Postoperativa sårinfektioner inom hudkirurgi – en evidensöversikt

Hudkirurgi är en växande subspecialitet inom dermatologi. Detta beror till stora delar på en incidensökning av hudcancer men även ett ökat intresse för kirurgi bland dermatologer [1]. I USA beräknas 40 procent av alla besök hos en dermatolog leda till en kirurgisk åtgärd [1]. Internationella studier visar att antalet dermatokirurgiska ingrepp ökar årligen. I t ex USA utfördes 42,2 miljoner dermatologiska ingrepp år 2017 [1]. Det vanligaste ingreppet var lokal excision [1, 2]. 

Enligt de senaste siffrorna från Socialstyrelsen dia­gnostiserades över 11 000 nya hudcancerfall i Sverige år 2016 [3]. Antalet genomförda hudkirurgiska ingrepp år 2017 var ca 290 000. Som jämförelse utfördes 110 000 ingrepp år 2007, vilket motsvarar en nästan trefaldig ökning under de senaste 10 åren. 

Vår översikt fokuserar på infektioner vid hudkirurgi/dermatokirurgi från den kliniska specialitetens perspektiv. 

Låg incidens – men risken måste minimeras

Infektioner som uppstår i operationssår inom 30 dagar efter kirurgi kallas för postoperativa sårinfektioner. Internationellt är benämningen »surgical site infections; SSI«. Inom hudkirurgi anses risken för post­operativ sårinfektion vara låg med en incidens mellan 5 procent och 10 procent [4]. Den kan dock öka till så mycket som 28 procent vid speciella ingrepp, t ex hudtransplantationer och komplexa rekonstruktioner och vid kirurgi på vissa anatomiska lokaler såsom öron [4-7]. 

Trots att risken för postoperativ sårinfektion är låg, är det av yttersta vikt att minimera denna risk inom hudkirurgi. Många ingrepp utförs i ansiktsregionen beroende på att hudcancer är frekvent förekommande på denna lokal. En postoperativ sårinfektion (Figur 1) kan leda till ett missprydande och psykiskt belastande ärr. 

Utöver detta resulterar postoperativa sårinfektioner inom hudkirurgi i onödiga ökade vårdkostnader. I Sverige uppskattas postoperativa sårinfektioner allmänt kosta samhället 500–1 000 miljoner kronor årligen, enligt beräkningar från Socialstyrelsen [8]. Motsvarande beräkning specifikt för hudkirurgi saknas. 

Definition

De mest vedertagna definitionerna av postoperativ sårinfektion har tagits fram av amerikanska Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [9]. Det finns olika typer av postoperativa sårinfektioner. De som är vanligast förekommande och av relevans för hudkirurgi benämns »superficial incisional SSI«, dvs ytliga incisionella postoperativa sårinfektioner. En ytlig incisionell postoperativ sårinfektion definieras som en infektion som uppstår i ett operationssår inom 30 dagar och involverar huden eller det subkutana fettet. Dock måste ett av följande kriterier uppfyllas: 

• Purulent sekretion från såret.
• Isolering av organismer från en aseptiskt tagen odling av vätska eller vävnad har gjorts. 
• Minst ett av följande: smärta eller ömhet, lokal svullnad, rodnad eller värmeökning och om den superficiella incisionen öppnats av en kirurg så länge inte odlingen från incisionen är negativ. 
• Kirurgen eller den ansvarige läkaren bedömer såret som infekterat. 

Definitionen lämnar utrymme för subjektiva tolkningar, med variationer i bedömningen av sårinfektion [10]. I år uppdaterade CDC dessutom det fjärde kriteriet: nu kan bedömningen delegeras till en läkar­assistent eller sjuksköterska [11]. Detta försvagar definitionen ytterligare, och det är tydligt att tillförlitliga och objektiva mått behövs för att bedöma huruvida ett sår efter hudkirurgi är infekterat. 

Patogenes

Patogenesen för utveckling av postoperativ sårinfektion är komplex. I frisk hud föreligger en balans mellan hudens normala bakterieflora, »mikrobiomet«, och immunförsvaret. Denna balans påverkas av faktorer som bakteriell komposition, värd–cellinteraktioner, blodcirkulation, lokalt immunförsvar och miljöfaktorer. Vid kirurgi förändras balansen i form av att hudbarriären skadas och en inflammatorisk process startar. När hudbarriären skadas kan sårvävnaden kompensera för vävnadsskada och bakteriell påverkan till viss del, men i vissa lägen uppstår en bakteriell spridning, och värdförsvaret liksom inflammationprocessen aktiveras kraftigt – man får en infektion [12]. 

Många faktorer har betydelse för utveckling av postoperativ sårinfektion. De kan delas in i endogena (patientrelaterade) faktorer och exogena faktorer. De flesta studier inom området har fokuserat på exogena faktorer. Under de senaste åren har man allt mer uppmärksammat olika endogena faktorer, som kan ha en minst lika stor betydelse som de exogena faktorerna, för utveckling av sårinfektioner, om inte större [13]. 

Infektionsprevention

Tillgängliga evidensbaserade riktlinjer som syftar till att före­bygga postoperativa sårinfektioner och som berör endogena och exogena faktorer är huvudsakligen baserade på studier inom allmänkirurgi. Vad dessa faktorer har för betydelse inom hudkirurgi är oklart, eftersom det finns få randomiserade kontrollerade studier inom området. Tabell 1 sammanfattar tillgängliga randomiserade kontrollerade studier publicerade till och med november 2018.

Antibiotikaprofylax är den faktor som brukar omnämnas mest vad gäller förebyggande av postoperativ sårinfektion inom hudkirurgi. Den första randomiserade kontrollerade studien som styrker användning av antibiotikaprofylax inom specifikt hudkirurgi publi­cerades dock först 2018 [14]. Tidigare rekommendationer om användning av antibiotikaprofylax [15, 16] baserades enbart på retrospektiva och prospektiva observationsstudier. Den aktuella studien från 2018 visade på minskad incidens av post­operativ sår­infektion när patienter inplanerade för transplantationer och/eller lambårekonstruktioner gavs 2 gram ­cefalexin peroralt som en engångsdos preoperativt [14]. 

Antibiotika har även administrerats topikalt i profylaktiskt syfte. I en randomiserad kontrollerad studie publicerad 2018 behandlades bärare koloniserade med S aureus nasalt preoperativt under 5 dagar med mupirocin. Denna behandling ledde till en signifikant minskning av risken för postoperativ infektion [17]. I ljuset av dessa två studier vore det därför värdefullt med fler randomiserade och kontrollerade studier för att studera liknande profylaktiska åtgärder i syfte att minimera sårinfektion. 

Det finns enbart två metaanalyser som sammanfattar evidensläget beträffande postoperativa sårinfektioner inom hudkirurgi [18, 19]. År 2014 publicera­des en metaanalys som fokuserade på komplikationer inom hudkirurgi hos patienter behandlade med antikoagulantia [18]. Huvudmålet med studien var att undersöka blödningsrisken. Att studera risken för postoperativa sårinfektioner var därför endast en del av studiens sekundära mål. Konklusionen blev att det fanns otillräckligt med studieunderlag för att dra slutsatser om effekten av antikoagulantia på risken för postoperativ sårinfektion.

År 2015 publicerades en metaanalys som visade att topikala antibiotika inte kunde rekommenderas i syfte att förebygga postoperativa sårinfektioner inom hudkirurgi [19]. 

Dessa två metaanalyser är de som visar högst evidensgrad inom området hudkirurgi. Därefter följer studierna som redovisas i Tabell 1. Därtill finns fler studier med lägre evidensgrad, och dessa sammanfattas i Tabell 2. Dessa studier ger oftast motsägelsefulla resultat, vilket försvårar möjligheten att dra några säkra slutsatser. 

Slutsats

Sammanfattningsvis krävs fler högkvalitativa randomiserade studier inom området hudkirurgi med syfte att validera och optimera de gällande rutinerna för infektionsprevention. Bättre diagnostik och evidensbaserad prevention av postoperativa sårinfektioner inom hudkirurgi är därför av hög prioritet i framtidens sjukvård. Detta då postoperativa sårinfektioner fortsätter att resultera i onödiga kostnader för vården.