Ätstörningar kan delas in i två huvudgrupper: återhållet (restriktivt) ätande och hetsätning. Anorexia nervosa är en restriktiv ätstörning som kännetecknas av låg kroppsvikt, rädsla att gå upp i vikt eller bli tjock, eller ett ihållande beteende som motverkar viktökning, trots att personen är klart underviktig, samt störd kroppsuppfattning. Anorexia nervosa är oftast rent restriktiv men kan också vara kombinerad med återkommande hetsätning och självrensning. Bulimia nervosa och hetsätningsstörning innebär å andra sidan kontrollförlust över matintaget och hetsätning. Vid bulimia nervosa har man även kompensationsbeteenden som kräkning eller överdriven motion, vilket saknas vid hetsätningsstörning. 

Utöver dessa huvudgrupper finns ätstörningar som liknar dessa grupper men inte helt uppfyller diagnoskriterierna samt i den senaste klassifikationen från USA (DSM-5) den nya diagnosen undvikande restriktiv ätstörning (avoidant/restrictive food intake dis­order [ARFID]), som är restriktiv men där inget talar för att det föreligger störd kroppsuppfattning med avseende på vikt eller form.

Ätstörningar är vanliga, och Academy for Eating Disorders anger att 0,3–1 procent av unga kvinnor har anorexia nervosa, 1–3 procent har bulimia nervosa och runt 3 procent har hetsätningsstörning [1]. Ätstörningar är dessutom belastade med hög dödlighet, långa kostsamma vårdförlopp och otillfredsställande behandlingsresultat [2]. 

Ätstörningar är upp till 10 gånger vanligare bland flickor/kvinnor än bland pojkar/män, utom vid hetsätningsstörning där könsfördelningen inte är lika skev [3]. Det finns även åldersskillnader; restriktiva ätstörningar dominerar hos unga, medan ätstörningar med kontrollförlust och hetsätning dominerar allt mer i stigande ålder [4]. 

Samsjukligheten med andra psykiatriska tillstånd, exempelvis ångest och depression, är hög oavsett ätstörningsdiagnos [5], men dessa tillstånd är svåra att avgränsa eftersom ångest och tvångssymtom är kardinalsymtom vid ätstörningar och nedstämdhet är en naturlig följd av svält.

ADHD klassificeras utifrån huvudsaklig problematik

Under barndomen beräknas 3–5 procent ha ADHD ­(attention deficit/hyperactivity disorder), och 1,4–3,6 procent uppskattas ha bestående ADHD under vuxenlivet [6].  ADHD klassificeras utifrån huvudsaklig problematik i tre grupper: 

  • hyperaktivitet/impulsivitet
  • uppmärksamhetsproblem 
  • kombinerad typ. 

Liksom vid ätstörningar finns köns- och åldersskillnader vid ADHD. Uppmärksamhetsproblem är vanligare hos flickor än hos pojkar, där mer extroverta symtom dominerar [7]. Med stigande ålder avtar ofta problem med hyperaktivitet/impulsivitet, medan uppmärksamhetsproblem tenderar att bestå [8]. ADHD kan vara svår att upptäcka, speciellt hos flickor/kvinnor [7] och vuxna [9]. Flickor som diagnostiseras med ADHD behandlas dessutom i lägre utsträckning än pojkar med medicin [10]. 

Liksom vid ätstörningar är samsjuklighet med exempelvis ångestsjukdomar och depression vanlig.

Samband mellan ADHD och ätstörningar

Det starkaste stödet för att ADHD ökar risken för att utveckla ätstörning finns för bulimia nervosa  och hetsätningsstörning, men man ser även en koppling mellan ADHD och restriktiv ätstörning [11]. Omvänt ses förhöjd förekomst av ADHD vid ätstörningar med hetsätning/självrensning [12]. Nivån av ADHD-symtom hos vuxna kvinnor har dessutom visat sig vara lika hög vid anorexia nervosa med hetsätning/självrensning som vid bulimia nervosa [13]. 

Hetsätning, bulimia nervosa och anorexia ­nervosa med hetsätning/självrensning är även associerade med impulsivt beteende, som är ett kärnsymtom vid ADHD [14]. Det har dock även visats att ätstörningssymtom hos vuxna kvinnor är starkare associerade till uppmärksamhetsproblem vid ADHD än till impulsivitet/hyperaktivitet [15].

Flera studier har funnit genetiska samband mellan ätstörningar och ADHD. I en tvillingstudie beräknades genetiska faktorer förklara 91 procent av samvariationen mellan ADHD och hetsätningsbeteende [16]. Genetiskt påverkade beteenden som låg inhibitorisk kontroll är framträdande vid både ADHD och hetsätning [17]. 

Dessutom har dopaminreceptorvariabilitet, som även den kan vara genetiskt betingad, beskrivits hos vuxna vid både hetsätningsstörning och ADHD [18]. Dysfunktion i dopaminerga bansystem i hjärnan har påvisats i hjärnavbildningsstudier vid ADHD [19], liksom låga dopaminnivåer i cerebrospinalvätskan vid bulimia nervosa [20]. Dopamin är viktigt vid reglering av ätbeteende och belöningssystem [21].

Mekanismerna bakom de påvisade sambanden mellan ätstörningar och ADHD är ofullständigt kända. Flera hypotetiska förklaringar till sambanden har framlagts:

  • Impulsivitet vid ADHD bidrar till impulsivt bulimibeteende [22].
  • Uppmärksamhetsproblem leder till sämre uppfattning av den egna kroppens signaler om hunger och mättnad, vilket försvårar upprätthållandet av regelbundet ätande [23]. 
  • ADHD och hetsätning är olika uttryck för gemensamma bakomliggande neurobiologiska mekanismer. Förändringar i dopaminreceptorer har kopplats till brister i hjärnans belöningssystem. Hetsätning liksom andra riskbeteenden höjer dopaminnivåerna i hjärnan, vilket förstärker belöningssystemet. Hetsätning skulle därför kunna fungera som självmedicinering av ADHD genom att höja dopaminnivåerna i likhet med effekten av centralstimulantia, vilka är förstahandsläkemedel vid ADHD [18].

Kunskapsluckor om läkemedels effekt

Trots att 35 år har gått sedan man först publicerade en studie som rapporterade att metylamfetamin minskade symtom vid bulimia nervosa [24] har denna behandlingsmöjlighet inte ytterligare utvärderats i kontrollerade studier. 

Centralstimulantia som används för behandling av ADHD har rapporterats dramatiskt minska samtidiga symtom på bulimia nervosa i ett antal fallrapporter [22, 25-30]. Centralstimulantia har även visats reducera bulimisymtom utan samtidig fastställd ADHD i flera fallbeskrivningar [31-33] och i en liten randomiserad kontrollerad studie [24]. 

Dessutom har det centralstimulerande läkemedlet lisdexamfetamin givit minskade symtom på hetsätningsstörning i flera kontrollerade randomiserade internationella multicenterstudier på vuxna [34, 35]. I de sistnämnda studierna, där 4 av 5 försökspersoner var vuxna kvinnor, utgjorde känd ADHD ett uteslutningskriterium. Det gjordes dock ingen screening för ADHD i studierna. 

Eftersom uppmärksamhetsproblem, som är vanliga hos kvinnor med ADHD, upptäcks och diagnostiseras i mindre utsträckning än överaktivitetssymtom, kan det inte uteslutas att dessa studiegrupper innehållit deltagare med odiagnostiserad ADHD som bidragit till behandlingseffekten. Lisdexamfetamin godkändes 2015 i USA för behandling av hetsätningsstörning utan krav på samtidig ADHD.

Även om mycket talar för att centralstimulantia kan vara effektiva för att lindra bulimisymtom vid samtidig ADHD är det inte tillräckligt prövat i kontrollerade studier.

Det finns visst stöd för att centralstimulantia skulle kunna vara symtomlindrande vid bulimia nervosa och hetsätningsstörning även utan samtidig ADHD, men inte heller detta är belagt i kontrollerade studier. 

På grund av kvinnodominansen vid ätstörningar är nästan alla studier gjorda antingen på flickor/kvinnor eller på bägge könen, där kunskapen om pojkars/mäns särdrag blir svåra att upptäcka. Med tanke på att män och kvinnor skiljer sig åt i sjukdomsbild och -förlopp kan studieresultaten inte leda till säkra slutsatser om pojkar/män. 

Samsjuklighetens kliniska betydelse

Hög nivå av ADHD-symtom vid behandlingsstart var associerad med sämre 1-årsutläkning hos 443 vuxna kvinnor behandlade vid Stockholms centrum för ätstörningar [36]. Den framväxande bilden, där studier påvisat a) ett tydligt samband mellan ätstörningar med hetsätning/självrensning och ADHD, b) hög nivå ADHD-symtom vid dessa ätstörningar och c) sämre behandlingsresultat för personer med hög nivå av ADHD-symtom, tyder på att samsjuklighet mellan ätstörningar och ADHD har klinisk betydelse.

Behandlingen vid ätstörningar med hetsätning/självrensning, som till stor del baseras på kognitiv beteendeterapi, kan väsentligt försvåras av uppmärksamhetsproblem vid ADHD [37]. Pedagogiska tekniker utvecklade för ADHD skulle kunna vara till hjälp i ätstörningsbehandling. Centralstimulantia som används vid behandling av ADHD förstärker uppmärksamheten och kan därför underlätta aktivt deltagande i behandlingen. Den förbättrade uppmärksamheten kan också öka känslan av kontroll över ätandet. Kontrollförlusten vid bulimia nervosa är central som startpunkt i händelsekedjan: kontrollförlust → hetsätning → ångestökning → självrensning. 

Vi föreslår att personer som har ätstörning med kontrollförlust över matintaget/hetsätning/självrensning alltid screenas för förekomst av ADHD-symtom, t ex med den korta screeningversionen av World Health Organization adult ADHD self-report scale (ASRS-screener) [38, 39]. Personer som vid screening har hög sannolikhet för ADHD bör erbjudas full dia­gnostisk utvärdering. Vid fastställd ADHD kan behandling med centralstimulantia med fördel prövas och då utvärderas med avseende på både ADHD- och ätstörningssymtomen. 

Undantag från denna generella rekommendation är personer med anorexia nervosa och hetsätning/självrensning. Denna diagnosgrupp är prognostiskt ogynnsam [40] och därmed i stort behov av nya effektiva behandlingskomponenter. Redan etablerad undervikt gör dock insättande av en aptitnedsättande medicin som centralstimulantia riskfylld hos dem. Om centralstimulantia ändå prövas måste det ske under strikt kontrollerade former. 

Alla personer med ätstörning som behandlas med centralstimulantia behöver noggrann övervakning av viktutvecklingen för att undvika onormal viktnedgång med ökande ätstörningstankar och risk för ­anorexiutveckling. 

Behandling inom ramen för kliniska prövningar

Mer forskning behövs vad gäller såväl bakomliggande mekanismer till det observerade sambandet mellan ätstörningar och ADHD som effekter av behandling med centralstimulantia på olika ätstörnings­diagnoser, då främst bulimia nervosa. Med rådande evidensläge bör behandling med centralstimulantia ske inom ramen för kliniska prövningar. 

För att säkrare kunna bedöma om behandlingsindikationen kan utvidgas till bulimia nervosa utan ADHD behövs en samtidig utvärdering av i vilken grad ­ADHD-symtomnivå/samtidig ADHD-diagnos bidrar till eventuell behandlingseffekt. Om man kan identifiera en ny effektiv behandlingskomponent vid bulimia nervosa som på ett klokt sätt kan infogas i befintliga behandlingsinsatser, finns en stor potential för minskat patientlidande och minskade sjukvårdskostnader.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Nils Erik Svedlund har varit prövare i en klinisk studie med lisdexamfetamin finansierad av Shire. Claes Norring har varit konsult med forskningsanslag från Shire. Ylva Ginsberg har erhållit talararvode, royaltyer, ersättning för resekostnader och/eller varit konsult för Novartis, Shire, Boardman Clarke Partners, Medscape, Medibas, Studentlitteratur och Natur och Kultur, allt utan beröring med denna artikel. Yvonne von Hausswolff-Juhlin har varit prövare i en klinisk studie med lisdexamfetamin finansierad av Shire.