Hiatusbråck innebär att den öppning i diafragma varigenom matstrupen passerar vidgas och att delar av eller hela magsäcken, eventuellt tillsammans med and­ra bukorgan, dislokeras upp i brösthålan. Prevalensen av hiatusbråck i befolkningen är osäker men har i olika rapporter uppskattats till ca 15–20 procent, och tillståndet är sannolikt vanligare hos kvinnor än hos män. Förekomsten ökar med stigande ålder och BMI. 

Mindre hiatusbråck är ofta symtomfria, men även dessa kan ge besvär, framför allt i form av sura symtom på grund av gastroesofageal refluxsjukdom (GERD). Vid större hiatusbråck domineras symtombilden av mekaniska problem i form av passagehinder och/eller tryck-/inklämningssymtom. 

Om symtomen begränsar sig till dem vid gastroesofageal refluxsjukdom kan farmakologisk behandling med syrahämmande preparat, framför allt protonpumpshämmare, vara tillräcklig. Vid större hernieringar kan dock kirurgisk behandling krävas, vilken ibland måste utföras akut. Operationerna sker i de flesta fall med minimalinvasiv (laparoskopisk) teknik. Vid stora hernieringar kan ingreppet dock trots detta innebära en kirurgisk utmaning med betydande perioperativ morbiditet. Detta gäller framför allt hos äldre patienter med komplicerande samsjuklighet.

I denna artikel ges en översikt över hiatusbråck, framför allt s k paraesofageala bråck, deras anatomi, patofysiologi och symtom samt behandlingsalternativ. 

Anatomi och klassificering

Hiatus diaphragmatica släpper igenom esofagus från dess intratorakala förlopp till dess inmynning i magsäcken, som normalt är förankrad i bukhålans övre del. Hiatus begränsas till höger och vänster av crura diaphragmatica, som egentligen är en separation av en gemensam muskelstruktur (Figur 1). Dessa bågformade muskelbuntar är beklädda av peritoneum med fibrösa stråk och bindväv. Bakom matstrupen passerar aorta, som omgärdas av bindvävsstråk: ligamentum arcuatum mediana, som i sin tur är förankrat i sidorna av ryggkotorna. Framåt övergår crura ­diaphragmatica i en fibrös–membranös del av diafragma som fäster mot sternums baksida. 

Vid matstrupens passage genom hiatus tillkommer en relativ förankring av dess distala del genom ett komplext arrangemang av vävnad (frenoesofageala ligamentet) [1]. Detta ligament tillåter dock de betydande rörelser av matstrupen som uppstår i samband med exempelvis andning, sväljning och kräkning.

Den gastroesofageala övergången har tillsammans med nedre esofagussfinktern en viktig funktion i att förhindra gastroesofageal reflux. En förutsättning för att den gastroesofageala övergången ska kunna fylla denna funktion är att den är belägen i en intraabdominell tryckmiljö. Till följd av de stora tryckskillnader som kan uppstå mellan buk- och brösthåla kan bristningar i hiatusdelen av den diafragmala barriären uppstå, med uppkomst av hiatusbråck som följd. 

Hiatusbråck indelas i typerna I–IV [2] (Figur 2), där typ I, s k glidbråck, är vanligast (85–95 procent). Vid typ I-bråck är den gastroesofageala övergången dislokerad proximalt så att en del av magsäckens övre del hamnar intratorakalt. 

Typ II-bråck, eller »rena« para­esofageala bråck, den ovanligaste formen av hia­tusbråck, innebär att en del av magsäcken förskjuts upp i brösthålan bredvid matstrupen medan den gastroesofageala övergången och ­nedre esofagussfinktern behåller sin ursprungliga position i bukhålans övre del.

Vid de ofta mycket stora paraesofageala bråcken av typ III och IV befinner sig en betydande mängd viscera intratorakalt. Typ III-bråck är en kombination av typ I och II på så sätt att både ventrikeln och den gastroesofageala övergången hernierar upp intratorakalt. Vid hiatushernia av typ IV tillkommer herniering av andra bukorgan som exempelvis tjocktarm, tunntarm, pankreas och mjälte (Figur 2).

Patofysiologi 

Hög ålder och övervikt är de viktigaste riskfaktorerna för uppkomst av hiatusbråck [3]. Fetma är inte bara associerad till gastroesofageal refluxsjukdom utan leder även till en förhöjning av det intraabdominella trycket. Det har rapporterats att ett BMI på 30 kg/m2 medför en ­4–5-faldig riskökning för hiatusbråck jämfört med normal vikt [4].

Exempel på andra sjukdomstillstånd som ökar risken för hiatusbråck är kyfoskolios och svåra neurologiska åkommor med mental retardation. Hiatusbråck har dessutom rapporterats vara en konsekvens av extra­cellulär matrixsjukdom med förändrad kollagenmetabolism, såsom Ehlers–Danlos syndrom och Marfans syndrom. Även medfödda skelett- och mag–tarmdeformiteter hos barn som esofagusatresi och cerebral spasticitet kan ge upphov till hiatusbråck. 

Symtom

De flesta hiatusbråck är asymtomatiska och upptäcks ofta »en passant«. Symtom vid typ I-bråck beror oftast på gastroesofageal refluxsjukdom och innefattar halsbränna, sura uppstötningar, dysfagi, bröstsmärta och ibland kronisk hosta och anemi [5]. 

Hiatusbråck av typ II kan ge upphov till många och svåra komplikationer. En av de vanligaste kliniska konsekvenserna av typ II-bråck är anemi, som orsakas av sår längs den hernierade magsäcken (s k Cameron­sår) liksom dysfagi och bröstsmärta [6, 7]. 

Typ III- och typ IV-bråck är ofta associerade med ett anatomiskt eller funktionellt hinder i matstrupens/magsäckens distala delar, vilket kan resultera i sväljningssvårigheter, postprandial smärta och regurgitation av odigererad föda. Dessa patienter kan även ha bröstsmärta med hjärtproblem, sannolikt på grund av kompression av det stora bråcket. Detta kan även medföra lungfunktionsinskränkningar, där svårighetsgraden är relaterad till storleken på bråcket. Nattliga aspirationer till luftvägarna kan manifestera sig som kronisk hosta och/eller obehag i halsen och bröstet. I mer allvarliga fall med inklämning av hernierade bukorgan och eventuell utveckling av ischemi kan en betydligt mer uttalat akut symtombild uppstå med kraftig buk-/bröstsmärta, oförmåga att svälja samt dyspné. 

Diagnos 

Hiatusbråck diagnostiseras med hjälp av endera av fyra olika tekniker eller en kombination av dessa: 

  • kontraströntgenundersökning
  • datortomografi (DT)
  • gastroskopi
  • högupplösningsmanometri. 

Vid kontrastundersökning kan den gastroesofageala övergången och ­diafragmas position i förhållande till magsäcken och esofagus framställas (Figur 3). Undersökningen kan även påvisa förekomst av tarmgas i bröstkorgen som tecken på hernierad del av mag–tarmkanalen och/eller mediastinal förskjutning beroende på undanträngning av hernierade bukorgan. Tekniken tillåter även en god klassifikation av de olika bråcktyperna. 

DT ger möjlighet att i detalj beskriva avvikelser från normal anatomi. Med DT kan innehåll och omfattning av hernierad viscera till bröstkorgen och relationen till den nativa matstrupen liksom lokalisation av den gastroesofageala övergången samt vidden i hiatus definieras (Figur 4.) Även ischemiska förändringar kan påvisas, vilket bidrar till underlag för bedömning av eventuellt behov av akut kirurgi. 

Gastroskopi ger en god karakteristik av typ I-bråck och eventuell förekomst av komplikationer till gastroesofageal refluxsjukdom i form av körtelmetaplasi i esofagus (Barretts esofagus), esofagit eller striktur. Även anatomin kring den gastroesofageala övergången med den refluxskyddande gastroesofageala klaffen kan bedömas. Ett annat viktigt moment vid gastroskopi är att utesluta annan samtidig patologi (t ex tumör). Tekniken tillåter dock inte någon god klassifikation av bråcktyp. 

Högupplösande manometri beskriver ­förändringar i tryck längs matstrupen och vid den gastroesofageala övergången, liksom sväljningsinducerade muskelaktiviteter. Med tekniken kan man även bestämma avståndet mellan den nedre esofagussfinktern och ­diafragmas infästning på esofagus, och därmed kan axial längd på ett typ I-hernia beräknas. Differential­diagnostiskt kan denna teknik ge värdefull information då motorisk dysfunktion i esofagus kan ge svårtolkade kliniska bilder, t ex vid akalasi, krikofaryngeal dysfunktion eller Zenkers divertikel. Liksom gastroskopi tillåter manometri inte någon säker definition av bråcktyp. 

Behandling

Vid typ I-bråck med gastroesofageal refluxsjukdom där symtombilden domineras av sura besvär är farmakologisk behandling förstahandsval, framför allt i form av protonpumpshämmare (PPI). Om god symtom­lindring uppnås med detta är i många fall ­ytterligare behandling inte nödvändig. För de patienter som inte uppnår tillfredsställande effekt med PPI eller för dem som inte önskar kontinuerlig farmakologisk behandling kan kirurgi vara ett alternativ. Till detta kommer att medicinsk behandling av gastroesofageal refluxsjukdom inte kan korrigera de bakomliggande mekanismerna såsom låg tonus i ­nedre esofagus­sfinktern, avsaknad av gastroesofageal klaff eller dålig tömning av hiatusbråcket i distal riktning. I utvalda fall bör därför en specialist konsulteras för värdering av olika terapeutiska långtidsalternativ.

För större hiatusbråck med huvudsakligen mekaniska symtom är operation det enda potentiellt kurativa behandlingsalternativet. Dessa bråck utgör inte sällan en utmaning beträffande såväl indikationen som utförandet av ingreppet i sig. Ofta måste en svår avvägning göras mellan å ena sidan subjektiva besvär och den risk för komplikationer som hiatusbråcket i sig utgör och å andra sidan risk för intra- eller post­operativa komplikationer och otillfredsställande funktionellt utfall. 

Historiskt sett har tidigare funnits en utbredd klinisk praxis att operera alla hiatusbråck av paraesofageal typ. I början av 2000-talet publicerades data som visade att den årliga sannolikheten för att utveckla symtom (framför allt från typ II–IV-bråck) bara var ca 1 procent [8] och att andelen personer med asymtomatiska hiatusbråck uppgick till så mycket som 50 procent av befolkningen. Sammantaget talade detta för att patienter med inga eller mycket lindriga symtom från hiatusbråck kunde handläggas med exspektans. 

Under senare år har emellertid framkommit att patienter med hiatusbråck ofta har symtom som signifikant påverkar deras dagliga livskvalitet [9-12] och att risken för progression från asymtomatiskt till symtomatiskt bråck kan vara uppemot 15 procent per år. Dock tycks risken för utveckling av symtom som kräver akut operation inte vara högre än 2 procent per år. 

Följaktligen har allt fler specialistföreningar presenterat riktlinjer där man rekommenderar följande principer: 

  • Operation av hiatusbråck av typ I rekommenderas enbart vid gastroesofageal refluxsjukdom som kräver kirurgisk behandling. 
  • För patienter med asymtomatiska hiatusbråck av typ II–IV kan exspektans rekommenderas. 
  • Elektiv operation av asymtomatiskt hiatusbråck av typ II–IV bör avgöras från fall till fall med beaktande av samsjuklighet, ålder och generell kirurgisk risk.
  • Alla symtomatiska patienter med hiatusbråck typ II–IV ska värderas vid specialistenhet för ställningstagande till elektiv operation. 
  • Akuta och subakuta manifestationer av hiatusbråck är potentiellt livshotande och måste handläggas därefter.
  • Akut operation av stora hiatusbråck är en mycket krävande och inte sällan komplikationsfylld operation, som bör utföras på högvolymcentrum.

Risk för komplikationer och reherniering

Risken för postoperativ morbiditet och mortalitet i samband med akut operation av stora hiatusbråck är mycket hög (i vissa nationella serier uppemot 50 procent). I takt med ökad elektiv operationsfrekvens förefaller emellertid antalet akuta operationer minska, och därmed den totala morbiditet och mortalitet som är associerad till tillståndet. Detta tycks även gälla för patienter i hög till mycket hög ålder (>80 år) [9].  

Reherniering är vanligt förekommande efter operation av typ II–IV-bråck. Frekvenser mellan 25 procent och ända upp till närmare 50 procent anges i vissa studier [13]. Rehernieringen är dock i allmänhet av betydligt mindre storlek än primärbråcket och funktionellt mindre symtomgivande (och ofta av typ I). Användningen av syntetiskt material som förstärkning av hiatus har inte övertygande visats minska rehernieringsfrekvensen i randomiserade jämförande studier med långtidsuppföljning.

Aspekter på det kirurgiska ingreppet

Grunderna för rekonstruktion av hiatus hos patienter med hiatusbråck, väsentligen oberoende av typ, har utformats enligt följande principer [13-15]:

  • Hela bråcket ska tas ned från brösthålan, och hela bråcksäcken ska tas bort.
  • Matstrupen mobiliseras från sin intratorakala position så att den gastroesofageala övergången kan placeras i övre delen av bukhålan.
  • En spänningsfri adaptation av crura ­diaphragmatica ska göras med icke-resorberbart suturmaterial (Figur 5).
  • En fundoplikation adderas för att förhindra gastroesofageal reflux och reherniering (Figur 6).
  • Om en spänningsfri adaptation av crura diaphragmatica inte kan åstadkommas kan användande av nät av syntetiskt material övervägas (Figur 7). 
  • De flesta operationer som görs på specialistcentrum utförs i dag med laparoskopisk teknik.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.