Ny behandling vid migrän kräver bättre vårdstruktur

Migrän är en kronisk neurologisk sjukdom med återkommande huvudvärksepisoder och varierande fria intervall. Huvudvärken är vanligen lokaliserad till ena tinningen och är av pulserande karaktär. Smärtan är oftast sidoväxlande. Associerade symtom är illa­mående, kräkningar och ökad känslighet för ljus och ljud [1]. Migrän rankas som den tredje mest invalidiserande sjukdomen bland alla sjukdomar globalt i åldern 25–40 år [2]. Sjukdomen är associerad med signifikant sjuklighet och avsevärd negativ inverkan på livskvaliteten [3].

Prevalensen av migrän i Sverige uppskattas till 13 procent [4] och prevalensen av kronisk migrän till ca 1–2 procent [5]. Variationen i svårighetsgrad är stor. De individer som har lindrig migrän drabbas kanske bara några gånger per år av anfall. I bästa fall kan dessa anfall kuperas av svagare analgetika som paracetamol, acetylsalicylsyra och NSAID, som kan köpas receptfritt. Många människor har dock betydligt svårare besvär (≥4 anfall per månad) och behöver kontinuerlig förebyggande behandling för att minska besvären [6]. Ytterligare en grupp individer lider av s k kronisk mi­grän, som innebär att de har minst 15 huvudvärksdagar/månad, varav minst 8 dagar utgörs av migrän [1]. 

Kronisk migrän är allvarligt invalidiserande och förknippad med funktionsnedsättning, minskad livskvalitet och ökat utnyttjande av hälsovårdsresurser [7]. Men även patienter med högfrekvent episodisk migrän, som inte uppfyller kriterierna för kronisk migrän, kan uppvisa likartad invalidisering och är i stort behov av adekvat hjälp för att förhindra utveckling till svårare, kronisk migrän. 

Tillgång till behandling – stora skillnader i landet

Migrän är således mycket vanligt förekommande och skapar stort lidande. Det rapporteras också stora skillnader avseende tillgång till behandling för migränpatienterna över landet. Patientföreningen Huvudvärksförbundet har genomfört en undersökning som visar på stora brister när det gäller att få rätt hjälp från sjukvården för sin sjukdom. Så många som 61 procent upplevde sig felbehandlade, 70 procent upplevde att migränen påverkade vanligt arbete och 88 procent att sjukdomen hindrade dem att uppnå sin fulla potential [8]. 

Just nu sker mycket inom migränområdet med introduktion av nya terapier som öppnar möjligheter för bättre omhändertagande av denna patientgrupp. Med denna artikel vill vi belysa de nya möjligheter dessa behandlingar medför men också ge en uppdatering av det basala omhändertagandet av patienten med migrän. 

Primär handläggning

För att stärka kunskap om och ­handläggningsrutiner vid den vanligaste svåra huvudvärkssjukdomen, mi­grän, har Svenska huvudvärkssällskapet under 2018 utgivit »Behandlingsplan för migrän vid första linjens sjukvård« [9] (Tabell 1). Behandlingsplanen ska ses som en vägledning för framför allt primärvården. Om man följer behandlingsplanen uppfylls en stor del av den basala sjukvård som bör erbjudas alla migränpatienter. Då har också de första behandlingsstegen och utvärdering av behandlingar genomförts, vilket medför att de flesta patienter får adekvat utredning och behandling inom primärvården och att rätt patienter, dvs de med svårast migrän eller oklar diagnos, remitteras vidare och får möjlighet att träffa en specialist och tillgång till mer avancerad behandling. 

Hos specialisten finns möjlighet till flera behandlingsmetoder, såsom flertalet tablettbehandlingar mot migrän med varierande evidensgrad, fysioterapi och neuromodulatoriska behandlingar. Vid kronisk migrän finns i dag också möjlighet till behandling med botulinumtoxin samt numera även behandling med monoklonal antikropp mot CGPR (kalcitonin­genrelaterad peptid). 

Utveckling av specifik behandling riktad mot CGRP 

Den första kunskapen om neurotransmittorn CGRP och sambandet med sjukdomarna migrän och Hortons huvudvärk kom redan i början av 1980-talet [10]. Det visade sig ganska snart att CGRP var en magnifik vasodilator av den cerebrala cirkulationen [11]. Man har visat att CGRP är signifikant förhöjd i vena jugularis under pågående migrän- respektive Horton-attack [12, 13]. Frisättningen av CGRP är en del av den s k trigeminovaskulära reflexen, som är involverad i patologin vid migrän [14, 15]. 

Flera behandlingsstudier med monoklonala antikroppar mot CGRP-molekylen eller CGRP-receptorn har visat sig ha effekt som förebyggande behandling hos migränpatienter [16]. Fyra olika behandlingar med monoklonala antikroppar har utvecklats: 

• erenumab
• galcenezumab
• fremanezumab
• eptinezumab. 

De tre första av dem har under det senaste året godkänts av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA. Från första januari i år ingår den första behandlingen med monoklonal antikropp mot CGRP-receptorn, erenumab, i läkemedelshögkostnadsskyddet med begränsad subvention.  

Rekommendationer om förskrivning av erenumab  

Vi på Svenska huvudvärkssällskapet har på vår webbplats (www.svenskahuvudvarkssallskapet.se) lanserat riktlinjer för hur vi anser att man bör tolka Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) begränsade förskrivningsrätt. För att förskrivning av erenumab ska falla under läkemedelsförmånen gäller

• att patienten uppfyller diagnoskriterierna för kronisk migrän  
• att patienten har prövat minst två evidensbaserade profylaktiska behandlingar mot migrän ur olika läkemedelsgrupper i tillräcklig dos och tid för att kunna utvärdera behandlingseffekt. (Vi rekommenderar som minimum att betablockerare alternativt kandesartan och gärna ett antiepileptikum [t ex topiramat] ska ha prövats om det inte föreligger kontraindikationer.) 
• att förskrivaren är neurolog/läkare verksam vid neurologklinik eller läkare på enhet specialiserad på behandling av patienter med kronisk migrän.

EMA har godkänt att behandlingen ges till patienter som inte uppfyller kriterierna för kronisk mi­grän men som har måttlig till svår migrän >4 dagar per månad. I Sverige ingår dock sådan förskrivning inte i läkemedelssubventionen. Recept får då skrivas utan förmån, dvs patienten står själv för hela kostnaden (ca 5 000 kronor/mån).  

TLV anser att det är viktigt att effekten av erenumab följs upp med huvudvärksdagbok i Svenska neuroregister (delregistret Svår neurovaskulär huvudvärk) i enlighet med behandlingsrekommendationer. Se Fakta 1 för Svenska huvudvärkssällskapets rekommendation av rutiner vid behandling och uppföljning. 

Svenska huvudvärkssällskapet anser att det är acceptabelt att under insättning parallellt behålla annan tablettbehandling, som kan sättas ut när behandlingseffekt uppnåtts. Dock rekommenderas i dag ännu inte kombinationen monoklonal CGRP-antikropp och botulinumtoxin, men terapibyte kan ske direkt utan att invänta behandlingsuppehåll. Enstaka patienter bedöms sannolikt behöva fortsatt kombinationsbehandling med tillägg av profylaktisk tablettbehandling (kombinationsbehandling som vid svårare mi­grän) om behandling med monoklonal CGRP-antikropp visats ge bra men otillräcklig effekt. 

De vanligaste beskrivna biverkningarna vid erenumabbehandling är förstoppning och lättare kronisk bakgrundshuvudvärk. Uppskattningsvis upplever ca 20–25 procent av studiepatienterna otillräcklig effekt eller till och med förvärrad migrän; dock saknas ­publicerad analys av icke-respondenter. 

Behandlingseffekt bedöms föreligga om patienten uppnår minst 30 procents reduktion av antalet mi­grändagar, dvs det krävs minst 30 procents anfallsreduktion för fortsatt behandling. Om patienten har exceptionellt god behandlingseffekt (dvs helt/­nästan helt huvudvärksfri) bör behandlingen ändå fortgå minst 12–18 månader. Vid ställningstagande till avslutning rekommenderas i första hand att glesa ut behandlingen till 1,5 månaders intervall, därefter 2 månaders intervall. Pröva därefter att sätta ut läkemedlet. Om patienten får förvärrad migrän vid utsättnings-/utglesningsförsök återupptas den ursprungliga doseringen av den monoklonala CGRP-antikroppen.

Behandling med monoklonal CGRP-antikropp är kontraindicerad om patienten utvecklar överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Inga säkerhetsstudier finns på unga <18 år, varför behandling till personer <18 år inte rekommenderas. Behandlingen rekommenderas inte heller under graviditet och amning på grund av avsaknad av data. På grund av läkemedlets långa halveringstid rekommenderas ett uppehåll på 6 månader före graviditet. Djurstudier har dock inte visat reproduktionsskadliga effekter. Uppgifter om huruvida läkemedlet överförs till bröstmjölk saknas. 

Rätt vård till rätt patient

Eftersom migrän är en mycket vanlig sjukdom kan inte alla patienter med denna diagnos träffa neurologspecialist. Patienter med svår migrän eller annan oklar eller svår huvudvärkssjukdom behöver dock specialistvårdens resurser. Svenska huvudvärkssällskapet har utifrån europeiska rekommendationer [17, 18] utarbetat en rekommendation om hur huvudvärksvården i Sverige bör organiseras för att möjliggöra bättre resursfördelning. 

Europeiska hälsoekonomiska beräkningar har visat att migrän orsakar stora samhällskostnader, med slutsatsen att förbättring av huvudvärksvården är möjlig samtidigt som det samhällsekonomiskt kan vara kostnadsbesparande [19]. Majoriteten av migränpatienterna (ca 90 procent) kan skötas via primärvården med första linjens behandling (Tabell 1); när denna inte fungerar krävs mer specialiserad hjälp (Figur 1). 

Steg 2 i pyramiden innebär remiss till neurolog men kan eventuellt också innebära annan huvudvärkskunnig läkare med annan grundspecialitet (t ex smärtläkare). Dennes uppgift kan vara allt från vidare utredning av diagnos till att pröva mer avancerade migränbehandlingar. Vid kronisk migrän kan behandling med botulinumtoxin enligt speciellt mi­gränschema och de nya injektionsbehandlingarna med monoklonala antikroppar mot CGRP vara ak­tuella. De flesta patienter bedöms kunna få tillräcklig hjälp på steg 2 (Figur 1). 

Ett fåtal patienter behöver remitteras vidare för bedömning av huvudvärksteam med huvudvärksspecialist. Detta gäller patienter som trots omfattande utredning har fortsatt oklar huvudvärk eller som har ovanliga primära eller sekundära huvudvärkstillstånd eller av andra skäl behöver remitteras vidare. Även patienter med behandlingsrefraktär huvudvärk kan behöva remitteras till huvudvärksteam. På steg 3 i vårdkedjan för huvudvärk (som bör finnas inom varje sjukvårdsregion i landet) ska det finnas ett specialiserat multidisciplinärt huvudvärksteam. 

Det förekommer att patienter har så svår behandlingsresistent huvudvärk att man trots många olika försök till behandling ändå inte kommer vidare utan att det krävs överväganden om mer ovanlig behandling, t ex kirurgisk intervention (ganglion sphenopalatinum-stimulering [SPG], occipitalnervsstimulering [ONS], djup hjärnstimulering [DBS]), eller att det behövs ett diskussionsforum för de mest ovanliga/komplicerade patientfallen. Vi hoppas att telemedicinska möjligheter i framtiden kan utnyttjas för att underlätta kommunikationen om de svåraste patientfallen för att möjliggöra bästa möjliga jämlika vård.