Kemiska ögonfrätskador är potentiellt synhotande och kan i de svåraste fallen leda till förlust av ögat. Enligt större epidemiologiska studier utgör de 4–13 procent av allt ögontrauma i vår del av världen [1-4]. De beskrivna skadorna har handlagts på sjukhus, och enbart en mindre andel av dessa leder till allvarliga bestående men. Enligt färska skandinaviska studier är aktuell incidens i Finland cirka 10 fall/100 000 invånare/år i åldrarna 17–60 år, något lägre hos personer ≥61 år med 3,8 fall/100 000 invånare/år [1, 3]. Skadefrekvensen är i de flesta studierna högst hos män i arbetsför ålder, där skador ofta sker just på arbetsplatsen [5-7]. Flera studier pekar på att även barn kan utgöra en inte obetydlig riskgrupp [6, 8]. Korrekta skyddsåtgärder på arbetsplatser som hanterar kemiska ämnen är av avgörande betydelse för att förhindra allvarliga skador [1, 5]. Vid redan inträffad skada är den fortsatta akuta handläggningen avgörande för prognosen på både kort och lång sikt. 

Denna artikel avser att uppdatera de diagnostiska verktygen vid akut kemisk ögonskada, belysa den akuta handläggningen samt informera om de rekonstruktiva möjligheterna i efterförloppet. Rekommendationerna i denna artikel används vid akutmottagningen på S:t Eriks ögonsjukhus i Stockholm.

Kemiska ögonskador orsakas oftare av alkaliska ämnen, som i regel ger mer omfattande skador än syror [5-7]. Baser är lipofila och penetrerar snabbt djupt ner i vävnaden, där utsöndring av proteolytiska enzymer förvärrar skadan ytterligare. Vanliga frätande baser vid ögonskador är ammoniak (ammoniumhydroxid; till exempel i rengöringsmedel och gödsel), natriumhydroxid (lut, kaustisk soda; propplösare och inom industrin) samt kalciumhydroxid (släckt/osläckt kalk; betong/cement) [7]. Syror denaturerar vävnadsproteiner vilket bildar en barriär mot fortsatt skada och förklarar den vanligtvis något lindrigare kliniska bilden [9]. Ett viktigt undantag är vätefluorid (HF) som är både vävnadstoxisk och -frätande och liksom baser kännetecknas av snabb penetration djupt in i vävnaden. Fluorvätesyra bildar olösliga salter med kalcium och magnesium vilket snabbt kan leda till uttalade elektrolytrubbningar, acidos, allvarlig organpåverkan (hjärta, lever, njurar och nerver) med livshotande skador vid höga koncentrationer eller större exponeringsyta. Den används inom industrin, till exempel vid etsning av glas, framställning av datachipp, teflon och freoner samt svetsning av rostfritt stål. Lyckligt­vis är dessa skador mycket ovanliga då gemene man sällan kommer i kontakt med denna syra. 

Vanligt förekommande syror vid ögonskada är svavelsyra (vitriol, till exempel i batterier, blekningsmedel och kylvätskor), myr- och ättiksyra (till exempel inom lantbruk, lösningsmedel och målarfärger) samt saltsyra (kemisk och metallindustri) [7]. Raketolyckor utgör en specifik underkategori med multifaktoriell genes (kemisk, termisk och högenergitrauma) med hög risk för bestående skador [10, 11].

För prognosen är typ och mängd av kemiskt agens liksom adekvat akut omhändertagande av avgörande betydelse för förloppet och prognosen. Skadepanoramat i efterförloppet omfattar allt från inga bestående skador till blindhet eller förlust av ögat. De mer uttalade skadorna orsakar torrt öga med sammanväxningar mellan ögonlocken och ögat, vävnadsdefekter och felställningar av ögonlock med ökad exponering av ögat, varierande grad av hornhinnestamcellsskador, kärlinväxt och grumlingar av hornhinnan, liksom svårläkta smältande hornhinnesår. Än djupare skador kan ge förhöjt ögontryck med risk för svårbehandlat sekundär­glaukom och katarakt.  

Akut handläggning

På olycksplatsen. Ögonspolning bör inledas omedelbart för att minimera exponeringstiden! Valet av vätska är av underordnad betydelse och kranvatten är ofta förstahandsval på grund av tillgängligheten [12]. Eventuella kontaktlinser bör avlägsnas snarast. Transport till sjukvårdsinrättning för läkarbedömning bör ske skyndsamt men ej på bekostnad av den initiala ögonspolningen.

På vårdcentralen/akutmottagningen. Spolning med Ringeracetat/balanserad saltlösning (BSS) initieras omedelbart, före synprövning och tryckmätning, såvida inte misstanke om perforationsskada föreligger. I det senare fallet bör ögonläkare kontaktas akut. Avlägsna eventuella kontaktlinser om detta ej redan gjorts. Ögonbedövningsdroppar hjälper för att lättare kunna hålla patients öga öppet och spola ordentligt. Spola med svag stråle: minst 3 liter under minst 30 minuter. Vid kemiska ämnen med neutralt pH och lindrigt ögonstatus kan 1 liter under minst 15 minuter räcka.

Vätskan ska rinna igenom hela ögat, inklusive hela bindhinnesäcken (fornix) på insidan av både övre och nedre ögonlocket. Be patienten ändra blickriktning emellanåt, evertera (vänd ut och in på) ögonlocken (helst dubbelevertering med Desmarres hake), inspektera noggrant och avlägsna eventuella partiklar, till exempel betong/cement (använd fuktad bomullspinne eller pincett). Vid oförmåga att evertera, dra försiktigt i ögonlockskanten/fransarna och rikta spolningsstrålen in i glipan som uppstår mellan ögongloben och ögonlocket upp mot övre bindhinnesäcken. Om båda ögonen är involverade bör två personer hjälpas åt så att behandling ej fördröjs för endera ögat. 

Vetenskapligt stöd för specifika neutraliserande vätskors eventuella överlägsenhet jämfört med Ringer eller balanserad saltlösning är bristfälligt. Kalciumglukonat har länge använts vid hudexponering för HF, och visst stöd finns för dess användning vid ögonexponering (500 ml kalciumglukonatlösning 1 procent följt av spolning enligt generella riktlinjer) [13].

Snabb och tillförlitlig pH-mätning vore av stort värde vid handläggningen, men de tillgängliga pH-mät­stickorna bygger på färgavläsning som ofta är svårtolkad och ibland missvisande, vilket förvirrar och i värsta fall fördröjer effektiv spolning. Om pH-stickan används bör det ske först efter att man har spolat med minst 3 liter under minst 30 minuter [14].

Anamnes och status

Anamnesen bör inkludera

  • tidpunkt för exponeringen
  • ämne (innehållsförteckning), mängd, om skyddsglasögon har använts
  • tid från exponering till spolning, spolningstid
  • spolvätska: typ och mängd. 

Giftinformationscentralen kan svara på frågor om specifika ämnen. Status bör efter genomförd spolning inkludera nedanstående. Vid tveksamhet kontakta ögonläkare.

  • Synskärpa och ögontryck, varje öga för sig.
  • Biomikroskopi i spaltlampa utan och med infärgning (fluoresceindroppar):

– Hornhinna: utbredning av epitelsår och eventuell påverkan på hornhinnans genomskinlighet.

– Bindhinna: utbredning av färgbarheter och eventuell ischemi, i synnerhet runt limbus (gränszonen mellan horn- och senhinna innehållande hornhinnans stamceller). Vid kemisk skada blir bindhinnan kraftigt kärlinjicerad och röd. Vid ischemi är den tvärtom blek med avsaknad av kärltäckning. Den eventuella ischemin ska uttryckas i antal klockslag (där hornhinnan utgör den imaginära klocktavlan).

Gradklassificering enligt Dua (Tabell 1) kan med fördel användas (internationell standard), men ej som ersättning för ovanstående statusbeskrivning.

Fortsatt handläggning

Lindriga skador motsvarande Dua grad 1 vid begränsad exponering för mindre potenta kemikalier kan handläggas av icke-ögonläkare. Skador med potenta kemikalier eller status motsvarande Dua grad ≥2 bör bedömas av ögonläkare. Skador grad ≥3 remitteras med fördel till subspecialistkompetent ögonläkare (hornhinnespecialist) efter att det initiala omhändertagandet slutförts. Måttliga till svåra skador grad ≥3 (Figur 1) kan bli aktuella för akut/subakut behandling med så kallad amnionklädd conformer-ring som placeras under ögonlocken för att förhindra sammanväxningar mellan ögonlocken och ögongloben samt för att dämpa inflammationen [15]. Vid uttalad limbal ischemi föreligger risk för djupare ischemi i ögats främre segment och nekros med smältning av horn- eller senhinna, vilket kräver subspecialistkompetens [16]. 

Medicinsk behandling av ögonfrätskador med ökande svårighetsgrad rekommenderas enligt nedanstående riktlinjer [12, 17, 18]:

Grad 1: 

– Rikligt med smörjande droppar/gel (utan konserveringsmedel) alternativt smörjande salva (till exempel Oculentum simplex)

– Antibiotikasalva × 2–3 vid epitelskador, till exempel kloramfenikol

Grad 2:

– Som ovan +

– Antibiotikasalva × 3–4

Grad 3–6:

– Som ovan +

– Topikala steroider utan konserveringsmedel × 2–4

– T doxycyklin 100 mg × 2

– T C-vitamin 1 g × 3

Vid högt ögontryck och hornhinnepåverkan rekommenderas T Diamox 250 mg 1–2 × 1–2. Vid intakt epitel och lägre tryckstegring (<30 mm Hg) ges trycksänkande ögondroppar utan konserveringsmedel. 

Autologa serumdroppar eller trombocytberikad autolog plasma kan användas som smörjande behandling med viss förmåga att stimulera reepitelialisering [19, 20].

Kortisonbehandling dämpar den uppreglerade inflammationskaskaden, men risk för smältning föreligger vid högre doser eller längre behandlingsperioder varför vana och försiktighet krävs vid statusmonitorering och ordination [21]. 

Tetracykliner, i synnerhet perorala, har en hämmande effekt på hornhinnans kollagenaser som är uppreglerade vid vävnadsnedbrytning. Rekommendationer finns för användning vid måttliga–svåra okulära frätskador (Dua grad ≥3). Observera kontraindikation för behandling av barn <8 år samt informera om potentiell fototoxicitet [22].

C-vitamin är en viktig kofaktor i kollagensyntesen. En del studier talar för dess förmåga att delvis motverka leukocytmedierad enzymatisk kollagennedbrytning och underlätta läkning av hornhinnesår vid systemisk tillförsel [18, 21]. Topikalt C-vitamin saknar vetenskapligt stöd i humanstudier.

Kirurgiska åtgärder

Initialt bör ögat inspekteras ofta. Statusundersökning varje eller varannan dag är att rekommendera om skadan är svår för att lösgöra membran och debridera eventuell nekrotisk vävnad [17, 23]. 

Vid uttalad och utbredd ischemi finns risk för ne­kros och smältning, vilket kan kräva kirurgisk åtgärd med vävnadstransplantation från det andra, friska ögat, eller i övriga fall donerade ögon [12, 16, 17].

Amnionklädd conformer-ring är av värde i akutskedet, medan transplantation av amnionhinna på ögats yta hellre kan övervägas i ett senare skede för vissa fall med måttlig till svår frätskada (Dua grad ≥3) och icke-läkande epitelsår [15, 23-25].

I ett senare, kroniskt skede kan avancerad rekonstruktiv kirurgi bli aktuell. Sammanväxningar mellan ögonlock och ögonglob bör i regel åtgärdas före den kir­urgiska rekonstruktionen av själva hornhinnan. Partiell limbal stamcellsbrist kan ofta behandlas konservativt, medan total uni- eller bilateral stamcellsskada oftast kräver limbal stamcellstransplantation, med eller utan efterföljande hornhinnetransplantation. Vid unilateral skada är autolog transplantation av limbala stamceller från det andra, friska ögat förs­tahandsalternativet. Bilaterala skador kan kräva allogen transplantation som är avhängig långvarig systemisk immunsuppression. Först när tillgången till fungerande limbala stamceller säkerställts kan eventuella kvarvarande syninskränkande hornhinne­grumlingar åtgärdas med hornhinnetransplantation [12, 26]. En alternativ synrehabiliteringsåtgärd vid svår bilateral skada där allogen limbal stamcellstransplantation inte är aktuell eller möjlig kan ibland vara så kallad keratoprotes, som oftast innebär svår, krävande och livslång eftervård (Figur 4). I Sverige har endast en handfull patienter erhållit en keratoprotes och då oftast med annan genes till den limbala stamcellsskadan.

Upp till hälften av alla patienter med svåra frätskador löper risk för att utveckla högt ögontryck med efterföljande synnervsskador. Förstahandsbehandling är farmakologisk, men vissa fall kräver kirurgi [12].

Sammanfattning

Kemisk ögonfrätskada är ett synhotande tillstånd. Omedelbar ögonspolning redan på olycksplatsen är av störst betydelse, följt av snabb transport till närmaste vårdinrättning för fortsatt standardiserad spolning och läkarbedömning. Korrekt gradering av ögonskadan primärt möjliggör adekvat vidare handläggning på rätt vårdnivå vilket optimerar prognosen på sikt. Adekvata förebyggande åtgärder i form av korrekt förvaring av frätande ämnen och användning av skyddsglasögon är av yttersta vikt för att förhindra svåra ögonskador.

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.