Samband mellan stillasittande och ohälsa varierar med mätmetod

Det engelska begreppet »sedentary behaviour« har ingen heltäckande svensk översättning men »stillasittande« är vår benämning på de typer av beteenden som kännetecknas av »låg energiförbrukning (<1,6 MET, metabolisk ekvivalent) i sittande eller liggande kroppshållning« [1]. Över tid har forskare använt olika mått på stillasittande, till exempel självrapporterad skärmtid, stillasittande arbete och passiv transport, men i dag mäts också stillasittande med avancerade rörelsemätare (dvs accelerometrar). 

Vi är stillasittande under stora delar av dagen

Självrapporterade data visar att svenskar sitter ungefär 6 timmar per dag [2]. Studier med accelerometrar visar att svenskar är stillasittande mer än hälften av den vakna tiden (Figur 1), vilket skulle innebära drygt 9 timmar stillasittande under en hypotetisk 16-timmarsdag [3, 4], och ungefär 40 procent av den stillasittande tiden samlas i perioder av minst 20 minuter oavbrutet stillasittande [3]. 

Vi har tidigare konstaterat att det finns svagt stöd för samband mellan stillasittande och riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdomar hos barn och ungdomar [5], vilket möjligen kan förklaras av att området är underbeforskat [6]. Andra möjliga förklaringar är att tillstånd som till exempel blodfettsrubbningar utvecklas över tid och att negativa hälsoeffekter av stillasittande därför inte hunnit manifesterats under uppväxtåren. Detta motiverar att det kan finnas mer stöd för samband mellan stillasittande och ohälsa hos vuxna. Syftet med denna studie är att sammanfatta det vetenskapliga stödet för samband mellan vuxnas (>18 år) stillasittande och risk för insjuknande och dödlighet i hjärt–kärlsjukdomar (t ex hjärtinfarkt och ­stroke) och cancer samt dödlighet av alla orsaker.

Metod

Sökprocedur

Vi sammanställde de senaste fem årens litteratur­översikter/metaanalyser vad gäller samband mellan stillasittande och ovan nämnda hälsoutfall. Litteratursökning genomfördes i den elektroniska databasen PubMed med följande sökord och booleska operatorer: »sedentary« OR »sitting« OR »screen« OR »tv« OR »computer« OR »automobile« AND »adults« med sökfilter »review« (publikationstyp) och »2010-01-01« till »2015-06-01« (publikationsdatum) samt »human« (art).

Artiklar inkluderades om följande inklusionskriterier var uppfyllda:

1. Författarna hade sammanställt och/eller sammanvägt forskning om samband mellan stillasittande och riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdomar, risk för insjuknande och dödlighet i hjärt–kärlsjukdomar och cancer samt dödlighet av alla orsaker (t ex självrapporterad eller registerdata) hos vuxna (>18 år); 

2. Författarna hade preciserat inklusions- och/eller exklusionskriterier samt angett databas(er) och sökord;

3. Artikeln var publicerad i en engelskspråkig vetenskapligt granskad tidskrift mellan 1 januari 2010 och 1 juni 2015.

Definition av »stillasittande«

Vi inkluderade litteraturöversikter där innebörden av begreppet »sedentary behaviour« brett svarade mot den definition som föreslagits av Sedentary Behaviour Research Network (SBRN) [1]. Litteraturöversikter där författarna explicit definierat »sedentary behaviour« som otillräcklig fysisk aktivitet exkluderades. 

Procedur

Efter sökning i PubMed importerades sökresultaten till ett elektroniskt referensbibliotek, och titel och abstrakt lästes igenom av två oberoende granskare. Artiklar som svarade mot våra kriterier inkluderades. Vi sökte också genom artiklarnas referenslistor och SBRN:s databas (www.sedentarybehaviour.org/sedentary-research-database/) efter ytterligare litteratur­översikter av intresse. Vi handsökte också PubMed i oktober år 2015 efter nyligen publicerade litteratur­översikter. 

Kvalitetsgranskning och vetenskaplig nivå

Alla litteraturöversikter/metaanalyser granskades med det validerade kvalitetsinstrumentet AMSTAR [7-9] för att möjliggöra slutsatser baserade på de starkaste vetenskapliga bevisen. Varje artikel granskades utifrån instrumentets 11 frågor och vi tilldelade varje litteraturöversikt 1 p för uppfyllt kriterium och 0 p för icke uppfyllt kriterium (eller omöjligt att besvara/ej tillämpbar). De litteraturöversikter/metaanalyser som uteslutande analyserat studier med kontroll för fysisk aktivitet tilldelades ytterligare 1 p. Samtliga artiklar presenteras i tabellform, men våra slutsatser baseras på den/de litteraturöversikt(er) och/eller metaanalys(er) som bedömdes vara av högst kvalitet. I syfte att öka transparensen kommenterar vi också huruvida litteraturöversikter med samma/färre AMSTAR-poäng visar samstämmiga resultat eller ej.

Vi redogör för både observationsstudier (exempelvis tvärsnittsstudier och longitudinella studier) och interventionsstudier eftersom de senare undersöker effekten av stillasittande under mer kontrollerade former jämfört med de förra. 

Slutligen graderades den vetenskapliga nivån för respektive slutsats utifrån den skala som presenteras i Tabell 1 [10]. 

Resultat 

Sökresultat

Sökning i PubMed gav 263 träffar. Efter genomläsning av titel/abstrakt och vidare litteratursökning inkluderades 22 artiklar [11-32]. Majoriteten (n = 18) [11, 12, 14-27, 29, 30] sammanställde forskning om samband mellan huvudsakligen självrapporterat stillasittande och ohälsa. Metaanalyser av studier med mått på självrapporterat stillasittande illustreras i skogsdia­gram (Figur 2-4) för att skapa en översikt. 

Tre artiklar fokuserade uteslutande på stillasittande mätt med accelerometer [13] och långvarigt stillasittande under kontrollerade former [28, 32], medan en sammanställde studier med både och [31]. 

Resultaten för de artiklar som fick högsta vetenskapliga poäng redovisas i Tabell 2. Medelpoängen var 7 (spridning: 3 till 10 p). (Fullständig tabell finns att tillgå på Göteborgs universitets webbplats.)

Accelerometermätt stillasittande

Totalt stillasittande och riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdomar. Den litteraturöversikt [13] (7 p) som sammanställt forskning om totalt stillasittande och riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdomar visar stöd för samband mellan totalt stillasittande och insulinkänslighet. Det finns även visst stöd för samband mellan stillasittande och nivåer av fasteinsulin, HOMA-IR (homeostatic model assessment – insulin resistance) och triglycerider, men inte för andra riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdomar (Tabell 2). Slutsatserna bygger på tvärsnittsstudier (vetenskaplig nivå 3). 

Långvarigt stillasittande/avbrott i stillasittande

Långvarigt/avbrutet stillasittande mätt med accelerometer. Två litteraturöversikter/metaanalyser [13, 31] (7 p) som sammanställt studier med accelerometermätt avbrott i stillasittande visar delvis motsägande resultat då den ena [31] rapporterar stöd för BMI/midje­mått medan den andra [13] visar visst stöd för triglyceridnivåer (vetenskaplig nivå 3 eftersom slutsatserna bygger på tvärsnittsstudier). Båda litteraturöversikterna visar otillräckligt stöd för andra riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdomar. 

Långvarigt/avbrutet stillasittande under kontrollerade former. En metaanalys [31] (7 p) av interventionsstudier visar samband mellan avbrott i stillasittande och förbättrade insulin-/glukosnivåer i det postprandiala stadiet. Författarna hittade också stöd för att avbrott i stillasittande kan ha positiva effekter på C-peptider, men otillräckligt stöd för andra riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdomar. Den vetenskapliga nivån graderas till 2 eftersom få studier (n = 6) inkluderades i analyserna. En litteraturöversikt [28] (7 p) som i huvudsak sammanställt interventionsstudier och samband mellan långvarigt sängliggande och riskfaktorer för ohälsa inkluderade också fyra studier med mått på stillasittande. Resultaten visar samband mellan långvarigt stillasittande och glukostolerans, men inte fasteglukos/-insulin. En annan litteraturöversikt [32] (5 p) drar slutsaten att det kan vara bra för fysiskt inaktiva och individer med diabetes att med jämna mellanrum bryta stillasittande med stillastående eller lätt fysisk aktivitet.  

Självrapporterat stillasittande

Hjärt–kärlsjukdomar. Den metaanalys som var av högst kvalitet [11] (10 p) visar att mycket stillasittande (framför allt tv-tid och totalt stillasittande) ökar den relativa risken för insjuknande och dödlighet i hjärt–kärlsjukdom. Många metaanalyser [16, 18, 20, 21, 24] (4 till 9 p) visar i stort samstämmiga resultat (vetenskaplig nivå 2), och dossamband rapporteras mellan tv-tid och hjärt–kärlsjukdomar/typ 2-diabetes [20, 24] (Tabell 2 och Figur 2). 

Baserat på fem litteraturöversikter [14, 19, 22, 26, 27] finns begränsat stöd för samband mellan olika typer av stillasittande beteende och övervikt/fetma.

Cancer. Elva litteraturöversikter/metaanalyser [11, 14, 15, 17, 19, 22, 23, 25, 26, 29, 30] med mått på stillasittande och cancer hittades (Tabell 2 och Figur 3). Den meta­analys [11] (10 p) som bedömdes vara av högst kvalitet visar 13-procentigt ökad relativ risk att insjukna/dö i cancer vid mycket stillasittande. Flera metaanalyser [15, 17, 29, 30] (7 till 9 p) visar i stort samstämmiga resultat (vetenskaplig nivå 2). 

Dödlighet av alla orsaker. Åtta litteraturöversikter/metaanalyser [11, 12, 14, 18-20, 22, 26] sammanställde forskning om samband mellan stillasittande och dödlighet av alla orsaker (Tabell 2 och Figur 4). De två metaanalyser [11, 12] (10 p) som var av högst kvalitet visar ökad relativ risk (22 respektive 2 procent) att dö av alla orsaker (vetenskaplig nivå 2) hos vuxna som är mycket stillasittande (framför allt framför tv-apparaten och stillasittande under hela dagen), men hög heterogenitet, det vill säga bristande samstämmighet mellan studier, försvårar delvis tolkning av resultaten. 

Diskussion

Stillasittande mätt med accelerometer

Det finns i dag stöd för tvärsnittssamband mellan accelerometermätt totalt stillasittande och insulinkänslighet [13]. Vidare finns det stöd för samband mellan avbrott i stillasittande och BMI/midjemått samt visst stöd för förbättrad triglyceridprofil vid många avbrott av stillasittande (vetenskaplig nivå 3) [13, 31]. Forskningsfältet är under uppbyggnad, och longitudinella studier är angelägna för att styrka kausalitet. De analyserade studierna inkluderade friska vuxna, vuxna med typ 2-diabetes och familjehistorik av diabetes, men fler studier krävs för att avgöra hur sambandet mellan stillasittande och riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdomar påverkas i närvaro/frånvaro av exempelvis typ 2-diabetes [13].

Stöd finns inte för samband mellan accelerometermätt stillasittande och ökad risk för cancer eller dödlighet av alla orsaker. Några originalstudier [33-36] antyder dock att stillasittande är en riskfaktor för bröstcancer och dödlighet av alla orsaker hos kvinnor respektive vuxna i övre medelåldern, men en systematisk litteraturöversikt med tillfredsställande litteratursökning krävs för att dra starka slutsatser.

Studier med accelerometermätt stillasittande har flera begränsningar. Bland annat saknas etablerade riktlinjer för att samla in och analysera accelerometerdata, vilket delvis försvårar direkta jämförelser studier emellan. Flera accelerometermodeller saknar också inklinometer som mäter kroppsposition (liggande, sittande och stående) vilket kan resultera i att stillastående klassificeras som stillasittande. Accelero­metern har dock viktiga styrkor – bland annat registreras stillasittande under hela dagen i vardagliga levnadsförhållanden.

Stillasittande under kontrollerade former 

Interventionsstudier visar att det finns stöd för samband mellan avbrutet stillasittande och förbättrade insulin-/glukosnivåer och C-peptidvärden i det postprandiala stadiet (vetenskaplig nivå 2). De positiva effekterna var kopplade till avbrott med både lätt och minst måttlig fysisk aktivitet [31]. Sammantaget verkar det således finnas stöd för positiva hälsoeffekter av att med jämna mellanrum bryta långvarigt stillasittande, men studier har manipulerat stillasittandet olika (exempelvis längd på långvarigt stillasittande och antal avbrott i stillasittande), vilket försvårar möjligheten att definiera en klar och tydlig gräns för ökad hälsorisk. En annan betydande begränsning är att slutsatserna baseras på relativt få (n = 6) och små studier, samt att nästan alla undersökt effekter av långvarigt stillasittande hos vuxna med övervikt/fetma, typ 2-dia­betes och nedsatt glukostolerans [31]. Resultaten bör därför tolkas utifrån dessa förutsättningar.

I en litteraturöversikt [28] sammanställdes interventionsstudier där forskare utvärderat effekten av långvarigt stillasittande och sängliggande. Studier av långvarigt sängliggande (1 till 7 dagar) exkluderade vi eftersom det inte motsvarar ett stillasittande beteende eller är ett vanligt förekommande inslag i friska vuxnas vardag. Studier med mått på långvarigt sängliggande visar dock samband med sämre insulinkänslighet och glukostolerans, samt högre plasmatriglyceridnivåer [28].

Självrapporterat stillasittande

I dag finns det stöd för samband mellan självrapporterat stillasittande och insjuknande/dödlighet i hjärt–kärlsjukdom och insjuknande/dödlighet i cancer (vetenskaplig nivå 2). Slutsatserna bygger på resultat från storskaliga populationsbaserade studier med övertygande bevis (metaanalyser av i huvudsak longitudinella studier och kontroll för fysisk aktivitet [11]). Samband mellan stillasittande och dödlighet av alla orsaker verkar vara något svagare (exempelvis nollsamband vid kontroll för »mycket fysisk aktivitet« [11]), men vi graderar ändå den vetenskapliga nivån till 2 trots att analyserna visar bristande överenstämmelse mellan de analyserade studierna [11, 12]. 

Vidare är vår bedömning att sambandet är starkast för tv-tid, där två metaanalyser [20, 24] visar dossamband mellan tv-tid och ohälsa.

Det är svårt att tydligt definiera styrkan på samband mellan stillasittande och ohälsa då till exempel en metaanalys [11] visar 15 procents relativ risk att dö i hjärt–kärlsjukdom medan en annan [18] visar 90 procent. Dessa skillnader kan förklaras av till exempel olika urvalskriterier och antal studier inkluderade i respektive analys. Det starkaste sambandet verkar emellertid finnas för typ 2-diabetes (Figur 2).

Den metaanalys [11] som tilldelades högst AMSTAR-poäng analyserade endast den relativa risken att insjukna/dö i cancer och inte specifika cancertyper, men sammantaget verkar det finnas stöd beträffande framför allt tjocktarms-, bröst-, livmoder- och lungcancer (Figur 3).

I en metaanalys [11] visade resultatet 46 procent ökad risk att dö av alla orsaker vid mycket stillasittande och lite fysisk aktivitet, men nollsamband hos vuxna som var mycket stillasittande och samtidigt mycket fysiskt aktiva. Definitionen av »lite« och »mycket« fysisk aktivitet varierar, men det senare omfattar bland annat »nå rekommendationer för fysisk aktivitet«, »mer än 7 timmar per vecka av fysisk aktivitet på minst måttlig nivå« och »mer än 300 minuter fysisk aktivitet per vecka« [11]. Resultaten är intressanta och antyder att fysisk aktivitet har en »skyddande effekt«, men fler studier krävs för att kvantifiera hur samband mellan stillasittande och ohälsa försvagas vid hög fysisk aktivitet.

Överlag försvårar olika metodval möjlighet att dra starka slutsatser, och resultaten bör tolkas med försiktighet. Bland annat råder stor variation bland studier vad gäller användandet av effektmått och »surrogatmått« (exempelvis arbetstitel som markör för mängd stillasittande under arbetstid) samt kvantitativa gränsvärden för att definiera exempelvis »lite« och »mycket« stillasittande. Det är också skillnad på att mäta till exempel skärmtid, stillasittande under arbetstid och totalt stillasittande då de två förra är delkomponenter av det senare. Både skärmtid, stillasittande under arbetstid och totalt stillasittande ingår i begreppet »sedentary behaviour«, vilket medför att forskare i metaanalyser har blandat mått på exempelvis »lite tv-tid« och »mycket tv-tid« tillsammans med »lite totalt stillasittande« och »mycket totalt stillasittande«. 

Ett potentiellt problem med detta är att vissa typer av stillasittande beteende kan ha större effekter på hälsan än andra. Forskare har också använt olika kategorier för exponeringstid (ex »en vanlig dag« och »senaste vecka«) (Tabell 2), vilket tillför ytterligare komplexitet. Sammantaget har detta bidragit till att några metaanalyser visar bristande samstämmighet mellan studier [11, 12, 17, 18, 20] samt att en del forskare har bedömt att olika metodval omöjliggjort kvantitativ sammanvägning av resultat [19, 26, 27]. Vidare har frågeformulär för vuxnas stillasittande låg validitet [37, 38], vilket skulle kunna vara en förklaring till att studier med accelerometermätt totalt stillasittande, jämfört med självrapporterat totalt stillasittande, inte visar lika starka samband med ohälsa. 

Frågeformulärens grad av validitet och reliabilitet har i flera studier inte angetts, och detta begränsar ytterligare möjligheten att dra starka slutsatser. I två metaanalyser [16, 18] framgår till exempel att 11 respektive 22 procent av de inkluderade studierna hade information om mätinstrumentets validitet eller reliabilitet. Självrapporterade mått för stillasittande kan också vara känsliga för till exempel kulturella normer och social önskvärdhet [39]. 

Självrapporterat stillasittande kan dock ge domän- och kontextspecifik information om stillasittande. Detta är betydelsefullt för att kunna identifiera risker med specifika typer av stillasittande, och en kombination av självrapporterade och objektiva (t ex accelerometer) mått är därför sannolikt optimalt för att skapa en helhetsbild över stillasittandets påverkan på vuxnas hälsa [40].

Möjliga underliggande mekanismer

Stillasittande kännetecknas av uteblivna kontraktioner i framför allt lår- och sätesmuskulaturen vilket kan resultera i diverse metabola förändringar. Bland patogena mekanismer föreslås bland annat uteblivna endokrina svar (bl a minskad frisättning av interleukin-6 och -15), som kan leda till minskad antiinflammatorisk effekt och högre ansamling av visceralt fett med låggradig systematisk inflammation som konsekvens. Dessutom sker lägre aktivering av lipoproteinlipas, som föreslås vara centralt i fettsyrametabolismen och lipoproteinomsättningen [41-43]. Vid stillasittande reduceras också positiv påverkan på GLUT-4-glukostransportörer vilket kan medföra försämrad glukoskontroll [44]. Därutöver kan stillasittande ha negativ påverkan på exempelvis telomerlängd [45]. 

Olika typer av stillasittande såsom skärmtid utgör en mindre del av vuxnas totala stillasittande, och samband mellan till exempel tv-tid och hälsorisker kan sannolikt förklaras av fler faktorer än bara stillasittandet i sig. Bland möjliga förklaringar hittas att tv-tittande ersätter fysisk aktivitet, det vill säga att vuxna tittar på tv i stället för att röra på sig [46], men lite forskning stödjer denna hypotes [47]. Vad gäller tv-tid kan samband med ohälsa möjligen förklaras av att vuxna äter »skräpmat« framför tv-apparaten [46], men fler longitudinella studier behövs för att dra starka slutsatser [48, 49]. Det är också möjligt att skärmtid avleder fysiologiska mättnadssignaler vilket kan leda till högt energiintag [46] med positiv energibalans och viktuppgång som resultat. Detta bör tolkas med viss försiktighet eftersom vi fann begränsat stöd för samband mellan självrapporterat stillasittande och övervikt/fetma.

Läkare bör uppmärksamma några sambandsfaktorer för olika stillasittande beteenden. Bland sociodemografiska sambandsfaktorer hittas hög ålder, låg utbildning, låg sysselsättningsgrad och arbetslöshet. Vad gäller kognitiva sambandsfaktorer visas positivt samband mellan depressionssymtom/låg livstillfredsställelse och mängd stillasittande [50].

Konklusion 

Styrkan hos samband mellan vuxnas stillasittande och ohälsa varierar med mätmetod. I dag finns stöd för tvärsnittssamband mellan accelerometermätt stillasittande (både totalt och avbrutet stillasittande) och enstaka riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdomar, men longitudinella studier behövs för att styrka kausalitet. Vidare visar interventionsstudier samband mellan långvarigt stillasittande och enstaka riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdomar, men studiedesign och studiepopulation begränsar möjligheten att generalisera resultaten till vuxna i allmänhet. Det finns också stöd för samband mellan självrapporterat stillasittande (framför allt tv-tid och totalt stillasittande) och insjuknande och dödlighet i hjärt–kärlsjukdomar och cancer samt dödlighet av alla orsaker, men slutsatserna bör tolkas med försiktighet eftersom självrapporterade mått har många begränsningar och felkällor.