig av olika definitioner och studiedesign. Man har också oftast utgått från anafylaxi i samband med akuta besök och inläggningar, där anafylaxidiagnoser rapporterats med tillgängliga internationella klassificeringskoder (ICD).

Incidensen för anafylaxi kan beräknas till 8–50 per 100 000 personer/år [4-6]. I en populationsbaserad svensk studie rapporterades nyligen att incidensen för svenska barn uppgår till 32 per 100 000 personer/år [6]. Livstidsrisken för anafylaxi har beräknats till ca 0,05–2,0 procent [7]. Även om incidensen är låg är det en betydligt större andel av befolkningen som har svår allergi, vilket innebär att de är i riskzonen att få anafylaxi. Dödsfall är dock sällsynta, ca 1 fall per 3 miljoner invånare/år [8]. 

Etiologi och patogenes

Vanliga utlösande orsaker både hos barn och hos vuxna är gift från insektsbett, födoämnen och läkemedel. Födoämnen är den vanligaste orsaken till anafylaxi hos barn och förklarar 80 [9] till 92 procent [6] av alla insjuknade. När det gäller vuxna är insekts- eller läkemedelsinducerad anafylaxi vanligare följt av idiopatisk (utan känd orsak) anafylaxi. 

Utlösande faktorer kan dock variera beroende på geografiskt område. Enligt en stor centraleuropeisk studie av knappt 2 000 patienter [10] var insektsstick den vanligaste utlösande orsaken (50 procent) följt av födoämnen (24 procent) och läkemedel (17 procent). 

Data för individer <18 år bekräftade att födoämnen var den vanligaste orsaken till anafylaxi (58 procent) följt av insekter (24 procent) och läkemedel (8 procent) [11]. 

För att anafylaxi ska utlösas av ett allergen behövs ibland samtidig förekomst av andra icke-allergena faktorer. Sådana faktorer inkluderar virusinfektion, stress, motion, vissa läkemedel (betablockerare, ACE-hämmare, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel [NSAID]) eller alkohol. 

Mekanismen bakom anafylaxi är aktivering av mastceller (Tabell 2). De flesta episoder av anafylaxi utlöses via en immunglobulin E (IgE)-medierad immunologisk reaktion, vilken leder till degranulering av mastcellen och uppkomst av allergiska symtom. Även IgG-förmedlad och immunkomplexmedierad komplementaktivering kan utlösa frisättning av mastcellsmediatorer. Dessutom förekommer en del icke-immunologiska medierade reaktionsmönster, som kan orsaka en direkt mediatorfrisättning. När ingen orsak kan identifieras betraktas reaktionerna som idiopatiska. 

Klinisk bild

Anafylaxi medför symtom från hud, mage–tarm och luftvägar samt neurologiska och kardiovaskulära symtom. Fördelning av symtom rapporterades i en serie av 601 patienter [12] enligt följande: hudsymtom 90 procent, luftvägssymtom 59 procent, synkope eller yrsel 33 procent och magkramper eller diarré 29 procent. I en svensk undersökning på barn hade 93 procent hudsymtom, 63 procent mag–tarmsymtom, 62 procent nedre luftvägssymtom, 12 procent neurologiska symtom och 11 procent kardiovaskulära symtom [6]. 

För utförlig förteckning över symtom och svårighetsgradering, se Tabell 3 [13]. Som tillägg till Tabell 3 kan nämnas att hudmanifestationer, såsom rodnad, klåda (framför allt på handflator och fotsulor samt i hårbotten eller ljumskar) och ansiktssvullnad, saknas helt i 10–20 procent av fallen [14]. 

För närvarande finns inget sätt att förutse reaktionens svårighetsgrad hos den enskilda patienten. Ju snabbare symtomen uppträder och ju fler organ som engageras tidigt, desto större är sannolikheten att reaktionen kommer att bli allvarlig och till och med livshotande [15]. Oftast följer symtomen ett unifasiskt förlopp, men efter 2–3 timmar kan en sen reaktion uppträda [16]. Hos barn är bifasiskt förlopp, dvs sen­reaktioner, mycket ovanligt.

Diagnostik

Anamnes och fysikalisk undersökning är de viktigaste diagnostiska verktygen. Symtomen förekommer vid andra akuta tillstånd, såsom astmaanfall, larynx­ödem och panikattack, och kan vara vilseledande. ­Diagnosen anafylaxi ska ställas enbart då diagnostiska kriterier är uppfyllda (Tabell 1) [3], och anafylaxins svårighetsgrad ska dokumenteras (Tabell 3) [13].

Det enda testet som är användbart vid tidpunkten för reaktionen är mätning av serumtryptas [17, 18]. Tryptas är en indikator på mastcellsaktivering, men skiljer inte på mekanismer eller orsaker. Serumtryptas påverkas inte av akut behandling och når en topp 1 timme efter symtomstarten och kan kvarstå så länge som 5 timmar. Serumtryptas är nästan alltid förhöjt vid insekts- eller läkemedelsinducerad anafylaxi. Ett normalt tryptasvärde utesluter dock inte dia­gnosen anafylaxi, medan en förhöjd tryptasnivå bekräftar förekomsten av anafylaxi.

Behandling

Behandlingen inriktas på att häva effekterna av frisatta inflammatoriska mediatorer och avbryta pågående reaktioner. En utförlig beskrivning av anafylaxibehandling har tidigare publicerats i Läkartidningen [19]. 

Adrenalin är det viktigaste läkemedlet vid anafylaxi [13, 19, 20]. Riktlinjerna baseras på teoretiska kunskaper och beprövad erfarenhet, eftersom det inte är möjligt att göra randomiserade studier. Evidens från litteraturen stödjer att ett dåligt utfall vid anafylaxi är kopplat till fördröjd tillförsel av adrenalin. Därför ska adrenalin ges så fort som möjligt vid minsta misstanke om anafylaxi. Vid anafylaxi med cirkulationspåverkan ska infusion Ringer-acetat ges, och hastigt uppresande ska undvikas. 

Intramuskulär injektion av adrenalin i övre delen av lårmuskulaturen (musculus vastus medialis) ger snabbare och högre plasmanivåer än injektion som ges subkutant eller intramuskulärt i armen (musculus deltoideus) hos både barn och vuxna. Intravenöst adrenalin ska övervägas bara under särskilda förhållanden som anafylaxi grad 3 (anafylaktisk chock) under EKG-övervakning då upprepade intramuskulära injektioner och volymexpanderande medel inte gett tillräcklig effekt. 

Man måste vara uppmärksam på potentiellt svåra biverkningar som letala takyarytmier, myokardinfarkt och intracerebral blödning. Lågdosinfusioner av adrenalin intravenöst har visats vara säkrare och mer effektivt än intravenösa bolusdoser, som enligt internationell expertis ska ges bara vid hjärtstillestånd [21].

Vid bronkkonstriktion ges beta-2-agonister i nebuliserad form (efter det att intramuskulärt adrenalin givits). Exempelvis kan salbutamol ges var 20:e minut eller kontinuerligt för att häva bronkobstruktionen. 

Antihistaminer blockerar i första hand effekten av frisatt histamin på H1-receptorn, och peroralt slår det an långsammare (efter ca 30–45 minuter) än adrenalin. Antihistaminer har huvudsakligen effekt på symtom från hud och slemhinnor, medan effekt på blodtryck och bronkobstruktion saknas. Antihistaminer är därför andrahandspreparat vid anafylaxibehandling och kan ges när patienten är stabil i akutskedet. 

Perorala eller intravenösa kortikosteroider har inte heller någon omedelbar plats i anafylaxibehandling, eftersom det tar åtminstone 2 timmar innan de börjar verka. Kortikosteroider påverkar inte anafylaxins kardiovaskulära effekter, men de har föreslagits ha effekt på den bifasiska sena reaktionen. Detta har dock inte kunnat bekräftas i senare studier.

Vid anafylaxi grad 1 ska patienten observeras minst 4 timmar. Patienter med anafylaxi grad 2 ska observeras minst 8 timmar och vid grad 3 minst 12 timmar på sjukhus [13]. Vid utskrivningen kan man överväga en kur med icke-sederande antihistamin och prednisolon under 3–5 dagar.

Konklusion och rekommendationer

På basis av denna genomgång ges följande rekommendationer för patienter med misstänkt anafylaxi: 

  • Behandla misstänkt anafylaxi med intramuskulär injektion av adrenalin, vilken kan upprepas. 
  • Kontrollera tryptasvärdet vid misstänkt anafylaxi, eftersom detta är av stor vikt när man senare genomför en allergiutredning. 
  • Om patienten inte har en autoinjektor med adrenalin ska hon/han utrustas med en sådan, under förutsättning att man demonstrerar hur den ska användas.
  • Remiss bör skickas till allergolog för utredning av utlösande agens och för att patienten ska få träna att ta sin adrenalinspruta på rätt sätt och vid rätt tillfälle samt för ställningstagande till förebyggande behandling i form av immunterapi.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.