Differentialdiagnostik och handläggning vid synkope

Synkope utgör främsta sökorsak vid 1–2 procent av akutmottagningsbesök, varav hälften medför inläggning [1-3]. Den årliga incidensen är 18–40/1 000 för synkope och 6,2/1 000 för förstagångssynkope [4-6].

Synkope definieras som övergående medvetandeförlust till följd av cerebral hypoperfusion [3]. Synkope samordnas med andra tillstånd i det övergripande begreppet »övergående medvetandeförlust« (transient loss of consciousness; TLOC), vilket definieras som ett kortvarigt tillstånd (högst 5 minuter) av medvetandeförlust med abnormal motorisk kontroll och amnesi för perioden av medvetslöshet [3]. TLOC indelas i traumatisk (skalltrauma) respektive atraumatisk. Atraumatisk TLOC delas in efter orsak: cerebral överaktivitet (epilepsi), psykologisk orsak (psykogen medvetandeförlust), cerebral hypoperfusion (synkope) och ovanliga orsaker (t ex subklaviskt stöldfenomen [subclavian steal syndrome] och transitorisk ischemisk attack från vertebrobasilaris-systemet). 

För diagnosen synkope krävs dessutom plötslig debut och spontan och fullständig återhämtning. I praktiken utesluts därför tillstånd såsom transitorisk ischemisk attack från vertebrobasilaris-artärerna och cirkulationsstillestånd från synkopekategorin fastän medvetandeförlusten vid dessa tillstånd beror på cere­bral hypoperfusion. 

Lågt blodtryck som ger cerebral hypoperfusion är den patofysiologiska mekanismen vid synkope [3]. Ett blodtryck på 50–60 mm Hg på hjärtnivå (30–45 mm Hg på hjärnans nivå i upprätt läge) orsakar medvetandeförlust [7]. De huvudsakliga formerna av synkope är 

• ortostatisk hypotension
• neurogen synkope
• kardiell synkope.

Tre former av synkope

Ortostatisk hypotension

Ortostatisk hypotension beror på autonom dysfunktion, dvs otillräcklig kompensatorisk ökning av hjärtminutvolym och total perifer resistans vid uppresning. Blodvolymen omfördelas till venösa kapacitans­kärl nedom diafragma, vilket resulterar i hypotoni [8]. 

De vanligaste orsakerna är blodtryckssänkande läkemedel, dehydrering eller blödning [3]. Tillståndet kan även orsakas av neurodegenerativa sjukdomar eller sekundär nervpåverkan (diabetes, njursvikt, amyloi­dos eller paraneoplastisk neuropati). Yrsel, trötthet och syn- och hörselfenomen uppträder ofta före medvetandeförlusten och beror på cerebral eller retinal hypoperfusion; skotom och synhallucinationer indikerar occipital hypoperfusion [7]. Vid klassisk ortostatisk hypotension uppträder blodtrycksfallet inom 3 minuter i stående. 

Tillståndet ger i sig ingen kortsiktig risk men innebär långsiktigt fördubblad risk för död, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och stroke [8, 9].

Posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS) innebär inadekvat hjärtfrekvensökning utan blodtrycksfall efter en tids stående (<10 minuter) och drabbar företrädesvis yngre kvinnor. Tillståndet ger samma prodromala symtom som vid ortostatisk hypo­tension men resulterar sällan i synkope.

Neurogen synkope

Neurogen synkope beror på aktivering av autonoma reflexer. Hjärnstamskärnan nucleus tractus solitarii aktiveras, vilket i sin tur leder till hämmad kronotropi via vagusnerven samt hämmad inotropi och vasodilatation genom påverkan på den sympatiska gränssträngen. 

Neurogen synkope kan indelas i vasovagal synkope, situationsutlöst synkope och sinus caroticus-syndrom. Vasovagal synkope kan utlösas antingen av emotionella faktorer eller ortostatiskt. Vid ortostatiskt vasovagalt syndrom utlöser cirkulatoriska förändringar efter en längre tids stående den beskrivna reflexen [8]. Vid situationsutlöst synkope utlöses reflexen av fysiologiska händelser (miktion, defekation, sväljning, hosta, nysning). Vid sinus caroticus-syndrom framkallas reflexen på grund av överkänslighet i baroreceptorerna: åtsittande krage, rakning eller huvudrotation. 

Illamående, kräkning, blekhet, värmekänsla eller svettningar som följd av autonom aktivering föregår ofta medvetandeförlusten vid neurogen synkope. Yrsel samt syn- och hörselfenomen sekundärt till hypo­perfusion förekommer liksom vid ortostatisk hypotension, dock inte på samma sätt eftersom det låga blodtrycket kan föreligga under en längre tid vid ­ortostatisk hypotension [7]. Medvetslösheten föregås dock inte alltid av prodromala symtom, utan kan uppträda plötsligt [7]. 

Neurogen synkope är den vanligaste orsaken till synkope hos unga individer och anses godartad [3].

Kardiell synkope

Kardiell synkope orsakas av arytmi och/eller av strukturell hjärtsjukdom, där primär arytmi är den vanligaste orsaken [8]. Både brady- och takyarytmi kan ge upphov till synkope. Strukturella hjärtsjukdomar som kan ge upphov till synkope är bl a hjärtinfarkt, hypertrofisk kardiomyopati, myxom, tamponad och klaffdysfunktion. Även vid förekomst av strukturell hjärtsjukdom anses orsaken företrädesvis vara arytmi [8]. Hjärtfunktionen kan även försämras vid tillstånd som inte är primärt kardiella, t ex massiv lungemboli, aortadissektion och pulmonell hypertension. 

Synkope under fysisk ansträngning, i liggande eller vid föregående palpitationer talar för allvarlig underliggande kardiell orsak. 

Hereditet för plötslig död före 40 års ålder samt förekomst av strukturell eller ischemisk hjärtsjukdom är riskfaktorer, likaså EKG med förekomst av arytmi eller tecken på underliggande sjukdom. 

En missuppfattning är att prodromala symtom inte förekommer vid kardiell genes. Vid t ex ventrikulär taky­kardi kan dock medvetslösheten uppträda först efter 20–120 sekunder. Hypotonirelaterade prodromala symtom kan då hinna uppträda och registreras i patientens minne [7]. Synkope utan förkänning stärker misstanken om kardiell genes, men detta kan förekomma även vid synkope av mer godartad orsak. 

Prognosen vid kardiell synkope är beroende av underliggande sjukdom. Strukturell hjärtsjukdom anses vara den främsta riskfaktorn för död [8].

Akut handläggning

På akutmottagningen bör frågan ställas om den övergående medvetslösheten är primär eller delfenomen i en akut livshotande sjukdom. Nästa steg är att fråga sig om TLOC föreligger och om denna i så fall fyller kriterierna för synkope. Vid bekräftad synkope blir nästa fråga om bakomliggande diagnos kan fastställas. Kan specifik diagnos inte ställas blir frågan huruvida det föreligger förhöjd risk för allvarliga händelser. 

Den initiala evalueringen bör innefatta följande:

• Anamnes från patient och eventuella vittnen om nuvarande och eventuella tidigare episoder.
• Hjärt- och lungauskultation, värdering av hydreringsgrad, blodtrycksmätning i liggande och stående, eventuellt neurologiskt status.
• EKG.

Utifrån vad som framkommer kan ytterligare undersökningar bli aktuella:

• Omgående EKG-övervakning vid misstanke om kardiell synkope.
• Ekokardiografi i händelse av känd hjärtsjukdom, tecken på strukturell hjärtsjukdom eller synkope med misstänkt kardiovaskulär orsak.
• Sinus caroticus-massage för patienter >40 år.
• Tilttest vid misstanke om ortostatisk hypotension eller neurogen synkope och återkommande besvär.
• Blodprov (blodstatus, elektrolytstatus, troponin, D-dimer).

Föreligger ett underliggande livshotande tillstånd? Övergående medvetandeförlust kan förekomma vid andra tillstånd som kräver skyndsam utredning. Bröstsmärta i samband med insjuknandet ska rikta misstanken mot hjärtinfarkt eller aortadissektion. Dyspné och pleuritsmärta föranleder utredning av ­lungemboli. Vid svår plötslig huvudvärk måste subaraknoidalblödning uteslutas. Sviktande vitalfunktioner föranleder omhändertagande enligt ABCDE [10]. 

TLOC eller annan medvetandeförlust? Flera tillstånd som inte är TLOC kan ge övergående medvetandeförlust. Ofta vittnar durationen om huruvida det rör sig om TLOC eller inte. Vid metabola tillstånd som hypo­glykemi, intoxikation, hypoxi och hyperventilation med hypokapni pågår medvetandeförlusten längre än vid TLOC. Vid kataplexi föreligger däremot ingen ­amnesi.

Synkope eller annan TLOC? Med god anamnes kan synkope skiljas från andra former av TLOC i ca 60 procent av fallen [11]. Således måste detaljerad anamnes om insjuknandet och förloppet vid den aktuella händelsen, och eventuella tidigare episoder, inhämtas från patienten och om möjligt från vittnen. Övergående medvetandeförlust, myoklonier, urinavgång och tungbett förekommer både vid generaliserade epileptiska anfall och vid synkope. Epileptiskt anfall är därför ofta en relevant differentialdiagnos. 

Vid epilepsi är myoklonierna till antalet 20–100, synkrona och symmetriska eller hemilaterala. Epileptiska myoklonier börjar oftast samtidigt som medvetandeförlusten men kan även föregå medvetandeförlusten om anfallet går från partiellt till generellt. Myoklonier vid synkope är däremot i allmänhet <10, ojämna till amplituden, asynkrona och asymmetriska och börjar efter medvetandeförlusten. Långvarig automatism såsom tuggning eller läppsmackning förekommer vid epilepsi men inte vid synkope. Medvetandegraden återställs inom 10–30 sekunder vid synkope, men det kan dröja flera minuter vid epileptiskt anfall.

Vid komplexa partiella epileptiska anfall och absens­epilepsi faller patienten inte ihop som vid synkope eller generaliserade anfall. Vid en transitorisk ischemisk attack från vertebrobasilaris eller subklaviskt stöldfenomen föreligger fokalneurologiska tecken. 

Riskstratifiering

I de fall diagnosen inte kan fastställas blir riskstratifiering vägledande för den fortsatta handläggningen. Riskstratifieringen går ut på att identifiera patienter med låg respektive hög risk för allvarliga händelser. I praktiken innebär detta att skilja patienter som med hög sannolikhet har neurogen synkope eller ortostatisk hypotension från patienter med hög risk för kardiell genes. Anamnesen vägs sedan samman med statusfynd och EKG till en samlad riskbedömning. Fakta 1 och 2 sammanfattar anamnestiska respektive undersökningsmässiga tecken tydande på hög eller låg risk, och Figur 1 visar den fortsatta handläggningen utifrån riskstratifiering. 

Enligt nya riktlinjer från den europeiska kardiologföreningen (ESC) [3] kan patienter med enbart lågrisktecken skickas hem från akuten utan särskild uppföljning. I första hand lämnas information och lugnande besked. Poliklinisk utredning kan dock vara motiverad vid återkommande besvär. Patienter med varken hög- eller lågrisktecken bör observeras. Unga patienter utan risktecken har dock mycket låg risk för kardiell synkope [3]. ESC rekommenderar att (framför allt äldre) patienter utan vägledande risktecken observeras på akutmottagningen eller dedikerad synkopeobservationsenhet [3]. De flesta studier rekommenderar upp till 6 timmar på akutmottagningen och upp till 24 timmar i slutenvård. Dock saknas evidens för att gruppen som helhet är betjänt av inneliggande vård [12], varför inläggning huvudsakligen är aktuell först när åtgärdskrävande patologi påvisats under observationstiden. 

ESC föreslår att man upprättar speciella öppen­vårdsenheter för synkopeutredning dit patienter med oklar diagnos kan remitteras efter att de observerats [3]. Patienter med ett eller flera högrisktecken ska antingen bli inlagda eller observerade. Inneliggande vård anmodas vid behandlingskrävande synkope och vid behov av EKG-övervakning, ekokardiografi, arbetsprov, bedömning av pacemaker eller intern defibrillator eller annan åtgärd som inte kan tillgodoses på annat sätt [3].

Fortsatt utredning

Neurogen synkope och ortostatisk hypotension

Karotismassage. Karotismassage kan utföras vid anamnes som är förenlig med återkommande reflex­utlöst synkope av oklar orsak. Eftersom karotid­överkänslighet är extremt ovanlig bland individer <40 år [13] rekommenderas testet enbart om patienten är äldre än så [3]. 

Diagnosen sinus caroticus-syndrom kan ställas om testet reproducerar synkope. Vid asystoli ≥3 sekun­der och/eller blodtrycksfall ≥50 mm Hg utan symtom ställs diagnosen sinus caroticus-överkänslighet. Testet förutsätter kontinuerlig EKG-övervakning och möjlighet att administrera atropin för att kunna skilja kardioinhibitorisk form från vasodilatorisk (enbart den förra har potentiell pacemakerindikation).

Tilttest. Tilttest utförs med patienten på en tippbräda, och blodtrycket mäts kontinuerligt. Efter en plant liggande stabiliseringsfas lutas brädan 60–70 grader med fotändan nedåt i 20–45 minuter. Därefter kan eventuellt farmakologisk provokation i form av t ex sublingualt nitroglycerin administreras [3]. 

Testet kan användas för att bedöma neurogen synkope och för att diagnostisera autonom dysfunktion [14] och posturalt ortostatiskt takykardisyndrom [15]. Tilttest bör inte användas för att utreda orsaken till annars helt oklar synkope, eftersom sensitiviteten och specificiteten blir för låg; 45–47 procent av patienterna med arytmiutlöst synkope uppvisar positivt test [16, 17]. 

Ortostatiskt test. Ett vanligt sätt att utreda ortostatisk hypotension är att mäta blodtrycket med blodtrycks­manschett i sittande läge och upprepade gånger efter aktiv resning till stående. Ett sådant test ska ingå vid initial bedömning av synkope [3]. Klassisk ortostatisk hypotension uppträder inom 3 minuter från uppresning, vilket är rekommenderad tid vid den initiala bedömningen. Utökade testlängder (t ex vid misstanke om fördröjd ortostatisk hypotension eller post­uralt ortostatiskt takykardisyndrom) samt kontinuerlig slag-till-slag icke-invasiv blodtrycksmätning (t ex vid misstanke om initial ortostatisk hypotension) kan bli aktuellt.

Progressivt och bestående blodtrycksfall ≥20 mm Hg systoliskt eller ≥10 mm Hg diastoliskt samt minskning till systoliskt blodtryck ≤90 mm Hg räknas som patologiskt och innebär positivt test. Om detta blodtrycksfall är symtomatiskt är diagnosen ortostatisk hypotension klar om anamnesen är typisk [3]. Vid asymtomatiskt positivt test är diagnosen ändå trolig vid typisk anamnes [3]. 

Minskad hjärtfrekvens talar för autonom dysfunktion, medan ökad frekvens talar för hypovolemi. Dia­gnosen posturalt ortostatiskt takykardisyndrom bör misstänkas vid frånvaro av symtomgivande ortostatisk hypotension, när det samtidigt föreligger ortostatisk frekvensökning >30 slag/minut eller om frekvensen ökar till >120 slag/minut inom 10 minuter från uppresning.

Kardiell synkope

Sjukhusmonitorering. Inneliggande EKG-övervakning är motiverad för att undvika omedelbar risk för patienter med högrisktecken. Diagnos fastställs dock inte i mer än 2–18 procent av fallen [18-20].

Holter-EKG. Holter-EKG (24–48 timmar) kan vara av värde vid frekventa, helst dagliga symtom. Sannolikheten för att fånga ockult arytmi är annars mycket låg. I ett oselekterat patientunderlag kan testandelen som leder till rätt diagnos vara så låg som 1–2 procent [3].

Hjärtövervakare. En hjärtövervakare (loop recorder) analyserar kontinuerligt EKG och sparar arytmirelaterad information som upptäcks enligt predefinierade algoritmer [21]. En hjärtövervakare kan antingen vara extern eller intern. Extern hjärtövervakare medger monitorering upp till 30 dagar [22] och intern ­hjärtövervakare upp till 3 år [23]. Extern hjärtövervakare har högre diagnostisk utdelning än Holter-EKG och kan vara användbar för patienter med relativt frekvent synkope. 

I en studie av patienter med oförklarad synkope hade 25 procent diagnostiskt positiva fynd efter 4 veckor med extern hjärtövervakare, varav merparten var bradyarytmi [24]. Intern hjärtövervakare har ännu högre diagnostisk utdelning; 35 procent av patienterna med oförklarad synkope efter negativ komplett utredning uppvisade synkope med EKG-mässig korrelation på intern hjärtövervakare [23]. Intern hjärt­övervakare rekommenderas tidigt i utredningen av återkommande synkope hos patienter utan högrisktecken och hos patienter med högrisktecken där utförlig bedömning inte påvisat etiologin och anses kostnadseffektiv [3].

Elektrofysiologisk utredning. Behovet av invasiv elektro­fysiologisk utredning har minskat sedan möjligheterna till förlängd EKG-monitorering förbättrats. Likväl kan den vara indicerad om icke-invasiv utredning inte påvisat orsak, efter genomgången hjärtinfarkt eller annat ärrbildande tillstånd, vid asymtomatisk sinusbradykardi, vid bifascikulärt block och vid misstanke om takyarytmi (palpitationer).

Ekokardiografi. Ekokardiografi är indicerad vid misstanke om strukturell hjärtsjukdom. Undersökningen är viktig för att såväl bekräfta som utesluta sjukdom samt för riskstratifiering.

Arbetsprov. Synkope under ansträngning är sannolikt kardiell, och synkope kort efter ansträngning är oftast neurogen [25]. Arbetsprov bör utföras i bägge ­fallen. Om atrioventrikulärt block grad II–III manifesteras under provet betraktas det som diagnostiskt även om synkope uteblir. Neurogen synkope kan dia­gnostiseras om allvarlig hypotoni och synkope uppträder omedelbart efter ansträngning [3].

Behandling

Behandling vid synkope måste anpassas efter den huvudsakliga patofysiologiska mekanismen och underliggande tillstånd. 

Vid neurogen synkope och ortostatisk ­hypotension är kartläggning av utlösande faktorer, rådgivning och livsstilsförändring viktig. Även om synkope i sig inte behöver vara farlig kan den få konsekvenser för yrkesutövning och körkortsinnehav. Situationen kan också medföra risk, t ex fall från hög höjd eller drunkning. 

Vid prodromala symtom ska patienten instrueras att sätta sig ned och utföra mottrycksmanöver (en kontrollerad isometrisk muskelkontraktion som ökar blodtrycket), t ex genom att fatta händerna i varandra och pressa armarna utåt. Övningen är tillämpbar vid både neurogen synkope och ortostatisk hypotension. I enstaka fall kan stimulering (pacing) vara aktuell då en tydlig kardioinhibitorisk mekanism identifierats och ingen annan behandling är möjlig [3]. 

Vid ortostatisk hypotension ingår att säkerställa adekvat intag av salt och vatten, sätta ut blodtryckssänkande läkemedel och rekommendera stödstrumpor; i undantagsfall ordineras blodtryckshöjande medicinering. 

Vid kardiell synkope kan pacemaker respektive intern defibrillator vara indicerad enligt riktlinjer, ­medan ablationsbehandling kan vara värdefull i särskilda fall [26, 27].