Bastubad kan vara bra vid ett antal sjukdomar – men fler studier krävs

Nyligen har en serie studier av bastubadandets effekter vid olika sjukdomar uppmärksammats och några även kort refererats i Läkartidningen [1-4]. Forskare vid Östra Finlands universitet i Kuopio extraherade fakta från Kuopio ischemic heart disease risk factor study (KIHD), en epidemiologisk studie som samlade deltagare under 1980-talets senare hälft. 3 433 slumpvis utvalda män mellan 42 och 60 år gamla, boende i Kuopio med omgivningar, kontaktades [5]. Av dessa deltog 2 682 i studien och när såväl de 355 som inte lämnat komplett svar på enkätens frågor kring bastubadande som de 12 som inte badade bastu alls hade uteslutits återstod 2 315 män. Det är från uppföljningen av dessa som ett antal nyligen publicerade artiklar om bastubadandets hälsoeffekter har sitt ursprung. 

Bastubad påverkar många av kroppens funktioner och kan tänkas ha såväl önskvärda som oönskade effekter vid olika sjukdomar. Den mest uppenbara, men inte enda, är påverkan på cirkulationssystemet. Denna översikt syftar till att beskriva kunskapsläget och belysa vilka medicinska hänsynstaganden som bör tas med tanke på framför allt cirkulationseffekterna. 

Bastuteknik 

En traditionell finsk bastu är torr och het. Temperaturen rekommenderas vara 80–100 °C i ansiktshöjd och 30 °C i fothöjd [6]; luftfuktigheten 10–20 procent [7]. Vanligtvis rör det sig om flera korta vistelser i bastun (5–20 minuter), avbrutna av nedkylning i dusch eller bad. Att kasta sig i snö efter att ha lämnat bastun förekommer, men har historiskt inte varit särskilt vanligt [8].

Bastubad i högre luftfuktighet är inte ovanlig. Den klassiska tekniken i en finsk bastu är att ösa eller droppa vatten på uppvärmda stenar. Med särskilda ångaggregat kan luftfuktigheten hållas högre mer konstant samtidigt som temperaturen hålls lägre. Ångbadet medför mindre vätskeförlust genom svettning men något högre belastning på cirkulationssystemet [9], dock snabbt övergående [10]. 

En alternativ bastubadsliknande procedur är det turkiska badet, hamam, som håller temperaturen 40–50 °C och hög luftfuktighet. Ytterligare en är den japanska Waon-behandlingen [11], där individen värms i en 60-gradig torr omgivning under en kvart och sedan får vila i rumsmiljö under en halvtimme utan föregående avkylning.

Bastufysiologi – uppvärmningen

Ett finskt bastubad på upp till 20 minuter leder till nästan 39 graders kroppstemperatur, kutan kärldilatation, cirka ett halvkilos viktnedgång genom svettning, ökning av hjärtfrekvens och sänkt perifer resistans [12, 13]. Hos unga friska försökspersoner förblir det systoliska blodtrycket oförändrat [14] eller stiger tillfälligt [9] i bastun medan det diastoliska sjunker (Tabell 1). I en grupp individer med potentiella riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom, varav många med behandling mot hypertoni, hyperkolesterolemi eller diabetes, sjönk däremot såväl systoliskt som diastoliskt blodtryck under minst en halvtimme efter bastubad samtidigt som hjärtfrekvensen ökade tillfälligt [15]. Även hos patienter med obehandlad hypertoni sjunker blodtrycket efter ett bastubad, en effekt som varar upp till två timmar [16].

De hemodynamiska effekterna av varm bastu finns studerade hos 13 patienter med ischemisk hjärtsjukdom i ett stabilt sjukdomsskede och 12 med hjärtsvikt, EF (ejektionsfraktion) < 40 procent och NYHA-klass I–III [17]. Alla utom en behandlades med betablockerare; alla utom tre med ACE-hämmare. I bägge grupperna sjönk såväl systoliskt som diastoliskt blodtryck i bastun i samma omfattning, medan hjärtfrekvensen steg. Inga subjektiva obehag rapporterades.

Såväl Hb som LPK och trombocytantal ökar inom normalvärdesgränserna och återgår till utgångsvärdet efter en halvtimme utanför bastun [18]. Även kreatininvärdet ökar något och förblir förhöjt under motsvarande tid.

Efter några dagars intensivt bastubadande sjunker såväl totalkolesterol som LDL, en effekt som kvarstår under flera veckor [19], medan det däremot inte föreligger någon säker effekt på HDL-nivån. 

Ett bastubad leder till stigande nivåer av noradrenalin och ADH (antidiuretiskt hormon), samtidigt som renin–angiotensinsystemet aktiveras – förändringar förenliga med en stressreaktion [20]. Blodnivåerna av tillväxthormon, prolaktin och betaendorfin ökar likaledes. Några timmar efter bastubadet har sedan samtliga hormonkoncentrationer återgått till de ursprungliga nivåerna. Mycket bastubadande leder också till att CRP-nivåer sjunker trots att tecken på inflammation saknas [21].

De hormonella effekterna av bastubad skiljer sig i vissa delar mellan män och kvinnor, samtidigt som fynden är delvis motsägelsefulla [22, 23]. Hos kvinnor är det framför allt prolaktinnivåerna som ökar, i genomsnitt med fem gånger och hos enskilda kvinnor upp till tio gånger [24]. Hos unga män förblir testosteronnivåer oförändrade efter upprepade bastubad under en veckas tid, medan däremot ACTH sjunker [23]. Hos andra bastubadande unga friska män stiger koncentrationerna av såväl ACTH som tillväxthormon och testosteron medan kortisolnivån sjunker [25]. Att bada bastu två gånger per vecka i tre månader leder till försämrad spermatogenes och spermiekvalitet, en effekt som kvarstår upp till flera månader efter att badandet upphört [26]. 

Bastufysiologi – avkylningen

Den cirkulatoriska omställningen vid hastig avkylning blir annorlunda om en kropp är uppvärmd i bastu i förväg eller inte. Snabb avkylning av friska försökspersoner utan föregående uppvärmning leder till sänkning av kutan genomblödning, omfördelning av blod till centrala vener och höjning av blodtryck, medan hjärtfrekvensen förblir oförändrad eller ökar [27-29]. I en studie var hjärtfrekvensen som högst efter en halvminut och blodtrycket hade då ökat från i genomsnitt 130/76 till 175/93 mm Hg. Såväl minutvolym som perifer resistens ökade samtidigt. Förändringarna är förenliga med aktivering av det sympatiska nervsystemet, men samtidigt startas humorala mekanismer som en effekt av nedsänkningen under vattenytan [30]. Blodtrycksreaktionerna vid kallvattenexponering är uppenbarligen individuella, och blodtrycksstegringar till > 300 mm Hg systoliskt och > 200 mm Hg diastoliskt har rapporterats [31].

En abrupt nedsänkning i isvatten upp till halsen efter föregående uppvärmning i bastu leder i stället till att den redan höga hjärtfrekvensen sjunker, dock inte till utgångsvärdet [32]. Såväl det systoliska som diastoliska blodtrycket förblir i stort sett oförändrat, enligt studien, som gjordes på unga friska vinterbadare. Motsvarande försök utfördes också på ovan beskrivna 12 patienter med hjärtsvikt och 13 med ischemisk hjärtsjukdom [17]. Uppvärmningen hade ökat hjärtfrekvensen och sänkt såväl det systoliska som det diastoliska blodtrycket, variabler som sedan återgick till ursprungsnivån oberoende om detta hade avslutats med avkylning i vatten eller inte. 

Avkylningen i vatten efter bastubad innebär ofta att huvudet sänks under vattenytan, vilket utlöser den redan för mer än 200 år sedan beskrivna dykreflexen [33]. Denna innebär vagal aktivering och är framför allt märkbar genom den bradykardi som uppstår. Även utan föregående uppvärmning i bastu aktiveras samtidigt de sympatiska och parasympatiska nervsystemen vid dykning i kallt vatten, något som kan utlösa arytmier [34]. Det saknas däremot rapporter om arytmier vid avkylning med huvudet under vattnet efter uppvärmning i bastu, möjligen beroende på att sympatikusaktiveringen redan är stark innan dykreflexen aktiveras och därför skyddar mot bradyarytmier.

Bastubad och hypertoni

Regelbundet bastubadande kan långsiktigt sänka blodtrycket hos individer med [16, 35] eller utan [36] hypertoni, men tycks även kunna förhindra utveckling av hypertoni [37] (Fakta 1). I KIHD-studien identifierades 1 621 individer som vid första undersökningen var normotensiva. Under den 25-åriga uppföljningen insjuknade 251 av dessa med hypertoni. Deltagarna delades sedan upp i tre grupper efter bastubadandets frekvens och duration. Efter statistisk justering för övriga potentiella hypertoniprovocerande faktorer visade det sig att ju oftare individerna badade bastu och ju längre de satt i bastun, desto mer sällan utvecklades hypertoni, en effekt som har föreslagits bero på förbättrad endotelfunktion [36, 38]. 

Bastubad och ischemisk hjärtsjukdom

Det fanns länge en tvekan att utsätta patienter med ischemisk hjärtsjukdom för cirkulatorisk belastning i form av bastubad. Redan för nästan 20 år sedan underströk emellertid finska forskare i en litteratursammanställning att patienter med ischemisk hjärtsjukdom i stabilt skede mycket väl kunde tillåtas bada traditionell finsk bastu [7]. Genomgången belyste också att de flesta patienterna hade mindre uttalade EKG-förändringar och färre arytmier under bastubadande än under ett arbets-EKG.

KIHD-studien visar att patienten med stabil ischemisk hjärtsjukdom inte bara kan bada bastu utan kan dra medicinsk nytta av det [5]. Ju fler gånger och ju längre tid man ägnade sig åt bastubad, desto lägre var risken att drabbas av plötslig död, ischemisk hjärtsjukdom, annan kardiovaskulär sjukdom eller att avlida, vilket belysts väl tidigare i Läkartidningen [1, 2].

Bastubad och hjärtsvikt

Efter att det länge varnats för att den stressreaktion som bastubad innebär kan vara riskfylld vid hjärtsvikt rapporterades vid mitten av 1990-talet önskvärda effekter hos patienter med kronisk hjärtinkompensation [39, 40].  

Senare visade en pilotstudie av ett fåtal patienter med hjärtsvikt i NYHA-klass III och IV att dessa väl tålde 60-gradigt bastubad tre gånger i veckan i fyra veckor [41]. I en femårig uppföljning av Waon-behandlade hjärtsviktspatienter med denna nivå av hjärtsvikt konstaterades en numerärt lägre mortalitet och signifikant färre kardiovaskulära händelser i den behandlade gruppen av 64 patienter jämfört med en kontrollgrupp [42]. Behandlingen är sedan prövad i en prospektiv multicenterstudie av patienter med höga nivåer av BNP (natriuretisk peptid av B-typ) trots farmakologisk behandling [43]. Såväl funktionsklass enligt NYHA som 6-minuters gångsträcka förbättrades signifikant hos de Waon-behandlade jämfört med kontrollgruppen. 

Bastubad och rytmrubbningar

Arytmier under och efter bastubad har undersökts hos 37 respektive 62 patienter ca 4 respektive 12 månader efter genomgången hjärtinfarkt [44]. 80 procent hade transmural infarkt och 30 procent digitalisbehandling. Under det tidiga skedet efter infarkten utlöstes någon form av VES (ventrikulära extraslag) vid arbetsprov hos 21 procent av patienterna, jämfört med hos 30 procent under bastubad. Vid undersökningen efter ett år var motsvarande siffror 24 procent under arbetsprov och 10 procent under bastubad. 

I en japansk studie undersöktes förekomsten av VES hos en grupp patienter med hjärtsvikt i NYHA-klass II eller III före och efter en period med bastubadande [45]. För att inkluderas i studien krävdes att deltagarna hade minst 200 VES per dygn. Under en tvåveckorsperiod fick de sedan nästan dagligen vistas en kvarts timme i torr bastumiljö, följt av en halvtimmes vila. Dessa 20 individer jämfördes sedan med en kontrollgrupp med 10 individer som inte fick värmebehandlingen. Såväl antalet VES som BNP-nivån sjönk signifikant hos de värmebehandlade jämfört med kontrollgruppen.

Patienterna i den tidigare beskrivna gruppen med hjärtsvikt [17] hade under försöksdygnet nästan 1 500 VES per dygn, men antalet var inte högre under tiden i bastun eller i det kalla badet jämfört med övriga delen av dygnet. Några mer komplexa ventrikulära arytmier utlöstes inte.

Litteraturen på detta område är mycket begränsad. Intressant nog saknas rapporter om debut av akuta arytmier med hög kammarfrekvens under bastubad, något som kan tänkas ge avsevärda besvär på grund av blodtrycksfall.

Bastubad och demens

Även relationen mellan bastubadande och utvecklingen av demens eller Alzheimers sjukdom har analyserats i KIHD-studien [46]. De som tillbringade längst tid i bastun och bastade oftast hade signifikant lägre risk för sådan utveckling jämfört med de som bastade mest sällan eller under kortast tid. Analysen sökte eliminera andra orsaker till sådan sjukdomsutveckling genom att justera för en mängd faktorer knutna till demensutveckling. Författarna föreslår att friska medelålders män rekommenderas att ägna sig åt bastubadande för att förhindra eller fördröja utveckling av minnesstörningar. 

Bastubad vid andra tillstånd

Bastubadande påverkar varken lungornas diffusionskapacitet hos friska försökspersoner [47] eller bronkial clearance hos patienter med kronisk bronkit [48], men medför en övergående ökning av vitalkapaciteten vid obstruktiv lungsjukdom [49]. Efter en månadslång serie dagliga bastubad sågs hos 13 patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom minskande pulmonell hypertension under fysiskt arbete, dock utan jämförelse med någon kontrollgrupp [50]. I en mindre, placebokontrollerad studie av liknande patienter med snarlik behandling förbättrades flera spirometriska mått [51]. Behandlingen föreslogs kunna vara komplement till traditionell behandling vid obstruktiv lungsjukdom.

KIHD-studiens mest idoga bastubadare har uppvisat flera vinster när det gäller insjuknande i lungsjukdomar jämfört med dem som inte badade så ofta eller under så lång tid [52, 53]. Det gällde minskad risk för utveckling av såväl kroniskt obstruktiv lungsjukdom som astma och lunginflammation.

Terapeutiskt bastubad förekommer vid olika hudsjukdomar men den medicinska litteraturen på området är nästan obefintlig [54]. Trots användandet av bastubad vid reumatiska besvär är även där den vetenskapliga dokumentationen påfallande mager [55]. 

Vid en vanlig förkylning tycks bastubad varken medföra önskvärda eller icke önskvärda effekter [56], däremot finns stöd för att regelbundet bastubadande kan reducera förekomsten av sådana infektioner [57].

För några decennier sedan förekom en debatt om eventuella fosterskador orsakade av att modern under första trimestern hade varit bastubadare, även kommenterad i Läkartidningen [58]. Sedan dess har upprepade studier inte visat några negativa effekter av den ökade kroppstemperaturen vid bastubad [59].

Nyligen har rapporter från Kuopiogruppen beskrivit att såväl psykoser som stroke inträffar mer sällan hos dem som badar bastu länge och ofta jämfört med mindre trägna bastubadare [73, 74].

Dödsfall i bastu

Dödsfall vid bastubad är ovanligt. En genomgång av basturelaterade dödsfall i Finland under tiden 1990–2002 konkluderade att det rör sig om en årlig mortalitet lägre än 2 fall per 100 000 invånare [60]. Hälften av dessa bedömdes vara »naturliga dödsfall« och värmeexponeringen orsak i vart fjärde fall. Alkohol var inblandat i mer än hälften av dödsfallen. Vid en motsvarande genomgång från Sverige 1992–2003 fann man 77 dödsfall [61]. De flesta gällde medelålders män som hittats döda i bastun under ett veckoslut. 34 av de 77 dödsfallen bedömdes vara relaterade till alkohol; 18 till kardiovaskulär sjukdom. Mindre vanliga dödsorsaker var drunkning, kolmonoxidförgiftning, syrgasbrist, intoxikation och brännskada medan dödsorsaken inte säkert kunde påvisas i 13 fall. 

Även i äldre material poängteras sambandet mellan dödsfall vid bastubad och alkoholförtäring samt att den underliggande sjukdomen nästan alltid är ischemisk hjärtsjukdom [62, 63]. Mekanismen bakom dödsfallen kan förmodas vara knuten till den påtagliga blodtryckssänkning som kombinationen bastubad och alkohol orsakar [14].

Risken att avlida i bastu på grund av hypertermi har länge varit något som framför allt gällt medelålders finska män med alkoholanamnes [64]. Ett omskrivet dödsfall inträffade 2010 vid bastu-VM i Heinola i sydöstra Finland [65]. I finalen tävlade en finsk och en rysk deltagare. Tävlingsläkaren ville avbryta tävlingen, och då de bägge finalisterna suttit i 110 graders värme i sju minuter fick de tas ut med våld. En dog sedan med svåra brännskador.

Kontraindikationer, försiktighet, rekommendationer

Kontraindikationer för bastubad listas i Fakta 2. I riktlinjer från European Society of Cardiology nämns bastubad en enda gång – »undvik vid medfödda cyanotiska hjärtfel« [66]. Vid tät aortastenos bör uttalad blodtryckssänkning, såsom under bastubad, undvikas [67] medan det vid obstruktiv kardiomyopati är dehydrering som ger anledning till varning [68]. Vid svår perifer kärlsjukdom med risk för vävnadsskada bör hypotension undvikas [69]. Även vid dåligt kontrollerad hypertoni finns anledning att undvika bastubad, liksom vid instabil angina eller nyligen inträffad hjärtinfarkt [7]. Även om bastubadande är gynnsamt för patienter med hypertoni bör det poängteras att de läkemedel som oftast används medför en ytterligare sänkning av blodtrycket i samband med bastubad [70, 71]. Det finns även anledning att vara försiktig med bastubad vid dåligt frekvensreglerat förmaksflimmer och vid sjukdomar som engagerar autonoma nervsystemet på grund av möjligheten till uttalat blodtrycksfall. 

Den starka associationen mellan död i bastu, alkohol och ensambad innebär att all alkoholförtäring inför eller under bastubad ska undvikas. Ytterligare ett råd kan vara att genast lämna bastun vid symtom som kan tänkas bero på för lågt blodtryck, såsom yrsel eller synpåverkan. Individer med ortostatiska besvär och patienter som tar blodtryckssänkande mediciner kan tänkas vara särskilt utsatta och har ofta fått rådet att inte bada ensamma.

Även om dödsfall och allvarliga arytmier vid bastubad är ovanliga kan tillgång till defibrillator vara av värde vid publika bastuanläggningar. Med tanke på att vätskebrist är inblandad i många insjuknanden är det väl så viktigt att ha snabb tillgång till intravenös vätskesubstitution.

Dagens kunskaper behöver kompletteras

Mycket av den vetenskapliga informationen om bastubadandets fysiologi och hälsoeffekter kommer från Finland där bastubadandet är som mest utbrett, såväl geografiskt som socialt och åldersmässigt. Finland är också ett av de länder som tidigare haft den allra högsta dödligheten i kranskärlssjukdom och där samhällets insatser att påverka detta har varit avsevärda och framgångsrika. Sjuklighet och dödlighet i kranskärlssjukdom har minskat avsevärt i Finland, såväl genom förbättrad behandling som genom färre riskfaktorer [72]. Nästan en fjärdedel av den minskande mortaliteten kunde dock inte knytas till någon av dessa orsaker. Dödligheten för finska män under 60 års ålder sjönk således mellan 1985 och 1997 med 6,28 procent per år, därefter fram till 2005 med 4,33 procent årligen. De senaste årens rapporter om hälsobringande effekter av bastubad måste därför ses i perspektivet av en samtidig starkt föränderlig sjukdomsförekomst. 

Dessa rapporter kommer samtliga från en och samma population, deltagare i KIHD-studien. En kontrollgrupp med icke-bastubadande individer saknas eftersom sådana är rariteter i Kuopio med omgivningar. Författarna har därför använt sig av jämförelser mellan stratifierade subgrupper. Det största bortfallet i studien utgörs av de individer som inte fyllt i bastubadarenkäten fullständigt. Hur studieresultaten påverkas av dessa individers övriga förhållanden är oklart. En annan fråga är hur pålitliga författarnas metoder att korrigera för sjukdomspåverkande livsstilskomponenter är, till exempel den sociala stratifieringen. Även om studierapporterna är övertygande finns således flera frågor som har betydelse för hur resultaten kan vara relevanta för andra individgrupper. 

Som alltid när det gäller fynd från enstaka vetenskapliga undersökningar är det angeläget att få dem bekräftade i andra, oberoende studier. Detta gäller såväl de nyligen publicerade studierna från KIHD-studien som många studier av bastubadandets fysiologiska effekter, där antalet undersökta individer är relativt begränsat. De ökande observationerna att bastubad kan medföra önskvärda medicinska effekter leder förhoppningsvis till att oberoende studier blir genomförda. 

Ska man i dag råda patienter med de sjukdomar som listas i Fakta 1 att ägna sig åt regelbundet bastubad? Det vetenskapliga bevisunderlaget är knappast av den dignitet att det föranleder allmän rekommendation för någon av diagnoserna. Ett gott råd till den enskilde patienten som inte har besvär av bastubad kan ändå vara att detta kan tänkas hjälpa till i behandlingen av hans eller hennes åkomma.

Läs även:

Författarintervjun med S Bertil Olsson