Från att ursprungligen endast ha varit en teknik för diagnostik så har endoskopin de senaste decennierna utvecklats till en metod som medger avancerade tera­peutiska ingrepp. Det finns ett flertal möjligheter att stoppa blödningar och ta bort främmande kroppar. Stenar kan tas bort från gallvägarna med endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP). Det finns möjlighet att dilatera strikturer och stentbehandla perforationer. Peroral endoskopisk myotomi (POEM) kan göras för att behandla akalasi [1]. Och detta är bara några exempel. På senare år har endoskopin blivit alltmer kirurgisk, med möjlighet att ta bort premaligna och maligna förändringar. Radiofrekvens­ablation kan användas för att bränna bort dysplastisk slemhinna utan synliga lesioner [2]. Mindre tumörer kan framgångsrikt tas bort med endoskopisk mukosaresektion eller endoskopisk submukosadissektion [3].

Nu finns det även en möjlighet att suturera endoskopiskt. Tekniken medger både enkla och fortlöpande suturer. Ett flertal olika sutursystem har beskrivits i litteraturen, men de tidigare varianterna hade alla begränsningar som gjorde dem kommersiellt otillgängliga [4].  I nuläget finns bara ett system, Overstitch, tillgängligt för en större marknad. Overstitch började utvecklas i början av 2000-talet av Apollo-gruppen med dr Sergey V Kantesvoy som frontfigur. Den första generationen bestod av ett tämligen otympligt instrument, men det ersattes 2011 av den generation instrument som finns tillgängliga i dag [5]. De första åren fanns utrustningen bara på den amerikanska marknaden, men sedan några år finns utrustningen även tillgänglig i Europa. På Karolinska universitetssjukhuset har vi haft Overstitch-utrustningen sedan 2017.

Tekniken

Till Overstitch-systemet behövs ett Olympus dubbellumen-endoskop med två arbetskanaler, även om ett nytt system som fungerar med vanliga enkellumen-endoskop, Overstitch Sx, nyligen har kommit ut på marknaden. Vi kommer fortsättningsvis endast att beskriva det första Overstitch-systemet som kräver dubbelumen-endoskop, eftersom det är det som huvudsakligen är beskrivet i litteraturen och som vi har erfarenheter av. 

Nålföraren består av ett huvud som fästs på spetsen av endoskopet (Figur 1). En metalltråd löper på utsidan av endoskopet från nålföraren till ett handtag som fästs vid arbetskanalernas öppningar på endo­skopets huvud (Figur 2). Med handtaget kan nålen flyttas fram och tillbaka i nålföraren. Den ena arbetskanalen i dubbellumen-endoskopet används till nålen och tråden. Nålen och tråden fästs på en ledare. I den andra arbetskanalen kan en liten skruv, »tissue helix«, föras in. Denna används till att borra sig in en bit in i vävnaden för att därigenom kunna lyfta upp den och få bättre utrymme att sätta suturen. När suturen ska sättas flyttas nålen genom vävnaden till den andra sidan av nålföraren. Flera suturer kan sedan sättas genom att flytta nålen fram och tillbaka. På så sätt kan både enkla och fortlöpande suturer sättas. När endoskopisten vill stänga suturen släpps nålen i lumen och bil­dar då det ena ankaret som ska avsluta suturen och låsa den. Suturen dras åt så att det inte blir något glapp. Sedan förs en ny ledare in över tråden med det andra ankaret som fullbordar suturen (Figur 3). Både resorberbara och icke resorberbara suturer finns tillgängliga. 

Det finns en del svårigheter med tekniken. För det första så rekommenderas en övertub i matstrupen för att skydda slemhinnan. När Overstitch-instrumentet är påkopplat skymmer det också en del av sikten, och det kan vara svårt att få en överblick av slemhinnan. Om endoskopisten inte är försiktig fastnar det också lätt vävnadsrester och koagler i suturdelen. En annan svårighet är att det något grövre dubbellumen-instrumentet med påkopplat suturinstrument gör att endoskopet blir klumpigare, och det är därför svårt att manövrera i trånga områden som duodenum. 

Användningsområden

Endoskopiska suturer kan användas i en mängd olika kliniska situationer där förslutning eller fixering är önskvärd. 

Förslutning av perforationer, läckage och fistlar. De vanligaste orsakerna till perforationer i övre gastrointestinalkanalen är trauma eller iatrogena perforationer efter olika ingrepp. 

Mindre perforationer kan ofta stängas med vanliga endoskopiska clips. Vid lite större perforationer kan ett större clips användas som sätts på spetsen av endoskopet, ett »over-the-scope clip« (OTSC) [6]. Problemet är att även OTSC har en begränsning i hur stort hålet är som ska stängas. Ett applicerat OTSC kan också vara besvärligt att få bort när det väl sitter på plats. Henderson et al presenterade tre perforationer som framgångsrikt förslöts med Overstitch. Det förs­ta fallet var en patient med Boerhaaves syndrom, det vill säga en spontan esofagusperforation efter kraftig kräkning. En 25 mm stor perforation 2 cm ovanför kardia syddes över med fyra enkla suturer. Den andra patienten var en man som ådragit sig en djup rift i esofagus i samband med att mat fastnat i matstrupen. Fyra fortlöpande suturer stängde riften. Den tredje patienten var en hjärtsjuk 83-årig kvinna som ådragit sig en iatrogen perforation i samband med en transesofageal ultraljudsundersökning av hjärtat. Med hänsyn till patients ålder och sjukhistoria behandlades perforationen initialt konservativt med fast och parenteral nutrition. Efter nio dagar gjordes en kontraströntgen som visade kvarvarande läckage. Beslut togs då om att suturera den 1,5 cm stora perforationen med fem fortlöpande suturer [7].

Anastomosläckage är en komplikation som orsakar stor morbiditet och även en viss mortalitet i det postoperativa förloppet. Beroende på graden och lokalisationen av läckaget samt patientens allmänna tillstånd finns det olika behandlingsstrategier. I vissa fall kan läckaget behandlas konservativt med antibiotika samt dränering av eventuella vätskeansamlingar. I vissa sådana fall kan den läckande delen så småningom utvecklas till en kronisk fistel som kan bli svårbehandlad, och ibland kan kirurgisk intervention bli nödvändig. I andra svårare fall kan defekten antingen täckas med stent eller dräneras endoskopiskt genom användning av en s k Endo-Sponge [8]. I de absolut svåraste fallen, där konservativ eller endoskopisk behandling har misslyckats, kan operation bli aktuell. 

I en tysk studie från 2019 behandlades 13 patienter med läckage från övre gastrointestinalkanalen med endoskopiska suturer. 7 patienter hade genomgått antingen esofagus- eller ventrikelkirurgi. En patient hade läckage efter en ventrikel-submukosadissektion, 4 patienter hade kroniska PEG-fistlar och en hade en trakeo­esofageal fistel. 8 av 13 patienter kunde framgångsrikt behandlas med endoskopiska suturer (61,5 procent), även om 3 patienter behövde resutureras. Den genomsnittliga suturtiden var 28 minuter. De 5 fall där suturraden fortsatte att läcka var den trakeoesofageala fisteln samt 4 fall med postoperativa läckage. De 5 patienterna hade tidigare genomgått andra endoskopiska behandlingar såsom OTSC, stentbehandling, endoskopisk vakuumterapi eller kombinationer av dessa behandlingar utan framgång. PEG-fistlarna hade innan suturerna sattes även genomgått en endoskopisk resektion av fistelöppningen i mukosan [9].

Förslutning av mukosa defekter efter resektioner. Den endoskopiska tekniken har på senare år utvecklats så att gränsen för hur stora endoskopiska resektioner som kan göras har flyttats markant. Numera kan stora förändringar och till och med tidig cancer avlägsnas på ett sätt som är mer skonsamt för patienten än traditionell kirurgi. Avancerade endoskopiska resektioner kan dock, liksom traditionell kirurgi, vara förenade med komplikationer såsom blödningar och perforationer. Beroende på resektionsdefektens storlek och läge kan det därför vara en fördel att stänga defekten. Sena blödningar efter submukosadissektion  är vanligast i magsäcken (4,5–15,6 procent) men förekommer även i kolorektalslemhinnan (2 procent) och i esofagus (0–5,3 procent). En begränsning är att Overstitch-systemet ännu så länge inte kan användas med koloskop, vilket gör att defekter i högerkolon och cekum är svåra att nå [10]. 

I en studie genomgick 8 patienter submukosadissektion i kolon och 4 patienter i magsäcken. Den genomsnittliga storleken på förändringen som togs bort var 42,5 mm. I genomsnitt behövdes 1,6 suturer (1–4)för att försluta defekterna, och genomsnittstiden för sutureringen var 10 minuter. Inga komplikationer rapporterades [11].

Det finns även beskrivet att endoskopiska suturer kan användas som alternativ till clips för att försluta defekten efter en POEM. Eftersom clipsmetoden är snabbare och ännu så länge billigare bör endoskopiska suturer dock endast användas i speciella fall [12].

Fixering av stentar och sonder. Stentar kan användas bland annat för att vidga strikturer, täcka perforationer eller fistlar och stoppa blödningar. Stentar har dock en tendens att migrera, vilket inte bara innebär att de kan förlora sin effekt utan att det även finns risk för att den migrerade stenten blockerar lumen. I en metaanalys publicerad 2018 identifierades 14 studier med 212 patientfall där stentar fixerats med endoskopiska suturer. Suturer kunde framgångsrikt sättas i 96,7 procent av fallen med en suturrelaterad komplikationsfrekvens på 3,7 procent. Migrationsfrekvensen befanns dock ligga på nästan en sjättedel trots framgångsrikt satta suturer, vilket gör att det fortfarande finns en förbättringspotential [13].

Perkutan endoskopisk gastrostomi med jejunal förlängning (PEG-J) är en sond som läggs genom bukväggen in i ventrikeln, men till skillnad från en vanlig PEG så fortsätter PEG-J genom duodenum ner i jejunum eller så består den av en innerslang som går genom den vanliga PEG-sonden och fortsätter ner i tarmen. PEG-J används för nutrition till patienter som har svårt att tömma ventrikeln och därför behöver näringen direkt i tarmen. Duodopa-sonder som används av Parkinson-patienter för att få sin medicinering i jejunum är också en form av PEG-J. En del patienter har problem med att sonden dislokerar upp i ventrikeln och alltså tappar sin funktion. Att få sonden tillbaka på plats kan både vara svårt och tidskrävande. I en studie fixerades PEG-J-sonden med endoskopiska suturer hos 5 patienter med återkommande problem med sonddislokation. Den genomsnittliga uppföljningstiden var 7,8 månader. För 2 patienter dislokerade sonden efter 8,5 respektive 12 månader. I övrigt höll sig sonderna på plats [14].

Gastrointestinal blödning. Det finns en mängd olika metoder att stoppa gastrointestinala blödningar endo­skopiskt. Många blödningar har dock en tendens att återkomma, och upprepade endoskopiska interventioner kan bli nödvändiga innan blödningen avstannar. En del patienter behöver fortfarande opereras med traditionell kirurgi där såret sys över. 

I en multicenterstudie från 2018 fick 10 patienter, som tidigare genomgått i genomsnitt 1,4 (1–3) endoskopiska hemostasförsök men reblött, endoskopiska suturer över såret. Samtliga patienter slutade blöda efter det att de endoskopiska suturerna hade satts [15].

Endoskopisk överviktskirurgi. Med hjälp av endoskopiska suturer har endoskopisk sleeve-gastroplastik på senare år tillkommit som ett alternativ för behandling av obesitas. Denna metod beskrivs närmare i en separat artikel i detta nummer av Läkartidningen.

Komplikationer

Som tidigare har nämnts rekommenderas en övertub för att skydda svalget och matstrupen. Eftersom nålen kan skapa fullväggsuturer och eftersom skruven som fångar vävnaden, »tissue helix«, borrar sig genom vävnaden kan instrumenten skada bakomliggande vävnad. Vid de endoskopiska överviktsprocedurerna är den vanligaste komplikationen postoperativ vätskeansamling i anslutning till ventrikeln, vilket är beskrivet i 0,4–2,3 procent av fallen. Vätskeansamlingarna kan oftast behandlas med dränage och antibiotika. Enstaka fall av fri gas, sena blödningar och operationskrävande perforationer finns också beskrivna [16].

Konklusion

Endoskopiska suturer har i princip samma möjligheter och begränsningar som traditionella eller laparoskopiska suturer. Jämfört med clips och OTSC kan betydligt större defekter förslutas. En felsatt sutur kan också klippas bort med en endoskopisk sax. Rätt använd är metoden säker, men instrumenten är ännu så länge ganska svåra att arbeta med och kräver en van endoskopist som genomgått vederbörlig träning. Ännu så länge krävs också ett speciellt dubbellumen­endoskop som bara finns tillgängligt hos en leverantör av endoskop. De endoskopiska suturerna har dock kommit för att stanna och kommer att medge att ännu fler kirurgiska ingrepp görs endoskopiskt. Det nya Overstitch Sx-systemet är byggt för att kunna fungera med vanliga enkellumen­endoskop från flera av de vanligaste tillverkarna av endoskop, vilket kommer att medföra att metoden kan spridas till fler endoskopienheter.

Läs även:

Endoskopisk sleeve-gastroplastik behandlingsalternativ vid obesitas

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.