Utredning och behandling av ventrikulära extraslag

Ventrikulära extraslag (VES) är vanligt förekommande i befolkningen och innebär att hjärtats kammarmuskulatur aktiveras tidigare än nästa förväntade sinusutlösta slag. VES har hos många patienter ingen klinisk betydelse, men en del utvecklar nedsatt vänsterkammarfunktion redan vid låg VES-förekomst. Läkemedelsbehandling och/eller ablationsingrepp kan normalisera vänsterkammarfunktionen. De senaste åren har ökad kunskap om extraslagens ursprung bland annat genom EKG och ablationshjälpmedel (till exempel intrakardiellt ultraljud) ökat lyckandefrekvensen, vilket gör ablationsingrepp till ett attraktivt behandlingsalternativ som alternativ till antiarytmika. Syftet med denna artikel är att ge en översiktlig vägledning till handläggning av patienter med VES som sedan kan ligga till grund för diskussion kring behandlingsalternativ.

Mekanism

VES uppstår i regel sekundärt till en av tre mekanismer. Vanligast är triggad eller fokal aktivitet genom tidiga eller sena efterdepolarisationer ifrån Purkinje­celler eller myokard. Återkoppling ses vanligen hos patienter efter läkt hjärtinfarkt, som resulterar i områden med avvikande elektriska egenskaper. VES kan ses vid ökad automaticitet, till exempel vid akut ischemi eller vid elektrolytrubbningar, men också i situationer med elektriskt, ischemiskt eller strukturellt förändrat myokard. 

Epidemiologi

VES förekommer hos närmare 50 procent av hjärtfriska individer vid 24-timmars Holter-monitorering, och 4 procent har mer än 100 VES per dygn [1, 2]. Antalet VES ökar med åldern, och förekomst av isolerade och glest förekommande VES anses normalt hos de flesta individer [3, 4]. Frekventa VES kan tala för en underliggande hjärtsjukdom, vilket är prognostiskt ogynnsamt [4]. 

Det är inte ovanligt att patienterna är helt asymtomatiska trots en relativt hög förekomst av VES, men det finns också de som är påtagligt symtomatiska vid låg VES-börda. Patienterna beskriver ofta oregelbunden puls, alternativt en känsla av att hjärtat stannar och följt av ett hårt hjärtslag (orsakas av att hjärtat fyllts med mycket blod på grund av kompensatorisk paus efter extraslaget).

Förutom hög VES-börda finns ett antal andra faktorer hos patienter med VES som kan tala för sämre prognos och motiverar en mer omfattande utredning för att utesluta underliggande hjärtsjukdom [4], se Fakta 1.

VES-inducerad kardiomyopati

Hög förekomst av VES innebär risk för utveckling av nedsatt vänsterkammarfunktion på grund av dyssynkron kammaraktivering som är potentiellt reversibel om man med hjälp av antiarytmika eller kateterablation lyckas minska antalet VES [5]. Publicerade data indikerar att över 15 procent VES per dag medför hög­re risk att utveckla vänsterkammarsvikt [3]. Samtidigt är det viktigt att understryka att mängden VES som krävs för att vänsterkammarfunktionen ska påverkas är högst individuell. En del patienter utvecklar nedsatt vänsterkammarfunktion vid ett fåtal procent VES per dag, andra behöver inte utveckla någon påverkan på sin vänsterkammare trots 50 procent VES per dag [5]. 

Utöver antalet VES kan också VES med lång QRS-duration, VES ifrån hjärtats utsida (epikardiet), VES med retrograd förmaksaktivering samt interpolerade VES (mellan två normala sinusutlösta slag) innebära ökad risk för försämrad vänsterkammarfunktion [4]. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att merparten av dessa patienter, trots hög VES-börda, sällan utvecklar någon påverkan av hjärtfunktionen.

Utredning

Utredningen syftar till att utesluta underliggande hjärtsjukdom. I utredningen ska ingå anamnes, där man bör fråga efter förekomst av synkope, ihållande hjärtklappning med samtidiga symtom, tidigare sjukhistoria, läkemedel, utlösande faktorer samt familje­anamnes avseende andra hjärtsjukdomar samt plötslig hjärtdöd [6]. 12-avlednings-EKG ska tas hos alla, dels för att dokumentera VES, dels för att få information om tecken på underliggande hjärtsjukdom, till exempel Q-vågor som tecken på genomgången hjärtinfarkt, kammarhypertrofi eller förlängt QT-intervall [7]. Vid VES ifrån höger kammare är arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC) en viktig differentialdiagnos, till skillnad från ischemi och annan hjärtmuskelsjukdom som bör övervägas vid VES ifrån vänster kammare [8]. Det är viktigt att notera om samtliga VES har identiskt utseende eller om det finns flera olika morfologier. Vanligtvis krävs någon form av bilddiagnostik för att utesluta strukturell hjärtsjukdom. Ekokardiografi är den mest lättillgängliga modaliteten och ger god information om höger och vänster kammares struktur och funktion samt hjärtklaffarnas funktion. MR-undersökning kan användas vid dålig bildkvalitet eller om man behöver en noggrannare bedömning. För att bedöma arytmibördan och symtomkorrelation används oftast Holter-EKG. Vid ihållande hjärtklappning med allmänpåverkan och/eller synkope bör vidare utredning ske även vid normal bilddiagnostik och begränsad VES-börda på Holter-EKG. Arbets-EKG har ett värde för diagnostik av ischemisk hjärtsjukdom och extraslagens relation till ansträngning. 

Ytterligare utredning med koronar­angiografi alternativt hjärtskintigrafi ska göras om antalet VES ökar under arbete eller precis efter avslutat arbete [4, 6]. Detta baseras på resultatet från en metaanalys där ansträngningsinducerade VES hos hjärtfriska var associerat med ökad risk för total mortalitet (relativ risk [RR] 1,41, 95 procents konfidensintervall [95KI] 1,23–1,61) och kardiovaskulär mortalitet (RR 1,86, 95KI 1,51–2,3) [9]. I Fakta 2 listas möjliga orsaker till VES.  

Tolkning av 12-avlednings-EKG

Ett 12-avlednings-EKG ger värdefull information om extraslagens ursprung. Hos strukturellt hjärtfriska patienter är mekanismen ofta fokal och aktiveringen av kammarmuskeln sker jämt åt alla håll, vilket gör att man kan få en uppfattning om ursprung. Hjärtsjuka patienter har ofta ärr (fibros) i sin hjärtmuskel som gör att aktiveringen av kamrarna sker på varierande sätt, vilket gör att ursprunget blir betydligt svårare att bedöma. Fibros orsakar dels minskad muskelmassa, dels förlångsammad impulsspridning. Detta förklarar att VES hos hjärtsjuka patienter oftare har lägre QRS-amplituder samt längre QRS-duration än VES hos i övrigt hjärtfriska patienter (QRS-amplituden avspeglar muskelmassa per tidsenhet som aktiveras). QRS-amplituden påverkas också av mängden vävnad mellan hjärtat och elektroden. 

Hos hjärtfriska patienter är extraslagens ursprung ofta höger eller vänster kammares utflödestrakt [3, 8]. Kännetecknande för VES ifrån hjärtats utflödestrakter är att de uppvisar en inferiort riktad elektrisk axel med positiva QRS-komplex i avledning II, avF och III. Kommer de ifrån höger utflödestrakt har de vänstergrenblocksmorfologi i avledning V1 med QRS-transition i V3–V4 eller senare (definieras som den bröstavledning där QRS-polariteten ändras från dominant negativ till positiv, det vill säga rS till Rs). Tidigare transition eller högergrenblocksmorfologi kan tala för vänster utflödestrakt. Även avledning I kan vara av värde för att avgöra ursprung från höger eller vänster, då VES med ursprung långt åt höger ger en positiv deflektion i avledning I. När ursprunget flyttas åt vänster kommer avledning I ge ett negativt utslag eftersom aktiveringen då i stället kommer röra sig ifrån vänster till höger [10]. 

VES hos strukturellt hjärtfriska kan även ha sitt ursprung från andra strukturer, till exempel trikuspidal- eller mitralklaff, papillarmuskler, moderatorband eller epikardium. För den intresserade ger 12-avlednings-EKG information om vilka områden/strukturer i hjärtat som kan vara involverade, se Figur 1, 2a och 2b. 

Det ska poängteras att många anatomiska faktorer kan påverka EKG-utseendet. Exempel är hjärtats lokalisation och orientering i torax, liksom placering av EKG-elektroder utöver behandling med antiarytmiska läkemedel som påverkar impulsutbredningen i hjärtat. 

Behandling

Det finns tre behandlingsalternativ att välja på. I de flesta fall handlar det om att förklara mekanismen och att informera om att tillståndet är ofarligt. Alternativt kan läkemedel och/eller kateterablation vara aktuellt. Vilket alternativ som ska väljas beror på patientens symtom, samsjuklighet samt förekomst av vänsterkammarpåverkan. Eftersom VES hos strukturellt hjärtfriska patienter har god prognos, bör aktiv behandling med läkemedel eller kateterablation förbehållas symtomatiska patienter med eller utan väns­terkammarpåverkan samt asymtomatiska patienter med strukturell påverkan [3, 6]. 

Läkemedel

Hos patienter utan strukturell hjärtsjukdom och med lindriga symtom är första steget att försäkra patienten om den goda prognosen. Kan patientens symtom inte hanteras på detta sätt är nästa steg att prova betablockerare (till exempel metoprolol och bisoprolol) eller kalciumflödeshämmare (till exempel verapamil och diltiazem) [3, 7]. Båda grupperna av läkemedel har begränsad effekt på arytmibördan, och endast 10–15 procent av patienterna uppnår 90 procents reduktion av antalet VES [11]. Klass I- (natriumkanalblockerare, till exempel flekainid och propafenon) och klass III- (repolarisationsförlängning, till exempel amiodaron och sotalol) antiarytmika är något effektivare, men medför samtidigt en proarytmisk risk och har en sämre biverkningsprofil [7]. Klass I-antiarytmika är kontraindicerade för patienter med strukturell hjärtsjukdom. Hos dessa patienter används företrädesvis betablockerare, då kalciumflödeshämmare inte ska ges till patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion på grund av sina negativa inotropa (kontraktila) egenskaper [12]. Något ytterligare antiarytmikum är sällan motiverat, men i undantagsfall kan amiodaron eller sotalol användas. Hos en liten del av patienterna kan uppkomsten av VES bero på bradykardi;  då är inte läkemedelsbehandling enligt ovan en framkomlig väg utan i stället kan pacemakerbehandling eller ablation vara lösningen. 

Kateterablation

I och med en ökad förståelse av extraslagens ursprung och hjälpmedel såsom intrakardiellt ultraljud har kateterablation över tid kommit att utgöra ett mer attraktivt behandlingsalternativ, och rekommenderas nu före läkemedelsbehandling hos symtomatiska patienter med VES ifrån höger utflödestrakt. Det kan också provas som första behandlingsalternativ av VES ifrån andra lokaler i hjärtat om patienten inte önskar läkemedelsbehandling [13]. Patienter som inte tolererar läkemedelsbehandling, eller där läkemedelsbehandling varit ineffektiv, och patienter som utvecklat nedsatt vänsterkammarfunktion på grund av hög VES-börda [3, 8] bör erbjudas kateterablation. Det ska poängteras att patienter med strukturell hjärtsjukdom med  hög förekomst av VES kan förbättra sin väns­terkammarfunktion som resultat av kateterablation. Kateterablation bör också övervägas till denna grupp om man tror att extraslagen bidrar till vänsterkammarpåverkan [13-15]. 

Kateterablation har i flera studier visat sig vara effektivt, med en reduktion av VES hos 74–100 procent av patienterna [7]. Hos strukturellt hjärtfriska är extraslagens ursprung ofta höger eller vänster kammares utflödestrakt, och lyckandefrekvensen är cirka 95 respektive 80–90 procent [8]. Lägre lyckandefrekvens ses vid VES som har sitt ursprung epikardiellt och vid förekomst av flera olika VES-morfologier samt om man inte lyckas provocera fram några VES under själva ablationsingreppet. Risken för komplikationer (till exempel stroke, tamponad och stenos av koronarkärl) vid kateterablation för VES är generellt låg [7], men även komplikationsrisken skiljer sig åt mellan olika VES-ursprung [13]. Riskerna ökar något vid kateter­ablation av VES ifrån vänster jämfört med höger utflödestrakt, vilket bland annat beror på närheten till koronarostierna samt det högre trycket på vänster sida.  Patienten bör vanligtvis ha en VES-börda på cirka 10 000 slag/dygn (10 procent) för att man ska ha en god chans att lyckas vid ett ablationsingrepp, och en förbättring av vänsterkammarfunktionen bör vara tydlig efter 3–6 månader.

Prognos

Den prognostiska betydelsen av VES är kopplad till underliggande hjärtsjukdom [3, 4, 7, 8], och i frånvaro av sådan föreligger oftast god prognos trots hög förekomst av VES. Frekventa VES definieras enligt amerikanska riktlinjer som mer än 30 VES per timme (720 per dygn) [3]. VES i denna frekvens har i meta­analyser visats ge något ökad risk för kardiovaskulära händelser samt mortalitet i den generella befolkningen [16, 17]. I de inkluderade studierna var det vanligt att strukturell hjärtsjukdom inte uteslutits samt att VES-bördan ofta uppskattats med en kortare tids EKG-registrering. Eftersom förekomst av VES kan signalera ökad risk för ventrikeltakykardi eller ventrikelflimmer  är en adekvat utredning avseende bakomliggande hjärtsjukdom alltid viktig. Hos patienter med bakomliggande hjärtsjukdom bestämmer den underliggande sjukdomen prognosen.

Kliniska implikationer

Det finns ingen absolut tröskel för antalet VES som motiverar vidare utredning. Nyligen publicerades ett europeiskt konsensusdokument med rekommendationen att patienter med > 500 VES per dygn ska remitteras vidare för utredning avseende bakomliggande hjärtsjukdom [4]. Tröskeln får anses vara förhållandevis lågt satt och inte representativ för nuvarande klinisk praxis. Vanligtvis tillåts betydligt fler VES innan det blir aktuellt med utredning. I konsensusdokumentet ges också förslag på möjliga utredningsvägar beroende på om man misstänker en underliggande elektrisk, strukturell eller ischemisk sjukdom, se Figur 3 (modifierad och översatt till svenska) [4]. En helt asymtomatisk patient med normal vänsterkammarfunktion ska följas med regelbundna ekokardiografikontroller, till exempel 1 gång per år, för att se att vänsterkammarfunktionen förblir normal [4, 13, 18]. 

Sammanfattning

VES är vanligt förekommande och i många fall asymtomatiska. Den prognostiska betydelsen av VES beror på underliggande hjärtsjukdom, med god prognos för dem som är strukturellt hjärtfriska. Därför syftar utredning vid VES till att värdera underliggande strukturell hjärtsjukdom. Behandling med läkemedel eller kateterablation övervägs i första hand till symtomatiska individer med eller utan vänsterkammarpåverkan, alternativt asymtomatiska patienter med strukturell påverkan. I många fall är kateterablation en effektiv och underutnyttjad behandling.

Läs även författarintervjun med Emma Sandgren.