ST-höjningsinfarkt och dubbel trombocythämning: nya riktlinjer

Europeiska kardiologföreningen (European Society of Cardiology; ESC) publicerade 2017 nya riktlinjer för behandling av patienter med ST-höjningsinfarkt ­(STEMI) [1] och dubbel trombocythämning vid kranskärlssjukdom [2]. Nedan följer en sammanfattning av några betydelsefulla delar av de nya rekommendationerna med kommentarer från Svenska kardiologföreningens arbetsgrupp för kranskärlssjukdom. 

ST-höjningsinfarkt

Prehospital diagnostik och vård

Hos patienter som insjuknar med akuta bröstsmärtor är EKG ett viktigt diagnostiskt instrument för ställningstagande till den fortsatta handläggningen [3]. ST-höjningar på EKG tyder på hjärtinfarkt sannolikt beroende på ocklusion av ett kranskärl, och reperfu­sionsbehandling (trombolys eller perkutan koronarintervention [PCI]) ska ske utan tidsfördröjning. Enligt de nya riktlinjerna bör ett högersidigt skänkelblock betraktas på samma sätt som ett vänstersidigt om den kliniska bilden överensstämmer med akut koronart syndrom. Detta kommer att innebära att antalet koronarangiografier ökar samtidigt som fler patienter kommer snabbare till korrekt behandling. 

Syrgasbehandling ska ges till patienter med saturation <90 procent. I en stor svensk studie (DETOX) [4] framkom ingen överlevnadsvinst med syrgasbehandling efter 1 år hos patienter med saturation >90 procent. 

Reperfusionsstrategi

Komplett revaskularisering (dvs åtgärd av samtliga kärl med signifikanta stenoser) i samband med ST-höjningsinfarkt ska övervägas. Ett antal mindre randomiserade studier visar på fördel av komplett revaskularisering under vårdtiden [5-9]. Fler studier behövs dock för att ge svar på när under vårdtiden revaskulering ska göras och vilka stenoser som bör åtgärdas. 

Vid ST-höjningsinfarkt och trombolys finns nu en rekommendation att ge halverad dos tenekteplas till patienter ≥75 år. Rekommendationen bygger på en studie som visar att den ökade risken för intrakraniell blödning hos patienter ≥75 års ålder minskade när dosen tenekteplas reducerades med 50 procent [10]. 

Vårdtiden

Tidig utskrivning (48–72 timmar) av patienter med ST-höjningsinfarkt och låg risk (definerad som ålder <70 år, ejektionsfraktion i vänster kammare [LVEF] >45 procent, 1- eller 2-kärlssjukdom, framgångsrik PCI och arytmifrihet under vårdtiden) har lyfts fram i riktlinjerna. Flera mindre studier visar att risken för en ny kardiovaskulär händelse är låg hos dessa patienter [11-17]. Nackdelar med kort sjukhusvistelse är begränsade möjligheter till undervisning om hjärtinfarkten per se och om sekundärprevention. Tidig utskrivning ställer högre krav på en fungerande poliklinisk verksamhet. 

Hjärtinfarkt med angiografiskt normala kranskärl (MINCA; myocardial infarction with normal coro­nary arteries) eller hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar (MINOCA; myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) förekommer hos 1–14 procent av patienter med hjärtinfarkt [18]. 

Fynd vid kranskärlsröntgen av inga eller icke-signifikanta förträngningar (dvs stenoser <50 procent av kärllumens diameter) utesluter inte typ 1-hjärtinfarkt, men riktlinjerna lyfter fram betydelsen av utredning av andra differentialdiagnoser, t ex takotsubo-kardio­myopati, myokardit och ­lungemboli. ­Ekokardiografi ska göras tidigt i det akuta skedet, eftersom man annars riskerar att missa takotsubo-kardiomyopati [19]. Undersökning med magnetresonanstomografi av hjärtat kan vara till hjälp och bör utföras under vårdtiden eller senast inom 2 veckor från indexhändelsen [20]. 

Sekundär prevention

Vid LDL >1,8 mmol/l bör tilläggsterapi till maximal tolerabel statindos övervägas. Denna rekommendation grundar sig på studier av ezetimib [21] och PCSK9-hämmare [22]. Mot bakgrund av en relativt modest riskreduktion vid 2 år och avsaknad av effekt på kardiovaskulär dödlighet i den senare studien bör förskrivning av PCSK9-hämmare fortfarande vara begränsad till utvalda kategorier av högriskpatienter. 

Dubbel trombocythämmande behandling

Dubbel trombocythämmande behandling används både hos patienter med stabil kranskärlssjukdom som genomgår PCI med stent och hos patienter med akut koronart syndrom oavsett behandling med stent. Syftet med dubbel trombocythämning är att förebygga såväl stenttrombos som trombbenägenhet associerad med instabila plack. Nackdelen med behandlingen är ökad blödningsrisk med ibland allvarliga konsekvenser [23, 24]. 

ESC:s riktlinjer lyfter fram betydelsen av indivi­duellt ställningstagande till behandlingslängd och behovet av kontinuerlig utvärdering. 

Vid stent

Vid stabil kranskärlssjukdom och låg blödningsrisk rekommenderas 6 månaders dubbel trombocythämmande behandling med klopidogrel vid stent/läkemedelsballong; vid akut koronart syndrom rekommenderas 1 års behandling. Hos patienter med hög blödningsrisk ska individuellt ställningstagande göras, men kortare behandlingstid ska övervägas: 1–3 månader vid stabil kranskärlssjukdom och 6 månader vid akut koronart syndrom och stent. 

Vid kranskärlskirurgi

Riktlinjerna rekommenderar dubbel trombocythämmande behandling av patienter med akut koronart syndrom som genomgår kranskärlskirurgi. Inget uppehåll med ASA behövs inför kranskärlskirurgi. Dock bör andra trombocythämmare sättas ut tillfälligt före operation (t ex tikagrelor >3 dagar, klopidogrel >5 dagar och prasugrel >7 dagar); de kan återinsättas så tidigt som dag 1 efter kirurgi om inte kontraindikation har uppstått. Behandlingen ska pågå under 1 år efter akut koronart syndrom. 

För patienter med stabil kranskärlssjukdom som genomgår kranskärlskir­urgi finns begränsat vetenskapligt stöd för annat än monoterapi med en trombocythämmare [25]. 

Enligt Swedehearts årsrapport 2016 förekommer stor variation och underanvändning av dubbel trombocythämning efter akut koronart syndrom och kranskärls­kirurgi.

Vid akut koronart syndrom utan revaskularisering

Patienter med akut koronart syndrom som behandlas konservativt ska enligt riktlinjerna få samma trombocythämmande behandling som patienter som genomgår revaskularisering. Dubbel ­trombocythämning i 12 månader rekommenderas om det inte föreligger hög blödningsrisk. 

Enligt Swedehearts årsrapport 2016 fick drygt hälften av konservativt behandlade patienter (<80 år) med icke-ST-höjningsinfarkt dubbel trombocythämmande behandling. Således finns det sannolikt utrymme för ökad behandling hos denna grupp.

Förlängd behandling

Förlängd behandling med lågdos tikagrelor (60 mg 1 × 2) upp till 36 månader kan övervägas hos högriskpatienter som tolererat 12 månaders behandling med dubbel trombocythämmare efter genomgången hjärtinfarkt. Rekommendationen bygger på PEGASUS-studien [24], där det framkom en modest riskreduktion för det kombinerade effektmåttet kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke, dock till priset av ökade blödningar. Någon effekt på total mortalitet noterades inte. 

Högriskpatienter definierades som patienter med antingen tidigare hjärtinfarkt, utbredd kranskärlssjukdom (>1 kranskärl), njursvikt eller diabetes mellitus. Behandlingsvinsten är störst om behandlingen initieras inom 30 dagar efter avslutad behandling med dubbel trombocythämmare efter hjärtinfarkt. Behandlingen bör inledas av specialist (kardiolog/internmedicinare), som kan bedöma nytta kontra blödningsrisk hos patienter som tolererat dubbel trombocythämmare i 12 månader. 

Trippelbehandling

Trippelbehandling med två trombocythämmare och orala antikoagulantia ökar blödningsrisken flerfaldigt [26]. Utöver ASA rekommenderas endast klopidogrel vid trippelterapi. Orala antikoagulantia inkluderar både warfarin och direktverkande antikoagulantia. Vid användning av direktverkande antikoagulantia ska en dosering motsvarande den som skyddar mot stroke övervägas, eftersom evidens saknas för användning av lägre doser. Warfarinbehandlingen ska sikta mot ett PK(INR)-intervall i den lägre delen av det terapeutiska intervallet (2,0–2,5) om möjligt. 

Avgörande för behandlingslängden vid trippelterapi är förhållandet mellan risken för ischemi (t ex akut koronart syndrom eller komplex anatomi/procedur) och blödningsrisken. Vid hög risk för ischemi är rekommendationen för trippelbehandling upp till 6 månader, därefter 6 månader med orala antikoagulantia och en trombocythämmare (antingen ASA eller klopidogrel). Vid hög blödningsrisk är rekommendationen för trippelterapi 1 månad, därefter behandling under 11 månader med orala antikoagulantia i kombination med en trombocythämmare. I båda fallen kan behandling med trombocythämmare sättas ut helt efter 1 år och patienten kvarstå på orala antikoagulantia tills vidare. 

Hos patienter med hög risk för stentrelaterade ischemiska händelser kan fortsatt behandling med en trombocythämmare i kombination med orala anti­koagulantia övervägas. Beslut om detta bör tas i samråd med specialist. Vid extremt hög blödningsrisk rekommenderas orala antikoagulantia och antingen ASA eller klopidogrel i endast 1 månad, följt av enbart orala antikoagulantia. 

Bedömning av blödningsrisk

Hos patienter med stent som behandlas med dubbel trombocythämning har DAPT-skalan [27] och Precise-DAPT-skalan [28] visat sig vara bättre än ­andra riskbedömningsskalor för att predicera blödning, men ingen av dem har testats prospektivt. Rutin­användning av protonpumpshämmare vid dubbel trombocythämmande behandling rekommenderas till högriskpatienter för att minska risken för magblödning. 

Sammanfattning

Ovanstående urval och sammanfattning av 2017 års rekommendationer för ST-höjningsinfarkt och dubbel trombocythämmande behandling från Europeiska kardiologföreningen illustrerar de mest betydelsefulla förändringar och tillägg som tillkommit sedan tidigare publicerade dokument. Som påpekats ovan pågår flera studier som kan komma att stärka eller ändra dessa rekommendationer ytterligare i framtiden.

Läs även författarintervjun med Nina Johnston