Elolyckor kan ge skador som visar sig efter lång tid

Årligen anmäls drygt 300 elolyckor till Elsäkerhetsverket, men mörkertalet är stort bland både professionella och lekmän. Med elolycka avser Elsäkerhetsverket att elektrisk ström orsakat skada på person via strömgenomgång eller ljusbåge. Skadepanoramat varierar från snabbt övergående obehag till svåra skador ledande till dödlig utgång. En femtedel av de rapporterade elolyckorna leder till minst 1 dags sjukskrivning, vilket innebär att ca 80 procent av de anmälda el­olyckorna är av godartad karaktär. 

De senaste decennierna har antalet dödsolyckor minskat i Sverige, men 2014 var ett ovanligt olycksdrabbat år med 5 dödsfall, varav 2 personer avled omedelbart efter att ha klättrat upp på järnvägsvagnar [1]. I USA har man beräknat sannolikheten för elolyckor i 22 olika yrkeskategorier som arbetar med elektrisk ström. Risken för elolycka i dessa kategorier uppskattas i genomsnitt till 5 på 10 000 yrkesverksamma per år, där svetsare och linjearbetare har högst risk. 

Elektriker har en sannolikhet att drabbas på 17 per 10 000 per år, vilket motsvarar 1 elolycka per 581 elekt­riker och år [2]. I en nyligen publi­cerad enkätstudie bland elektriker i Svenska elektrikerförbundet svarade hälften att de under sin yrkeskarriär upplevt strömgenomgång [3]. 96 procent rapporterade lågspännings­olyckor som endast sällan (21 procent) medförde kontakt med sjukvården. Efter högspänningsolyckor kontaktade 9 av 10 sjukvården. 

Elolyckor som föranlett inläggning på sjukhus registreras i Socialstyrelsens slutenvårdsregister. En registerstudie har visat att ungefär 1 500 personer varje år uppsöker en akutmottagning efter att ha skadats i elolyckor, medan det saknas motsvarande uppgifter från primärvården och sjukvårdsupplysningen [4]. 

Vi författare till denna artikel har ingått i ett forskningsprojekt, »El-olyckor i arbetet – en undersökning av sena följder efter strömgenomgång«, finansierat av Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS dnr 2010-0561). 

Strömgenomgång eller ljusbåge

Vid strömgenomgång går strömmen vanligen mellan hand och fot eller från hand till hand, men det kan vara svårt att avgöra vad som faktiskt är in- respektive utgång när kroppen blir en del av strömkretsen. Strömmen följer i allmänhet större nerver, blodkärl och muskler, som har låg elektrisk resistens. För att kunna uppskatta skadeverkningarna är det viktigt att bilda sig en uppfattning av strömmens väg genom kroppen. 

Hjärtat och skelettmuskulaturen är som känsligast i frekvensområdet mellan 50 och 100 hertz (Hz), varför strömexponering med den frekvensen orsakar hjärt­rytmrubbningar och muskelkontraktioner [5]. 

Strömgenomgång ger ofta upphov till muskelkramper, med förlängd strömexponering till följd av att patienten »fastnar«. Eftersom underarmens flexormuskler är starkare än extensormusklerna, kan handen inte frivilligt öppnas så länge personen är en del av strömkretsen [5]. Strömkretsen måste därför brytas för att krampen ska upphöra. Vid frekvens >100 Hz blir muskeln överstimulerad, vilket i stället leder till muskeluttröttning [6].

En ljusbåge är ett elektriskt överslag som uppstår vid potentialskillnader på >30 000 volt (V) per centimeter mellan två kontaktpunkter. Luftens gaser bryts ned och joniseras till ett plasma som når temperaturer på >4 000 °C [6]. Vid ljusbågsolyckor uppstår ofta brännskador i huden hos de personer som stått i närheten av det snabbt expanderade plasmat [6]. 

Hög- respektive lågspänningsolycka

Elolyckor indelas traditionellt i hög- och lågspän­nings­olyckor. Enligt Elsäkerhetsverket är gränsen definierad som en nominell spänning över/under 1 000 volt växelspänning eller över/under 1 500 volt likspänning [1]. Vid högspänningsolyckor överförs stora energimängder under bråkdelen av en sekund, medan det vid lågspänningsolyckor krävs några sekunder av strömgenomgång för att framkalla skador [7]. 

Energiöverföringen beror av spänningen, strömstyrkan och kontakttiden. Värmeutvecklingen blir således som allra högst där det elektriska motståndet är som störst, såsom i huden och skelettnära strukturer. I världslitteraturen finns ett flertal rapporter med beskrivning av omedelbara och långvariga/fördröjda effekter som har sin bakgrund i termiska och/eller icke-termiska mekanismer.

Omedelbara icke-termiska effekter

Ventrikelflimmer (eller andra arytmier, t ex förmaksflimmer) kan inträffa vid lågspänningsolyckor. Till lågspänning räknas bl a »vanlig hushållsel« (220 V, 50 Hz). Risken för arytmi är särskilt stor om strömmens väg går genom hjärtat, som vid strömgenomgång från hand till hand [5-8]. Om EKG är normalt i akutskedet är risken obetydlig för senare hjärtarytmi [5]. Förmaksflimmer uppträder i sällsynta fall efter flera timmars besvärsfri latens. 

Strömmen påverkar inte bara hjärtats retledningssystem utan kan även orsaka hjärtmuskelskada till följd av värmeutvecklingen eller hjärtinfarkt genom koronarkärlssammandragning [8]. Andningsstillestånd uppstår genom kramp i andningsmuskulaturen eller genom direkt påverkan på andningscentrum. För att undvika sekundärt hypoxiskt hjärtstillestånd kan därför långvarig assisterad andning krävas efter det att hjärtrytmen kommit tillbaka [8]. Vaskulär spasm kan förutom i hjärtat också inträffa i perifera kärl och orsaka pulslöshet i det akuta skedet. 

Skador på sen- och muskelfästen uppstår såväl av de kraftiga muskelkramperna som av brännskadan via underliggande upphettad benvävnad. I extrema fall orsakar muskelkramperna även frakturer och dislokationer i leder [5]. Vid allvarliga elolyckor kan muskelsönderfall leda till myoglobinstegring med risk för njurskada. Strömgenomgång och ljusbågsolyckor kan även orsaka sekundära fallolyckor med traumaskador av olika slag inklusive frakturer. 

Nervsystemet skadas beroende på energimängd och strömmens väg. Akut funktionsförlust (svaghet, känselnedsättning) eller nervretning (tremor, parestesier) försvinner oftast efter timmar upp till några dagar [5]. Ibland uppkommer bestående skador i ryggmärg och perifera nerver, vilka kan påvisas med vanliga neurofysiologiska undersökningar [5].

Omedelbara termiska skador

Värmeutvecklingen beror på tillförd energimängd och elektriskt motstånd. När huden är fuktig minskar hudmotståndet, vilket ofta medför att de ytliga brännskadorna blir små, medan det i stället blir mer omfattande djupa vävnadsskador. Värmeskador på blodkärl kan leda till akut ocklusion av stora och små kärl, men intimaskador kan också disponera för sena arteriella och venösa tromboser. 

Alla elolyckor, men särskilt högspänningsolyckor, är kända för att kunna ge upphov till djupa brännskador med risk för ödembildning och kompartment­syndrom, där de vanligaste lokalisationerna är underarm och underben. Eftersom även smärtnerverna kan vara skadade utesluter inte frånvaro av sensoriska symtom ett begynnande förhöjt tryck i kompartment [5]. Fasciotomi blir därför aktuell i akutskedet, men också dekompression av nervkompartment om det finns risk för karpal-/tarsaltunnelsyndrom [5]. 

Långvariga/fördröjda skador

Det är sedan länge känt att neurologiska sequelae inte alltid debuterar i direkt anslutning till en elolycka. Cherington har beskrivit fyra skadeförlopp [9]: 

• omedelbart uppträdande, men övergående inom timmar till dagar
• omedelbart uppträdande, men kvarstående i veckor till åratal
• fördröjt och progressivt som uppkommer med symtomfritt intervall på dagar till månader och sedan progredierar
• associerat eller indirekt kopplat till själva elolyckan, t ex symtom sekundärt till åtföljande trauma.

Omedelbart uppträdande neurologiska symtom efter elolyckor har i regel bättre prognos än senare uppkomna. Till skillnad från de akuta skadorna tenderar de sena effekterna att inte vara proportionella till strömgenomgångens allvarlighetsgrad, vilket tyder på att det finns olika skademekanismer. Ibland orsakar termiska skador också sent fördröjda symtom, t ex sent debuterande karpaltunnelsyndrom sekundärt till förträngning/svullnad i karpaltunneln [10]. 

Aktuell kunskap om icke-termiska effekter av strömgenomgång på cellnivå skulle kunna förklara både patofysiologi och klinik. Även om tillförd energi inte orsakar värmeutveckling kan strömgenomgång orsaka skador genom s k elektroporation, vilket innebär att små hål uppstår i nervcellernas membran, som är extra viktiga för nervens funktion. Det räcker med förhållandevis svaga elektriska fält (spänningsskillnader) för att de känsliga membranproteinerna ska skadas och nervimpulserna förändras [11]. Eftersom cellkärnan fortfarande har funktion märks inte skadorna direkt, utan utvecklas successivt allteftersom skador på cellvägg och organeller successivt försämrar cellens funktion och överlevnad. 

Efter latens från några veckor till månader upp till ett par år uppträder besvär med värk och förändrad temperaturupplevelse i primärt strömsatt extremitet. And­ra mekanismer kan vara skada på kärl som försörjer själva nerven eller ödem med kompartmentsyndrom, alternativt lokalt ödem som orsak till nervinklämning [10].

Vår kliniska erfarenhet är att de tunnaste nervfibrerna samt autonoma nervfibrer i perifera nerver och i artärernas väggar är mest sårbara. Vanlig beröringskänsel kan vara intakt (beröring, vibrationssinne, lokalisation), medan temperatursinne (köldkänsla, nedsatt tolerans för kyla) och autonoma funktioner (svettning, hudgenomblödning, urinblåsans reglering, erek­til funktion, blodtrycksreglering) är drabbade [12, 13]. Dessa förändringar brukar kliniskt beskrivas som fintrådsneuropati. 

Neurofysiologisk undersökning med nervledningshastighet och EMG utfaller normalt, eftersom dessa undersökningar påvisar skador i grövre nervfibrer. För diagnos av fintrådsneuropati behövs kvantifierade känseltest, där termotest är mest sensitivt och specifikt. Eftersom dessa tunna sensoriska nervfibrer förekommer tillsammans med lika tunna smärtfibrer, har dessa patienter ofta också neuropatisk värk och neur­algisk smärta. Smärttillstånd efter strömgenomgång är vanliga och kan bli uttalade, men verkar inte vara proportionella mot påvisad nervskada. Den beskrivna mekanismen skulle kunna utgöra en förklaring. Kvarstående/fördröjda nervskador med beskrivna symtom har rapporterats från olika studier [14-16].

Risken att drabbas av amyotrofisk lateralskleros är något förhöjd för personer i elektriska yrken. Orsaken är inte klarlagd, men det har diskuterats att personer i dessa yrken oftare än andra drabbas av strömgenomgång [17]. Vid strömgenomgång genom huvudet (>200 V) finns ökad risk för katarakt inom 1–3 år efter ­olyckan [7]. 

Neuropsykologiska sequelae efter strömgenomgång kan yttra sig som minnessvårigheter, uppmärksamhetsproblem, irritabilitet, depression och ångest [16, 18]. Komplexa sjukdomsbilder kan utvecklas med såväl ospecifika somatiska symtom som kognitiva och emotionella symtom som påtagligt påverkar patientens funktion. Trots omfattande medicinsk utredning kan det vara svårt att komma fram till en specifik dia­gnos i dessa fall, och än svårare att säkert kunna knyta symtomen till den initiala elolyckan [19]. Sena kognitiva effekter och affektlabilitet skulle kunna vara sekundära till psykiskt trauma, sekundärt till huvudtrauma eller sekundärt till termiska skador i nervsy­stemet eller effekter av progressiv cellskada [6, 7, 18, 20]. 

Utredning och uppföljning

Eftersom skador kan ha uppstått i flera organ är det i akutskedet viktigt att den primärt ansvariga läkaren överväger remiss till 

• ortoped/handkirurg (handskador, misstänkta kom­partmentsyndrom, påverkan på sen- och muskelfästen) 
• kirurg (brännskador) 
• röntgen/datortomografi (fraktur, hjärninfarkt/-blödning) 
• neurolog (desorientering, synkope, pareser)
• ögonläkare (ögonskada efter ström genom huvudet) 
• öronläkare (trumhinneperforation vid ljusbåge­explosion).

Det initiala omhändertagandet vid strömgenomgång påverkar sannolikt sjukdomsförloppet och minskar risken för neuromuskulära besvär i efterförloppet, men det minimerar också långvariga psykiska besvär (Fakta 1–3). Behovet och längden av sjukskrivning är en avvägning i varje enskilt fall. 

Väsentligt att ha i åtanke är risken för att patienten utvecklar rädsla för de arbetsuppgifter som utfördes när olyckan inträffade. Ett bra psykologiskt bemötande i akutskedet är viktigt, eftersom den drabbade kan ha haft en svår och potentiellt livshotande upplevelse. I akutskedet kan den drabbade befinna sig i chocktillstånd, inklusive förnekande/bagatellisering av det inträffade. Det kan också finnas inslag av självförebråelse avseende den egna rollen i händelseförloppet eller frågor kring hur olyckan egentligen gick till. 

Som vi ser det finns det behov att öka kunskapen om långvariga/fördröjda effekter av strömgenomgång (Fakta 4) och att lyfta fram det initiala omhändertagandets betydelse. Patienter som drabbats av allvarlig strömgenomgång behöver uppföljning hos lämplig vårdgivare, som är uppmärksam på att skador manifesterar sig även efter en besvärsfri latens. Efter allvarlig elskada i arbetet är det lämpligt att uppföljningen sker inom 1–3 månader hos företagshälsovård. Företagshälsovården tar då ställning till eventuellt behov av ytterligare medicinsk utredning, rehabilitering och eventuell arbetsanpassning. Om företagshälsovård saknas eller om olyckan inträffat under fritid bör motsvarande uppföljning ske på vårdcentral. 

I de flesta fall torde patienten då vara symtomfri, men om besvär som misstänks ha orsakats av strömgenomgången kvarstår är det viktigt med fortsatt utredning och behandling hos lämplig specialist med kunskap om och erfarenhet av elskador. Utifrån vår egen forskning vill vi särskilt lyfta fram de skador som engagerar de tunnaste nervfibrerna och autonoma nerverna. Dessa skador yttrar sig kliniskt som diffus värk, svårfångad känselnedsättning och köldkänsla i huden [3, 15]. 

Inför kommande olycksutredning och bedömning av arbetsskada är det viktigt att kartlägga olycksförloppet, att beskriva exponeringen och dokumentera såväl positiva som negativa fynd i den medicinska utredningen, såväl akut som senare i förloppet. Patienter med mer allvarlig skadebild som misstänks kunna härledas till strömgenomgången kan behöva genomgå multidisciplinär bedömning inklusive arbetsförmågebedömning. Remiss till medicinsk rehabiliteringsklinik blir aktuell i svåra fall, åtföljd av för­nyad arbetsförmågebedömning. Komplicerade fall kan även remitteras till närmaste arbets- och miljömedicinska klinik för sammanställning av medicinsk utredning och medicinsk sambandsbedömning.

Anmälan

Arbetsgivaren ska anmäla elolyckor till Arbetsmiljöverket och Elsäkerhetsverket. Patienten kan göra en anmälan om arbetsskada till Försäkringskassan och till AFA Försäkring för bedömning av medicinsk invaliditet. Eftersom sjukdomar som uppkommit till följd av arbetet ibland förbises, finns det anledning att läkaren rapporterar skadan (i synnerhet sent uppkomna besvär efter strömgenomgång) till Arbetsmiljöverket, s k läkares anmälan av sjukdom enligt arbetsmiljölagen.

Sammanfattning

I Sverige registreras årligen ca 300 elolyckor av Elsäkerhetsverket. Det mesta av vår kunskap om hälsokonsekvenserna efter strömgenomgång kommer från kliniska fallserier, och därför finns ett problem med extern validitet. Strömgenomgång kan resultera i ventrikelflimmer, brännskador och neuromuskulär påverkan. Långsiktiga konsekvenser innefattar smärttillstånd, symtom från blodkärl men även kognitiva och neurologiska symtom. Dessa sequelae kan uppträda trots att de initiala symtomen varit relativt beskedliga. 

Mekanismerna för de akuta skadorna är tämligen kända, medan bakgrunden till de icke-termiska skador som uppstår med fördröjning fortfarande inte är helt klarlagd. Uppmärksamhet på och behandling av patienter som drabbats av strömgenomgång behöver förbättras för att minimera de långsiktiga konsekvenserna. Ett gott omhändertagande i akutskedet och tidig multidisciplinär uppföljning av svårare fall minskar troligen åtföljande morbiditet. 

Varje elolycka bör föranleda en utredning av olycksorsaken så att åtgärder kan sättas in för att förhindra nya tillbud.