Nu gäller Sepsis-3 för definitioner och diagnostiska kriterier

Sepsis är ett av de vanligaste allvarliga sjukdomstillstånden. I en studie av sjukhusvårdade patienter i Skåne och Halland sågs en årlig incidens av sepsis med organdysfunktion på ca 700/100 000 vuxna invånare [1]. Patienter som vårdas på svenska intensivvårdsavdelningar för sepsis uppvisar en 30-dagarsmortalitet på ca 30 procent [2].

Våren 2016 publicerades nya definitioner av och dia­gnostiska kriterier för sepsis och septisk chock, Sepsis-3, av en internationell arbetsgrupp [3].

Svenska infektionsläkarföreningen (SILF), Svensk förening för akutsjukvård (SWESEM), Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI) och Svenska intensivvårdsregistret (SIR) bildade under hösten 2016 en konsensusgrupp med uppgift att granska och före­slå hur Sepsis-3 ska användas inom svensk sjukvård (Magnus Brink och Jonas Cronqvist för SILF, Lisa Kurland och Mantas Okas för SWESEM, Anneli Fagerberg och Miklos Lipcsey för SFAI samt Pär Lindgren och Johan Petersson för SIR).

Här beskrivs bakgrunden till begreppet sepsis, en sammanfattning av innehållet i Sepsis-3 och gruppens rekommendationer.

Sepsis – ett svårfångat tillstånd

Sepsis är inte en enhetlig sjukdom, utan ett syndrom utlöst av en akut infektion. Det finns flera svårigheter i begreppsbildningen kring sepsis. Bakomliggande infektioner kan orsakas av ett stort antal olika mikro­organismer, och infektionen kan ha sin ursprungliga lokalisation i olika delar av kroppen. Dessutom påverkas förloppet av individuella faktorer, t ex immunologiskt status, annan samtidig sjukdom och ålder. Den mångfasetterade genesen i kombination med variation i värdsvar medför en stor variation i klinisk bild, dominerande symtom och i vilken ordning och hur snabbt symtomen utvecklas.

Trots att sepsis är ett komplext tillstånd finns ändå skäl att framhålla sepsis som en specifik dia­gnos, eftersom patienter med sepsis kräver likartad handläggning med snabb antibiotikabehandling, vätske­terapi, övervakning och i de allvarligaste fallen organstödjande behandling på intensivvårdsavdelning [4, 5]. 

Äldre sepsisdefinitioner

Den första enhetliga definitionen, Sepsis-1 [6], publi­cerades 1992. Definitionen utgick från uppfattningen att sepsis beror på ett överdrivet inflammationssvar, SIRS (systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom), orsakat av infektion. Med SIRS-begreppet som grund definierades sepsis, svår sepsis och septisk chock. Ett decennium senare ledde en ny konsensuskonferens till en utökad lista över diagnostiska kriterier för svår sepsis, men de ursprungliga SIRS-baserade definitionerna behölls (Sepsis-2) [7]. I Sverige har sedan 2010 tillämpats en modifierad version av Sepsis-2 (Fakta 1) [8].

SIRS har allt mer kommit att ifrågasättas som grund för sepsisdefinitioner, främst eftersom tröskeln för två uppfyllda SIRS-kriterier är låg. En relativt stor andel patienter kom att uppfylla de äldre kriterierna för sepsis, trots förhållandevis låg risk för allvarligt sjukdomsförlopp, medan drygt 10 procent av patienter som intensivvårdas för livshotande infektion inte uppfyller SIRS-kriterier [9, 10]. I takt med ökat fokus på sepsis, och att diagnosen sepsis i vissa sjukvårdssystem kan kopplas till ökad ekonomisk ersättning, har denna vida definition lett till att diagnosen ställts allt oftare utan motsvarande reell incidensökning [11]. 

Ytterligare problem med SIRS-begreppet är att SIRS kan uppkomma av andra orsaker än infektion; i en studie sågs att närmare hälften av sjukhusvårdade patienter vid någon tidpunkt uppfyllde två eller fler SIRS-kriterier [12].

Nya definitioner och kriterier

Till skillnad från tidigare definitioner är definitionerna i Sepsis-3 utvecklade med ett vetenskapligt anslag, en välbeskriven arbetsprocess, systematiska litteraturöversikter, analys av elektroniska hälsodatabaser och konsensusprocess enligt Delphi-metodik [13-16]. Arbetsgruppens resultat granskades och godkändes av 31 internationella organisationer före publicering. 

Sepsis-3 skiljer på definitioner och diagnostiska kriterier. Definitioner utformades i syfte att på ett så korrekt sätt som möjligt återspegla aktuell uppfattning om vad sepsis i biologisk och patofysiologisk mening faktiskt är. Intentionen var att formulera definitioner med långvarig giltighet. Till varje definition kopplas diagnostiska kriterier i form av kliniska observationer och mätvärden som ska uppfyllas för fastställande av sepsisdiagnos. Kriterierna anses oftare komma att behöva justeras i takt med utveckling av kunskap.

Sepsis. Enligt Sepsis-3 är sepsis ett tillstånd av livshotande organdysfunktion som orsakas av stört systemiskt svar (dysregulated host response) på infektion [3]. Med denna formulering vidgas perspektivet jämfört med det äldre strikt inflammationsfokuserade synsättet. SIRS-begreppet finns inte med i Sepsis-3, vare sig i definitioner eller diagnostiska kriterier. Eftersom evidens i dag saknas för att använda specifika kliniska tecken eller biomarkörer som kriterier för stört systemiskt värdsvar, valdes i stället att låta nästa steg i orsakskedjan, organdysfunktion, bli avgörande för att fastställa sepsisdiagnos.

Inom intensivvård används sedan länge olika poäng­system för att värdera och gradera förekomst av organdysfunktion. I arbetet med Sepsis-3 jämfördes flera av dessa. SOFA (Sequential organ failure assessment) valdes som det lämpligaste att inkludera i sepsiskriterierna (Tabell 1) [17].

Enligt Sepsis-3 föreligger sepsis när en akut infektion orsakar organdysfunktion motsvarande en ökning av ≥2 SOFA-poäng i förhållande till preseptiska värden [13]. I de fall då uppgifter om organfunktion före insjuknandet i sepsis saknas, antas att utgångsvärdet är 0 SOFA-poäng för respektive organsystem. I retrospektiva analyser av stora databaser fann man att sepsis (akut ökning med ≥2 SOFA-poäng) medförde en mortalitetsrisk på ca 10 procent, att jämföra med ca 5 procent hos samtliga patienter med infektionsdiagnos.

Septisk chock. Septisk chock definieras enligt Sepsis-3 som en undergrupp av sepsis, där bakomliggande cirkulatoriska och cellulära/metabola störningar är tillräckligt uttalade för att avsevärt öka risken för död [14]. Med stöd av analys av stora databaser bestämdes diagnostiska kriterier för septisk chock till sepsis med kvarstående hypotoni som kräver vasopressor för att upprätthålla ett medelartärtryck på ≥65 mm Hg tillsammans med laktat >2 mmol/l trots adekvat vätske­tillförsel. Arbetsgruppen definierade dock inte vad »adekvat vätsketillförsel« innebär. Med dessa kriterier var sjukhusmortaliteten vid septisk chock ca 40 procent.

Quick SOFA. För att underlätta tidig upptäckt av sepsis hos patienter som inte vårdas på intensivvårdsavdelning utvecklades ett förenklat poängsystem, Quick SOFA (qSOFA) [13]. Tre variabler identifierades: blodtryck, andningsfrekvens och medvetandenivå. Avvikelser i minst två variabler signalerar ökad sannolikhet för sepsis. Gränserna för avvikande fynd definierades som systoliskt blodtryck ≤100 mm Hg, andningsfrekvens ≥22 per minut och påverkad medvetandenivå. Förhöjd laktatkoncentration i blod inkluderades inte, eftersom det inte förbättrade prediktionsmodellen.

Mottagande av Sepsis-3. Sepsis-3 har mött blandat gen­svar internationellt. De 31 organisationer som ställde sig bakom Sepsis-3 redan före publicering har fått sällskap av Surviving sepsis campaign [5]. De nordamerikanska specialistföreningarna för akutläkare respektive lungläkare har valt att inte ställa sig bakom [18]. Huvudsaklig invändning är osäkerhet kring hur de nya diagnostiska kriterierna, och framför allt qSOFA, fungerar för tidig identifiering av patienter med sepsis.

Svenska slutsatser och rekommendationer 

Nedanstående slutsatser och rekommendationer har granskats och godkänts av Svensk förening för anestesi och intensivvård, Svenska infektionsläkarföreningen, Svenska intensivvårdsregistret och Svensk förening för akutsjukvård.

Konsensusgruppen rekommenderar att de i Sepsis-3 föreslagna definitionerna av sepsis och septisk chock ersätter tidigare svenska definitioner. Detta medför att begreppen »SIRS« och »svår sepsis« inte längre bör användas (Tabell 2). Gruppen rekommenderar också att de nya internationella kriterierna används vid diagnossättning och kodning av sepsis och septisk chock (Tabell 1 och 2).

Sepsis-3 omfattar i stort sett samma variabler för bedömning av organdysfunktion som de äldre svenska kriterierna för svår sepsis. Skillnaden består främst i att man genom SOFA-systemet nu gör en graderad poängsättning av de olika organsystemens respektive funktionsnivå och att det är total poängsumma för samtliga organsystem som ligger till grund för sepsisdiagnos. Tidigare räckte det med att visst gränsvärde för ett av organsystemen överskreds för att ställa dia­gnosen svår sepsis. I en nylig svensk studie sågs ingen signifikant skillnad i incidens av svår sepsis respektive sepsis som identifierats enligt Sepsis-2 respektive Sepsis-3 [1].

Konsensusgruppen har valt att tills vidare inte rekommendera användning av qSOFA för tidig identifiering av sepsis. Vår bedömning är att det i nuläget saknas tillräckligt stöd i form av prospektiva studier för att rekommendera ett generellt införande av ­qSOFA i svensk sjukvård. Ett annat tungt vägande skäl till detta ställningstagande är att de flesta svenska sjukhus redan i dag tillämpar olika triage- och tidigvarningssystem för tidig identifiering av sviktande vitalfunktioner. Exempel på sådana system är RETTS (Rapid emergency triage and treatment system), MEWS och NEWS (Modified respektive National early warning score). 

Enligt vår bedömning kan triage- och tidigvarningssystem bidra till snabbare upptäckt av sepsis, medan parallell användning av flera poängsystem riskerar att skapa oklarhet och försämrad patientsäkerhet. 

Det framstår därför som rimligt att i första hand utgå från de redan etablerade generella poängsystemen och att i tillämpningen av dem vara uppmärksam på de signaler som bör väcka misstanke om sepsis.

Svårigheter och lösningar

Cirkulatorisk påverkan graderas enligt SOFA utifrån medelartärtryck. Medelartärtryck kan enkelt beräknas från systoliskt och diastoliskt blodtryck, och det anges som regel direkt av automatiska blodtrycksmätare. 

För att de nya diagnostiska kriterierna ska kunna tillämpas vid diagnossättning utanför intensivvård behöver värdering och gradering av respiratorisk svikt anpassas. I SOFA utgår gradering från kvoten mellan partialtryck av oxygen i artärblod och oxygenfraktion i inandad luft (p_aO₂/FiO₂). Även om det medför försämrad precision kan p_aO₂ uppskattas med utgångspunkt från pulsoximetri [19]. Man kan även skatta FiO₂ utifrån oxygenflöden vid användning av näsgrimma och olika typer av andningsmasker.

FiO₂-skattning vid olika syrgasflöden på grimma eller mask, beräkning av p_aO₂/FiO₂, beräkning av medel­artärtryck och beräkning av totala SOFA-poäng kan enkelt hanteras av en SOFA-kalkylator. En sådan kalkylator är under utveckling och beräknas under våren 2018 finnas tillgänglig på bl a Internetmedicins webbplats och i den nyligen lanserade nationella Strama-­appen [20].

Ytterligare en svårighet är att den internationella arbetsgruppen inte ger någon vägledning till vilka tidsramar som ska tillämpas när man värderar om en patient uppfyller kriterierna för sepsis. Anta att vi har en patient med misstänkt infektion; patienten har ingen tidigare organsvikt men vid ett visst tillfälle är medelartärtrycket <70 mm Hg, vilket ger 1 SOFA-­poäng. Inom vilken tidsrymd måste patienten »få« ytterligare 1 SOFA-poäng för att uppfylla krite­rierna för sepsis? Likformig tillämpning av kriterierna och särskilt automatisk identifikation av sepsis i elektroniska journalsystem förutsätter exakta tidsramar. 

Problemet är inte nytt: avsaknaden av sådana tidsramar har även försvårat tillämpningen av tidigare sepsiskriterier. Problematiken har vid direktkontakt verifierats av flera ledare av den internationella arbetsgruppen för Sepsis-3, men de har inte kunnat ge någon ytterligare vägledning. Valet av tidsramar är också situationsberoende: har patienten sepsis just nu eller har patienten haft sepsis någon gång under ett vårdförlopp? 

För att skapa förutsättningar för en mer likformig tillämpning av Sepsis-3 i Sverige föreslår vi att man för bedömning av huruvida patienten vid ett enskilt tillfälle har sepsis bör inkludera observationer under en period av 36 timmar, dvs om två olika observationer vardera ger 1 SOFA-poäng bör det inte vara mer än 36 timmar emellan dem för att patienten ska uppfylla kriterierna för sepsis. Intervallet 36 timmar är arbiträrt men valt med tanke på att provtagning ofta sker 1 gång per dygn och att tidsintervallet då ibland blir längre än 24 timmar. 

Kodning av sepsis enligt Sepsis-3

De ICD-10-koder för sepsis och septisk chock som föreslås i Sepsis-3 utgår från amerikansk diagnoskodning. De är inte förenliga med vare sig WHO:s internationella klassifikation eller svensk tillämpning enligt ICD-10-SE. I samråd med Socialstyrelsen har vi därför enats om lösningen att behålla nuvarande svenska koder. Sepsis kommer fortsättningsvis att ha kod R65.1 och septisk chock R57.2, båda enligt de nya dia­gnostiska kriterierna. Kodernas hjälptext ändrades 1 januari 2018.

För koden R65.1 Sepsis kommer den förklarande hjälptexten att kompletteras med »Sepsis, infektion med organsvikt enligt Sepsis-3 (ökning med minst 2 SOFA-poäng)«. Tyvärr kommer även den hittillsvarande äldre texten »Systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom [SIRS] av infektiöst ursprung med organsvikt« att ligga kvar, eftersom den formuleringen är fastställd av WHO och för närvarande inte kan ändras. Beträffande den fullständiga diagnossättningen och kodningen av sepsis gäller fortsatt principen med organdiagnos inklusive agens (t ex pneumokock­pneumoni) som primärdiagnos och sepsis eller septisk chock som tilläggsdiagnos [8].

Praktisk tillämpning av Sepsis-3

De nya definitionerna och kriterierna i Sepsis-3 har blivit enklare och klarare än i föregående versioner. Vi vill dock betona att kriterierna inte ska uppfattas som ett verktyg för att i klinisk praxis kunna avskriva sepsis som möjlig diagnos, särskilt inte tidigt i ett vårdförlopp. Vid sepsis är diagnosen initialt mer eller mindre osäker för att efter hand, tillsammans med fortsatt bedömning, utredning och behandling, mogna fram till en tydlig bild som möjliggör definitiv dia­gnossättning. För patienter med akut infektion kan skiftet från normala organfunktioner till livshotande organsvikt gå mycket snabbt. 

Ytterligare en faktor som måste tas med i bedömningen av patienter med misstänkt sepsis är värdering av den enskilde individens organreserv, dvs hur stora marginalerna är innan en fortskridande organfunktionsnedsättning riskerar att övergå i ett direkt livshotande tillstånd. Ålder och samsjuklighet är de faktorer som spelar störst roll för denna bedömning. 

Patienter med akut infektion kan därför ha behov av ökad övervakning och särskilda vårdinsatser, även om sepsiskriterierna inte uppfylls. 

Vid slutgiltig diagnossättning bör de nya kriterierna för sepsis och septisk chock följas mer stringent, vilket kommer att få betydelse för kvaliteten i epidemiologisk statistik och klinisk forskning. 

Svenska intensivvårdsregistret (SIR) tillämpar sedan årsskiftet 2017–2018 Sepsis-3 för registrering och kodning av sepsis och septisk chock inom intensivvården. 

Infektionsläkarföreningen kommer under våren 2018 att publicera en uppdatering av det nationella vårdprogrammet för sepsis. I uppdateringen ingår ett avsnitt om de nya sepsisdefinitionerna och hur de nya kriterierna ska användas vid sepsisdiagnostik. 

Den nya nationella Strama-appen kommer under våren 2018 att förses med anvisningar för sepsisdia­gnostik samt en SOFA-kalkylator. Kalkylatorn kommer även att finnas tillgänglig på Internetmedicins webbplats.

Vi i konsensusgruppen uppmanar nu alla svenska läkare att vid diagnossättning av och i kommunikation om sepsis övergå till de begrepp, definitioner och kriterier som föreslås i Sepsis-3.