EKG är den i särklass vanligaste kardiologiska undersökningsmetoden. För att EKG ska kunna bedömas ade­kvat ska det registreras enligt precisa och standardiserade anvisningar [1]. Tre extremitetavledningar (I, II och III) »skapas« från elektroder placerade på ­vänster arm, höger arm och vänster ben. Dessa tre elektroder skapar även de tre s k unipolära extremitetsavledningarna aVL, –aVR och aVF. Sex elektroder fästs på bröstet (C1–C6) och skapar tillsammans med en sammankoppling av elektroderna på vänster arm, höger arm och vänster ben (den s k Wilsons terminal) de sex bröstavledningarna (V1–V6) [1].

Korrekt elektrodplacering är en förutsättning för korrekt diagnostik. Elektroderna kopplas till EKG-apparaten med en uppsättning sladdar som är färgmärkta (Figur 1). Felaktig placering kan ge upphov till såväl falskt positiva som falskt negativa fynd [2-5]. Exempelvis kan EKG-fynd som vid hjärtinfarkt både introduceras och missas [6]. Felaktig elektrodplacering har rapporterats förekomma i upp till 4 procent av EKG-registreringar [7, 8]. Olika typer av felkopplingar kan ge upphov till typiska EKG-förändringar, varav vissa kan upptäckas av en del datortolkningsprogram. 

Avsikten med denna artikel är att förklara och exemplifiera vanliga felkopplingsmönster. Eftersom handläggningen av patienten kan påverkas avsevärt av en felaktig EKG-diagnos, är det av värde för såväl den som registrerar EKG som ordinerande läkare att känna till dessa mönster (Tabell 1) [2]. 

Felplacerade elektroder

Nedan beskrivs typiska felkopplingar, och EKG-exempel presenteras. I Figur 2 och 3 presenteras EKG regi­strerade på samma individ. Figur 2 A och 3 A visar rätt kopplat EKG, medan Figur 2 B–F och 3 B–F visar resultaten av de beskrivna felkopplingarna. 

Förväxling av armelektroder 

Avledning I registrerar potentialskillnaden mellan vänster och höger arm (Figur 1). Förväxlade armelektroder är en vanlig felkoppling [8] som ger upphov till ett inverterat, dvs uppochnedvänt, EKG i avledning I (Figur 2 B) eftersom potentialskillnaden i stället registreras i motsatt riktning (höger till vänster i stället för vänster till höger). Dessutom byter aVL och –aVR plats med varandra och inverteras. Även avledning II och III byter plats med varandra, medan avledning aVF är oförändrad. EKG-fyndet kan felaktigt tolkas som lateral hjärtinfarkt. Datortolkningsprogram upptäcker flertalet fall av denna vanliga felkoppling, men inte alla [8]. 

Förväxling av elektroder på vänster arm och ben

Förväxling av vänster armelektrod och vänster ben­elektrod kan vara svår att upptäcka [9, 10], trots att alla extremitetsavledningar utom –aVR påverkas av förväxlingen. Avledning II, vilken normalt beskriver potentialskillnaden mellan vänster ben och höger arm, byter plats med avledning I. Avledningarna aVF och aVL byter därmed också plats med varandra. Avledning III inverteras. Negativa komplex i inferiora avledningar är emellertid inte ovanliga och inte omedelbart uppseendeväckande. Normalt sett (vid sinusrytm) är P-vågen i avledning II större än i avledning I. När I och II har bytt plats är P-vågen i stället större i avledning I (Figur 2 C), och detta kan användas för att identifiera felkopplingen [9]. 

Förväxling av elektroder på höger arm och vänster ben

När höger armelektrod placeras på vänster ben och vice versa påverkas samtliga extremitetsavledningar utom aVL. Avledning II inverteras. Avledning I mäter nu potentialskillnaden mellan vänster arm och väns­ter ben, och avledning III mäter potentialskillnaden mellan höger arm och vänster arm, dvs de blir spegelvända versioner av varandra, liksom aVF och –aVR. EKG-förändringarna kan felaktigt bedömas som ischemiska, och rytmen kan misstolkas som ektopisk förmaksrytm (Figur 2 D). 

Felaktig placering av höger benelektrod (jordelektrod)

Jordelektroden kan placeras var som helst på kroppen utan att EKG-komplexen påverkas, om bara den inte byter plats med en annan elektrod. Om jordelektroden placeras på höger arm och höger armelektrod på höger ben kommer potentialskillnaden mellan den felaktigt placerade högra armelektroden och vänster ben­elektrod (avledning II) att vara nära noll, och avledning II blir således näst intill en rak linje (Figur 2 E). Avledning III påverkas inte av felkopplingen. Alla bröstavledningar blir felaktiga, eftersom Wilsons terminal inte är korrekt.

Förflyttning av vänster benelektrod till höger ben leder inte till någon märkbar förändring av EKG, eftersom potentialskillnaden mellan höger och vänster ben är mycket liten [11]. Bilateral förväxling av arm- och benelektroder är ovanlig. Eftersom de bägge arm­elektroderna nu beskriver potentialskillnaden mellan vänster och höger ben blir avledning I en rak linje (Figur 2 F). Avledningarna II och III blir identiska och inverterade versioner av den korrekta avledning III [12]. Wilsons terminal är inte korrekt, och alla bröstavledningar blir felaktiga.

Förväxling utifrån färg

Förväxling av elektroder/sladdar med samma färg kan också inträffa; exempelvis är sladdarna till både vänster armelektrod och C2-elektroden gulmarkerade. Förväxling av dem ger upphov till bisarra komplex i flera avledningar (Figur 3 D). Eftersom vänster armelektrod nu felaktigt placeras på bröstkorgen, förändras Wilsons terminal och därmed också samtliga bröstavledningar. Samtliga extremitetsavledningar blir också felaktiga. Djupa S-vågor i avledning I och Q- och inverterade T-vågor i avledning III kan ses. 

Bisarra komplex ses även vid förväxling av grönmarkerade elektroder (vänster ben och C3). I EKG-exemplet i Figur 3 E ses också ST-höjningar (>1 mm) i inferiora avledningar. Förväxling av rödmarkerade elektroder (höger armelektrod och C1) ger upphov till avvikande utseende i V1. I EKG-exemplet i Figur 3 F ses också ökade amplituder i inferiora avledningar jämfört med EKG vid korrekt elektrodplacering. Förväxling av jordelektroden (svart) och C5 (svart) ger endast upphov till avvikande komplex i V5. Om C5 placeras på höger ben, där jordelektroden oftast placeras, blir amplituderna låga i V5. 

Placering av extremitetselektroder

Extremitetselektroderna ska placeras nedom mitten av överarmen respektive mitten av låret [13]. En skillnad i QRS-amplituder, framför allt i frontalplanet, kan observeras vid proximal kontra distal placering av extremitetselektroderna, och en avvikande placering bör därför noteras i samband med undersökningen [13]. Om elektroderna placeras på bålen, som vid arytmiövervakning och arbets-EKG [14], sker en tydlig högerförskjutning av elaxeln (lägre amplituder i avledning I och aVL, högre amplituder i avledningar II, aVF och III). Elektrodplacering på bålen ska undvikas vid vilo-EKG-registrering [13, 15]. 

Felaktig placering av bröstelektroder

Elektroderna på bröstkorgen (C1–C6) placeras inte sällan antingen ett interstitium upp eller ner på bröstkorgen [16]. Vid alltför kranial placering påverkas ST-sträckan mest för avledning V1 och V2, vilka också blir mer lika varandra (Figur 3 B) [6]. I en studie rapporterades att ST-höjningsinfarkter missades i 11 procent av fallen vid alltför kranial placering av bröst­elektroderna [6]. Denna elektrodplacering kan också ge upphov till falskt positivt fynd som vid genomgången hjärtinfarkt (minskad R-vågsamplitud) eller Brugadamönster (avvikande form på ST-sträckan i högersidiga avledningar) [17, 18]. 

En negativ P-våg i V1–V2 kan avslöja en alltför ­kranial elektrodplacering, och P-vågornas morfologi bör därför kontrolleras och jämföras med tidigare EKG-registreringar, exempelvis vid misstanke om falskt positivt Brugadamönster (Figur 3 B) [18, 19]. Det bör dock nämnas att s k typ I-Brugadamönster (välvd ST-höjning ≥2 mm med avslutande negativ T-våg i V1/V2) kan vara diagnostiskt även vid hög ­elektrodplacering. [20]. Bröstelektroderna kan också placeras i fel ordning, vilket ger avvikande pro­gression av vågformer inom P, QRS och T (Figur 3 C). 

Konklusion

Olika typer av felkopplingar kan ge upphov till typiska EKG-förändringar, vilka kan påverka handläggningen av patienten om de inte upptäcks. Även om datoriserade EKG-tolkningsstöd ofta rapporterar misstanke om felkopplingar är det av vikt att såväl klinikern som den som utför EKG-registreringen är medvetna om de typiska mönster som kan förekomma. Den kände radiologen Merrill Sossman formulerade det väl: »You see only what you look for – you recognize only what you know« [21].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.