Riskfaktorer och prevention

De allergiska sjukdomarna, astma, eksem, födoämnesallergi och allergisk snuva, har ökat i förekomst under 1900-talet och är i dag ett betydande folkhälsoproblem [1, 2]. Orsaken till att dessa sjukdomar blivit så vanliga är till stora delar ännu okänd, men är föremål för omfattande forskning. Även om de är i hög grad ärftliga bedöms cirka hälften av de barn som utvecklar allergisk sjukdom ha familjemedlemmar utan allergisjukdom [3-5]. Ökningen har också skett under en relativt sett kort tidsperiod varför icke-genetiska faktorer måste ha betydande inverkan. Inom ramen för hygienhypotesen har många studier publicerats där man ser en skillnad i allergifrekvens mellan fattig och rik, landsbygd och stad samt mellan öst och väst [6, 7]. Modern livsföring med minskad exponering för mikrober och parasiter har resulterat i minskad sjuklighet och dödlighet, men tros genom en rubbad immunbalans som konsekvens ha bidragit till ökad förekomst av bland annat astma och allergiska sjukdomar [8-10]. En i dag bärande uppfattning är att omgivningsfaktorer under graviditet och barnets tidiga uppväxt bidrar till att den immunologiska mognaden störs, med ökad risk för utveckling av allergisk sjukdom som resultat [8, 11]. Samtidigt tycks det finnas omgivningsfaktorer som stimulerar till immunologisk toleransutveckling, det vill säga en minskad allergirisk [8]. Forskningsresultaten är dock inte entydiga, sannolikt beroende på en individuell skillnad i känslighet för olika exponeringar och på att allergirelaterade sjukdomar har en höggradigt multifaktoriell genes [12]. I denna översiktsartikel diskuteras det vetenskapliga underlaget för de omgivningsfaktorer som har lyfts fram som riskfaktorer eller som potentiellt skyddande för astma och allergi [13, 14]. Vidare sammanfattas de råd som för närvarande kan ges till gravida och småbarnsföräldrar kring dessa faktorer och risken för barnet att utveckla astma och allergi.

Tidig uppväxt

Redan den fetala perioden är sannolikt av betydelse för utveckling av astma och allergisk sjukdom [11, 15-18]. Fostret kan bilda IgE-antikroppar från mitten av graviditeten [19]. Prospektiva studier visar att moderns exponering för allergener under graviditet påverkar immunsvaret hos det nyfödda barnet, men på olika vis beroende på dos, typ av allergen och genetisk känslighet [20-22]. Låg födelsevikt utgör, genom sin koppling till så kallad fetal programmering, en riskfaktor för påverkad lungfunktion och astma [17, 23, 24]. Också risken för att utveckla eksem och allergisk rinit är, enligt bland annat en tvillingstudie, associerad till födelsevikten, men forskningsresultaten är inte entydiga [17, 25]. Preeklampsi påverkar moderkakans funktion [26] och var i några stora populationsstudier associerad med ökad risk för »wheezing« (pipande och väsande andning) eller astma hos barnet [27, 28], medan man i en stor kohortstudie såg en sådan koppling snarare för hypertoni före, men inte under, graviditeten [29]. Andra fann ingen association [30], andra bara till sensibilisering och allergisk rinit, sannolikt inte bara via kopplingen till tillväxthämning [31, 32]. Om fostret utsätts för passiv rökning påverkas, enligt en rad prospektiva studier, lungfunktionen med ökad astmarisk som följd [33-35], i synnerhet hos foster med genetisk vulnerabilitet [35, 36]. Att gravida undviker något specifikt födoämne har i stora studier, inklusive randomiserade, inte visat sig minska risken för allergisk sjukdom hos barnet [37-39]. Detta är bäst undersökt för eksem och astma, men även för allergisk rinit och allergisk sensibilisering [20, 37-39]. Det finns däremot stora registerstudier som tyder på att viss kost under graviditeten, såsom ökat intag av jordnötter, trädnötter, mjölk och vete, reducerar risken hos barnet både för allergi och astma [15, 39-41]. Även exponering för lantbruksmiljö under graviditeten har i flera tvärsnittsundersökningar associerats med ett skydd mot astma, allergisk rinit, allergisk sensibilisering [8, 12, 42] och, i en prospektiv studie, eksem [43] hos barnet.

Under fosterlivet och nyföddhetsperioden är det förvärvade immunsvaret ännu omoget och liknar det immunsvar som också karaktäriserar IgE-medierad allergi, med en övervikt av T-hjälparlymfocyter typ 2 (Th2) [15]. I ett komplext samspel, sannolikt påverkat av arv och miljö, sker under första levnadsåret normalt en utmognad mot ett mer Th1-lymfocyt-liknande immunsvar, som utgör en viktig del av vårt infektionsförsvar [15, 17]. Genetiska faktorer har i epidemiologiska studier och tvillingstudier visat sig vara av stor vikt för risken att utveckla allergisk sjukdom såsom astma, allergisk rinit och eksem [44-46]. Tydligast är sambandet vad gäller samma allergiska manifestation hos barn och förälder [47-49]. Ett antal gener har identifierats som reglerar medfödd immunitet, immunsvar och lungfunktion [50, 51], och nyligen också ett genetiskt belägg för att eksem ofta föregår uppkomst av astma [52]. Kunskapen växer om hur arv och miljö kan interagera genom så kallade epigenetiska mekanismer, vilka bidrar till både astma och allergi [36, 53]. Nyligen har det visats att en mutation i genen för filaggrin som finns hos modern, men inte hos barnet, kan ge kraftigt ökad eksemrisk [54]. Sannolikt beror denna icke-genetiska överföring från modern med allergisk sensibilisering på en förändrad miljö under fosterlivet. Individens nedärvda förutsättningar avgör i viss mån hur känsliga olika personer är för en och samma miljöfaktor [55]. En sådan skillnad ses bland annat i en stor svensk barnkohortstudie gällande känslighet för bilavgaser och passiv rökning i relation till astma [56], och tros kunna gälla vulnerabilitet också för allergi [36, 53]. Det illustrerar nödvändigheten av marginaler för gränsvärden för exponering så att även individer med hög känslighet skyddas från skadliga nivåer.

Nyföddhetsperioden och det första levnadsåret anses vara en särskilt viktig tid när det gäller risken att drabbas av allergisk sjukdom [11]. Då en avsevärd del av vårt immunsvar är lokaliserat till tarmen har tarmflorans etableringsmönster och dess betydelse för immunreglering hos det lilla barnet varit föremål för forskning. Även om låg bakteriell mångfald i prospektiva studier kunnat kopplas till ökad risk för utveckling av allergisk sjukdom, såsom eksem, astma och allergisk sensibilisering [57-60], har resultaten inte varit entydiga [61]. Även förlossningssätt har kopplats till senare uppkomst av allergisk sjukdom, då barn förlösta med kejsarsnitt rapporterats ha en ökad risk för astma, allergisk rinit och möjligen även födoämnesallergi [62-64]. Dock är man oense om förklaringen till detta [64-68].

Barnets kost

När det gäller kost finner man i flera kohortstudier inga belägg för att senarelagd introduktion eller undvikande av födoämnen, såsom ägg, fisk och jordnötter, minskar risken för uppkomst av allergisk sjukdom, såsom astma, allergisk rinit och sensibilisering hos barnet [69, 70]. Det finns tvärtom ett antal studier som pekar på en minskad risk för allergiutveckling (allergisk rinit, eksem, astma och sensibilisering) kopplad till intag av vissa födoämnen, till exempel fisk [71-76]. Nyligen har också en randomiserad studie från England och USA fått mycket uppmärksamhet då resultaten visar att barn med ökad allergirisk som tidigt fått äta jordnötter uppvisat en minskad risk för jordnötsallergi jämfört med barn som undvikit jordnötter [77]. Således verkar toleransutveckling stimuleras av att tidigt möta det aktuella födoämnet, men oklarhet råder kring vid vilken tidpunkt och i vilka doser olika födoämnen påverkar detta skeende, liksom om vilka barn detta skulle gälla för [78]. Dessutom verkar det mognande immunförsvaret svara olika på exponering via mag–tarmkanalen (peroralt intag) respektive huden (miljön), där skadad hudbarriär i form av eksem tros kunna vara en inkörsport för sensibilisering och allergi mot födoämnen [78, 79]. Gällande råd är därför att ge smakportioner i enlighet med barnhälsovårdens generella rekommendationer från 4–6 månaders ålder utan att undvika eller försena introduktionen av vissa födoämnen [80, 81].

Betydelsen av olika kosttillskott utvärderas för närvarande vetenskapligt. I Livsmedelsverkets rapport »Råd om mat för barn 0–5 år – vetenskapligt underlag med risk- eller nyttovärderingar och kunskapsöversikter« [80] konstaterar man att det inte finns tillräckligt underlag för att rekommendera probiotika, prebiotika, omega 3-fettsyror eller olika vitaminer för att minska risken för utveckling av IgE-medierad allergi. Ett antal studier pekar på att intag av vitamin D påverkar risken för eksem, astma och möjligen födoämnesallergi, men sambanden är tvetydiga, varför det får anses vara för tidigt att besvara frågan om ett sådant samband [82-86].

Bröstmjölk ger barnet ett visst skydd mot infektioner och kan därigenom minska risken för infektionsutlösta luftrörsobstruktiva besvär under barndomen [87-89]. När det gäller bröstmjölkens samband med eksem går rapporterna isär: en minskad risk har rapporterats under de första levnadsåren i några studier [90, 91], medan andra inte kunnat påvisa någon koppling [92, 93] eller till och med visat en ökad risk [94, 95]. Sammanfattningsvis kan exklusiv amning möjligen ge en minskad risk för eksem och komjölksallergi under de första två levnadsåren jämfört med komjölksinnehållande tillägg [96], men inte skydda mot astma, eksem eller sensibilisering på längre sikt [93, 97-99]. Bröstmjölkens innehåll av olika fettsyror, beroende på moderns diet, har i kohortstudier också varit associerat till astma, eksem och sensibilisering [100, 101]. Om det är aktuellt med annan uppfödning än bröstmjölk har vanliga komjölksbaserade modersmjölksersättningar visat sig fungera väl utan att medföra ökad risk för allergisk sjukdom. Endast hos barn där båda föräldrar har påtagliga allergiska besvär har en lägre förekomst av eksem påvisats då man gett så kallade hydrolysat i stället för vanliga komjölksbaserade ersättningar [102-104].

Infektioner

De allergiska sjukdomarna är i grunden immunologiska, och en rådande hypotes är att vissa infektioner under vissa omständigheter gynnar, eller i andra fall motverkar, uppkomst av allergirelaterad sjukdom. Exempelvis är sambandet mellan virusorsakade luftvägsinfektioner och astma välkänt men mycket komplext, och det föreligger olika uppfattningar om virusinfektioners betydelse för astmasjukdom i ett primärpreventivt perspektiv. Upprepade luftvägsinfektioner tidigt i livet har, retrospektivt, associerats med minskad risk för sensibilisering hos skolbarn med astma [105, 106]. Men virusinfektioner är tveklöst den vanligaste triggerfaktorn för exacerbationer hos barn med astma [107], och spädbarn som reagerar på virusinfektion, oavsett typ, med kraftig »wheezing« som leder till inläggning på sjukhus har ökad risk för framtida astma [108-111]. Detta talar för att individens känslighet och benägenhet att reagera med obstruktivitet är mer betydelsefull än typen av virus som utlöser besvären [112, 113].

Samband mellan antibiotikabehandling tidigt i livet och uppkomst av astma [72, 114-122] har beskrivits med den bakomliggande teorin att tarmfloran påverkas på ett för immunmognaden negativt vis [122, 123]. Även antibiotikabehandling under graviditeten har föreslagits påverka barnets astmarisk [122, 124]. Senare resultat tyder dock på att sambandet i stället kan förklaras av att orsaken till antibiotikabehandlingen både hos modern och hos barnet självt, eller infektionen som sådan, påverkar risken för astmautveckling [125, 126]. Detta gäller kanske i än högre grad det funna sambandet mellan paracetamol under fosterlivet och uppväxten och astma [127-130]. Visserligen finns det immunologiska förklaringsmodeller, men ett omvänt orsakssamband är ändå troligt eftersom även orsaken till febernedsättande behandling ofta är luftvägsinfektioner [131-133].

Vaccinationer har inte visat sig påverka risken för uppkomst av allergisk sjukdom, vare sig eksem, astma eller allergisk sensibilisering [134-143]. På grund av generellt hög vaccinationstäckning och att de relativt få som inte vaccineras skiljer ut sig även på andra vis har frågan varit svår att helt tydligt besvara [144, 145]. Man har i noggrant utförda studier inte kunnat se någon ökad risk hos dem som vaccinerats [136, 137, 139, 140, 146], och i några kohortstudier sågs en viss minskning av risken för allergi och astma [138, 140].

Miljö

Det finns kliniskt vetenskapligt stöd för att barn med etablerad allergisk sjukdom, till exempel allergisk astma, i sekundärpreventivt syfte ska undvika att skaffa pälsdjur, särskilt sådana djur de är sensibiliserade mot, då denna exponering kan leda till mer besvär och inflammation [147]. Däremot finns det i nuläget inget som talar för att friska barn ska undvika att skaffa djur i syfte att förebygga allergi, så kallat primärpreventivt syfte, oavsett om det finns allergi i familjen eller inte [148, 149]. Om det finns allergi i familjen handlar i stället frågan om huruvida de allergiska familjemedlemmarna kan klara ett sådant djurinnehav. Teoretiskt skulle toleransutveckling kunna stimuleras av tidig exponering för pälsdjur, och vissa studier har också pekat i riktning mot en lägre förekomst av astma, allergisk rinit, eksem och allergisk sensibilisering hos barn med tidig pälsdjursexponering [150-155]. Men resultaten är svårtolkade och delvis motstridiga; till exempel har man sett att svenska familjer med allergier ofta undviker att skaffa pälsdjur [150], men sådan selektion förekommer inte i alla länder [156]. Dessutom inverkar barnets ärftliga benägenhet och antalet djur i familjen på utfallet [153]. Således finns i nuläget inte heller tillräcklig evidens för att ge rådet att skaffa pälsdjur i primärpreventivt syfte, det vill säga för att minska risken för att utveckla till exempel astma och allergisk rinit [149].

Sambandet mellan inomhusmiljö och hälsoeffekter har tydligt påvisats i en rad olika studier, men inget enskilt förklarande agens har övertygande kunnat identifieras och den biologiska mekanismen är okänd [157-159]. De flesta studierna är tvärsnittsstudier eller retrospektiva, men ett fåtal fall–kontrollstudier stödjer resultaten. En ökad risk för luftvägsbesvär, ökad infektionskänslighet och astma har beskrivits efter exponering för hög luftfuktighet och mögel hos både barn och vuxna. Också risken för allergisk rinit och eksem har rapporterats vara ökad men här är resultaten motstridiga [157, 158]. Några studier menar att fukt och mögel inte bara förvärrar astma, utan också kan initiera sjukdomen [160, 161]. Kvalstertillväxt ökar vid hög luftfuktighet och har rapporterats vara kopplad till allergisk sensibilisering och allergiska symtom. Den förklarar dock inte hela hälsoeffekten av fuktig inomhusmiljö; också emissioner från byggnads- och inredningsmaterial, mikrobiell tillväxt liksom i viss mån mögel anses påverka [157, 159]. Ventilation är av betydelse för luftkvaliteten och hälsan, och en god ventilation har till exempel visat sig påverka kvalstertillväxt i bostaden. Att undvika hög luftfuktighet och kanske främst ha god luftomsättning är därför av värde inte bara för dem som redan har luftvägssjukdom utan också vad gäller primärpreventiva effekter [162].

Det är välkänt att luftföroreningar kan ge andningsbesvär hos dem som redan har astma [163], men det är också visat att långtidsexponering hos barn kan medföra sänkt lungfunktion [164, 165] och att astma och framför allt pollenallergi är vanligare hos barn som bor nära tungt trafikerade vägar [165-168]. Även om mekanismen inte helt kunnat fastställas talar mycket för att epigenetik spelar in, det vill säga individer med olika genuppsättning är olika känsliga för luftföroreningar, vilket kan påverka deras risk att utveckla till exempel astma [56, 169].

Exponering för tobaksrök är kopplad till ökad risk för framtida astmabesvär, inte bara prenatalt utan även under uppväxten [33, 170-172], även om den prenatala exponeringen tros vara av störst betydelse [33, 34, 170, 171, 173-175].  Även här tycks epigenetiska mekanismer spela roll och vissa individer är därför mer sårbara vid exponering för tobaksrök [35]. Man har däremot inte entydigt kunnat visa att passiv rökning skulle öka risken för allergisk sensibilisering, då vissa studier har påvisat ett samband [7, 176, 177] medan andra inte funnit något sådant [178, 179].

Livsstil

Att växa upp i lantbruksmiljö har i flera europeiska tvärsnittsstudier visats associerat med minskad förekomst av allergisk sjukdom, främst allergisk sensibilisering, astma och allergisk rinit [8, 12, 180] men också eksem [181]. Man menar att effekten skulle kunna medieras av den immunologiska inverkan av den mikrobiella miljön, bland annat intrauterint [182], som är kopplad till boskap men delvis också beroende av individens genvarianter av vissa receptorer [8, 182, 183]. Även att dricka opastöriserad ladugårdsmjölk har visats associerat med skydd mot astma och allergisk sensibilisering, troligen via likartade mekanismer [9, 184, 185]. En antroposofisk livsstil har också visat sig vara associerad med minskad förekomst av allergisk sensibilisering, astma, eksem och allergisk rinit, åtminstone under de första levnadsåren, men det är ännu oklart varför [186-189]. Den antroposofiska livsstilen karakteriseras bland annat av hemförlossning, låg användning av konventionella läkemedel och ekologisk, ofta mjölksyrad kost [186, 187, 189, 190].

Huruvida också pågående klimatförändringar, som ju sannolikt till största delen är ett resultat av vår livsstil, genom ett varmare och fuktigare klimat kommer att bidra till ytterligare risk för astma och allergi mot nya invandrande pollen är oklart. Frågan har dock uppmärksammats och diskuteras på lokal och internationell nivå [191, 192].

Råd till familjer

Vilka råd kan vi då ge till familjer som vill minimera risken att barnet ska utveckla allergi eller astma?

På grund av att de allergiska sjukdomarna har en så komplex etiologi och det föreligger en varierande känslighet mellan individer för påverkan av omgivningsfaktorer är möjligheten till generella primärpreventiva råd begränsad. I Fakta 1 sammanfattas de råd som för närvarande kan ges, enligt Svenska barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi [13], och som baserar sig på en fortlöpande revidering utifrån det aktuella vetenskapliga kunskapsläget. För att minska risken för luftrörsbesvär och astma bör man inte röka, vare sig under graviditeten eller under barnets uppväxt, och inte ha för hög luftfuktighet i bostaden. Bröstmjölk ger visst skydd mot infektioner och därigenom också mot tidiga astmabesvär. Den blivande eller ammande mamman minskar inte risken för allergisk sjukdom hos barnet genom att undvika viss mat utan kan äta en varierad kost som hon tål och mår bra av. Smakportioner kan ges i enlighet med barnhälsovårdens generella rekommendationer från 4–6 månaders ålder utan att undvika eller försena introduktionen av vissa födoämnen. Vaccinationer påverkar inte risken för allergisk sjukdom. För friska barn ökar inte risken för allergisk sjukdom om det finns pälsdjur i hemmet. Barn som redan är allergiska bör undvika åtminstone de pälsdjur de är allergiska mot.