Koloskopi är förstahandsmetod för att detektera och ta bort polyper i kolon och rektum. Identifiering och säkert borttagande av neoplastiska polyper vid koloskopi utgör grunden för ett effektivt screeningsprogram och prevention av kolorektalcancer samt adekvata beslut för endoskopisk uppföljning. Detektionsfrekvensen av adenom (ADR, adenoma detection rate) utgör den viktigaste kvalitetsindikatorn för koloskopi, vilket tidigare har beskrivits i Läkartidningen [1]. 

ADR definieras som den andel koloskopier där man identifierar ett eller flera patologiskt verifierade adenom [2]. Betydelsen av ADR har påvisats i flera studier, och som exempel kan nämnas att cancerincidensen minskar med 3 procent och cancermortaliteten med 5 procent för varje procents ökning av ADR [2]. En ADR på minst 25 procent anses vara gränsen för högkvalitetskoloskopi, och endoskopister med ADR under 25 procent bör vidta åtgärder för att förbättra sin koloskopikvalitet [1, 3]. Koloskopi är en undersökarberoende metod, och ADR varierar mycket mellan olika koloskopister. Missade polyper är den viktigaste orsaken till intervallcancer [4], och nya sätt att förbättra ADR är önskvärda. På senare år har flera olika metoder och instrument tagits fram, men tyvärr har bara ett fåtal (t ex förbättrad laxering) haft någon större praktisk betydelse för att förbättra ADR. I ljuset av detta är det viktigt att inte glömma bort eller undervärdera basala endoskopiska tekniker som kan förbättra ADR. Lägesändring av patienter används redan för att underlätta intubation och optimera läge inför polypektomi. 

I den här artikeln belyses betydelsen av dynamiska lägesändringar under koloskopi som i nyare vetenskapliga studier visat sig kunna förbättra ADR.

Lägesändringar vidgar tarmlumen 

Att lägesändringar förbättrar visualiseringen av kolon genom att vidga lumen har varit känt länge inom radiologin, där lägesändringar har varit avgörande för kvaliteten på kolonröntgen och senare också för datortomografi av kolon [5, 6]. Röntgenläkarna observerade att lägesändringar av patienten vidgade tarmlumen på grund av att luft stiger uppåt och störande vätska sköljs bort. Inom radiologin blev det standard att undersöka högerkolon i vänster sidoläge, transversum i ryggläge och vänsterkolon i höger sidoläge [5, 6]. För en helt vaken eller bara lätt sederad patient är det lätt att ändra läge i samband med koloskopi. För patienter som är djupt sederade med propofol eller med intubationsanestesi är det omöjligt att själv ändra position, och lägesändringar blir hos dessa patienter ansträngande och komplicerade för medverkande personal och endoskopist. 

Lägesändringar ökar ADR

Dessa kunskaper om relationen mellan patientläge och vidgning av tarmlumen har på senare tid utvärderats med avseende på betydelsen för att detektera polyper i samband med koloskopi. En tidig studie visade att dynamiska lägesändringar (undersökning av höger kolon i vänster sidoläge, transversum i ryggläge och vänsterkolon i höger sidoläge) (Figur 1) förbättrade visualiseringen av slemhinnan jämfört med att bara ha patienten i vänster sidoläge [7]. Samma grupp kunde senare visa att samma metod också förbättrade ADR (34 vs 23 procent) [8]. Liknande resultat uppnåddes i en senare studie som visade att samma dynamiska lägesändringar resulterade i en ADR på 33 procent, jämfört med en ADR på 24 procent med patienten i vänster sidoläge under hela undersökningen [9]. 

I en stor randomiserad och kontrollerad studie med fler än 1 000 patienter fann man att ADR var 42 procent vid dynamiska lägesändringar och 33 procent med patienten i vänster sidoläge, vilket motsvarar en förbättring med nära 40 procent [10]. Intressant med denna studie var att lägesändringar ökade ADR endast hos endoskopister med relativt låg ADR (<35 procent), medan ingen skillnad sågs hos endoskopister med hög ADR (>35 procent). 

Denna observation är i linje med en annan studie som visade att lägesändringar bara ökade ADR hos endoskopister med ADR lägre än de rekommenderade nivåerna [11]. Ball et al gjorde en annan jämförelse där ADR mättes vid dynamiska lägesändringar jämfört med att bara ha patienten i ryggläge. Studien visade att undersökning av högerkolon i vänster sidoläge ökade ADR till 23 procent, jämfört med 11 procent med patienten i ryggläge. Däremot observerade man ingen skillnad i ADR i vänsterkolon oavsett om patienten låg i höger sidoläge eller ryggläge [12]. 

Samlat talar dessa studier för att högerkolon bäst undersöks i vänster sidoläge, och denna observation är särskilt viktig, eftersom det är känt att den förebyggande effekten av koloskopi mot högersidig cancer är mer begränsad jämfört med vänstersidig cancer [13] och att intervallcancer är vanligast i proximala kolon [14]. Gemensamt för alla studierna är att ryggläge hade störst effekt på ADR i transversum [8-10]. Baserat på studierna rekommenderas att man inleder extubationen av kolon i vänster sidoläge, och att transversum alltid undersöks i ryggläge samt att vänsterkolon undersöks i höger sidoläge (Figur 1). Rektum undersöks bäst i vänster sidoläge då det är lättast att göra retroversion i detta läge. I alla studier ovan undersöks cekum i vänster sidoläge. 

I en ny studie kunde författarna visa att visualiseringen av cekum förbättras i 15 procent av alla undersökningar genom att ändra från vänster sidoläge till antingen rygg- eller höger sidoläge [15]. Detta beror på att den del av cekum där ileum mynnar drar sig olika mycket medialt (Figur 2). Det är således en bra idé att testa lägesändringar för optimal visualisering av cekum i vissa fall.

Implementering av lägesändringar

Tillsammans visar alla dessa studier att dynamiska lägesändringar förbättrar ADR med cirka 40 procent jämfört med att bara ha patienten i vänster sidoläge under koloskopi [8-10]. Varför används inte lägesändringar rutinmässigt vid koloskopi i dag? En anledning är att sederingsmetoderna varierar. I program där man använder mest djup sedering med propofol är det besvärligt att ändra patienternas läge under koloskopin, vilket bidrar till en ökad obenägenhet att utnyttja lägesändringar. I Sverige, där ofta ytlig eller ingen sedering används, vore det lättare att implementera rutinmässiga lägesändringar i samband med koloskopi. En annan orsak är oro för att lägesändringar leder till ökad tidsåtgång för koloskopiundersökningen. Denna farhåga är nog ogrundad, och en studie har visat att rutinmässig lägesändring ökar tiden för koloskopiundersökningen med endast 44 sekunder [11]. Utan att det finns några vetenskapliga data kan man tänka sig att optimal visualisering skulle kunna underlätta eventuell polypektomi och därmed kanske till och med minska den totala tidsåtgången. Dessutom är det rimligt att anta att insufflationen av gas blir mindre när man använder lägesändringar på grund av den naturliga lumenvidgningen, vilket skulle kunna minska patienters obehagsupplevelse. 

Eftersom lägesändringar har visat sig öka ADR framför allt hos endoskopister med lägre ADR bör kunskaper om lägesändringar vara en del av koloskopiutbildningen. Dessutom bör man överväga om inte lägesändringar också ska användas som en kvalitetsindikator i koloskopiregister. I tider där stora förväntningar knyts till artificiell intelligensbaserad detektion och karaktärisering av kolorektala polyper är det viktigt att poängtera att även artificiella intelligensmetoder är beroende av adekvat visualisering av slemhinnan i kolon och rektum. Lägesändringar är ett sätt att förbättra visualiseringen, och även om det är lätt att glömma bort basala endoskopiska knep i dessa teknikdrivna tider [16] bör lägesändringar användas systematiskt för att maximera koloskopikvaliteten.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.