Ryggmärgsinfarkt – ett ovanligt och svårdiagnostiserat tillstånd

Ryggmärgsinfarkt är ett ovanligt sjukdomstillstånd som utgör 1,2 procent av alla strokefall och 8 procent av alla myelopatier [1]. Ryggmärgsinfarkt kännetecknas av akut insättande ryggvärk och sensoriska och motoriska bortfall i bål och extremiteter [2]. Ryggmärgsinfarkt är vanligtvis lokaliserad till den främre delen av ryggmärgen och är känt som arteria spinalis anterior-syndromet. Ryggmärgsinfarkter delas upp i spontana och perioperativa (oftast sekundära till aortakirurgi). Spontan ryggmärgsinfarkt är en diagnostisk utmaning. Trots ett mer akut insjuknande än vid andra myelopatier är förloppet oftast inte lika snabbt och radiologin inte lika tydlig som vid hjärninfarkt. Spontan ryggmärgsinfarkt blir ofta feldiagnostiserad, inte sällan som inflammatorisk myelit [2-3]. Fel dia­gnos kan resultera i potentiellt skadliga behandlingar och utebliven sekundär strokeprevention. Här presenteras ett typiskt fall av ryggmärgsinfarkt, en översikt av sjukdomen samt ett nyligen publicerat förslag till diagnoskriterier. 

Fallbeskrivning

En 64-årig kvinna med hypertoni och övervikt insjuknade akut med ryggsmärta, förlamning i bägge benen och oförmåga att tömma urinblåsan. Medan prop­rioceptionen var intakt visade klinisk undersökning nedsatt känsel för smärta och temperatur nedan­för navelnivå bilateralt. Benstyrkan var 2/5 i vänster och 4/5 i höger.  Senreflexerna var svårutlösta, och Babinskis tecken presenterades bilateralt. Akut MR av ryggen påvisade inga signalförändringar i ryggmärgen eller några tecken till spinal kompression, och MR av hjärnan var utan avvikelser. Dagen efter utfördes en ny MR av ryggen med diffusionsviktade sekvenser. Undersökningen påvisade en signalförändring ventralt i ryggmärgen vid T 8–T 10, förenlig med ryggmärgsinfarkt (Figur 1). Datortomografi visade inga tecken till aortadissektion. Patienten insattes på acetylsalicylsyra och dalteparin som trombosprofylax och behövde kateter på grund av urinretention. Trans­esofageal ekokardiografi och 48-timmars-EKG-registrering var båda utan avvikelser. Detsamma gällde screening för diabetes mellitus, hyperlipidemi och koagulopati. 

Vid utskrivning efter rehabilitering tre månader senare kunde patienten gå med stöd av en käpp och var ADL-oberoende. Urinretentionen hade övergått till en överaktiv blåsa som behandlades med mirabegron. 

Incidens

Incidensen av ryggmärgsinfarkt är dåligt undersökt. I en populationsbaserad studie från Minnesota var incidensen 0,6 fall (95 procents konfidensintervall 0,01–2,4) per 100 000 personår [4]. Detta skulle betyda runt 60 fall per år i Sverige.  

Kliniska symtom och tecken

Ocklusion av arteria spinalis anterior orsakar akut insättande ryggsmärta, para- eller tetrapares och känselbortfall för smärta och temperatur nedom skadenivån. Baksträngarna som förmedlar proprioception, känsel och vibration är däremot opåverkade eftersom de har annan blodförsörjning. Ungefär tre fjärdedelar av patienterna uppnår symtommaximum inom tolv timmar från debut. Ryggsmärtan, som ses hos drygt 70 procent av patienterna, kan förklaras av aktivering av tractus spinothalamicus. Smärtan kan också orsakas av fibrokartilaginös emboli eller arteriell dissektion [2,5]. Under den akuta fasen kan »spinal chock« observeras med avsaknad av muskeltonus och areflexi (inklusive Babinskis tecken). 

Infarkt sekundär till ocklusion av de bakre spinal­artärerna är mycket mer sällsynt än arteria spinalis anterior-syndromet [6]. De bakre kärlen är parvisa och segmentella och har via kollateralflöde sannolikt bättre skydd mot ischemi. Den kliniska bilden vid bakre ryggmärgsinfarkt är oftast inte lika dramatisk som vid främre ryggmärgsinfarkt och liknar mer den som ses vid myelit. I en studie av 133 ryggmärgsinfarkter var 15 (11 procent) bakre ryggmärgsinfarkter. Alla 15 patienterna debuterade med en plötslig sensorisk störning, ofta åtföljd av smärta och sensorisk ataxi (6). Prognosen var bättre än vid främre ryggmärgsinfarkt, och 93 procent återfick gångförmågan [6].

Nyligen har nya diagnostiska kriterier för ryggmärgsinfarkt publicerats (Fakta 1) [2]. Tonvikten ligger på hastig debut och att symtommaximum har nåtts inom tolv timmar. Dessutom ska MR med T2- eller diffusionsviktade bilder visa en lesion förenlig med spinal infarkt och utesluta mekanisk ryggmärgskompression. Det som gör ryggmärgsinfarkt till en diagnostisk utmaning är att varken ett mindre akut insjuknande eller en negativ första MR kan utesluta diagnosen. Även utredningsfynd normalt talande för myelit, såsom gadoliniumuppladdning på MR och pleocytos i ryggmärgsvätskan, kan förekomma vid ryggmärgsinfarkt.

Utredning

I en retrospektiv studie av 115 patienter med ryggmärgsinfarkt hade 64 procent infarkt i bröstryggmärgen och 10 procent i halsryggmärgen [7]. Inte sällan sträckte sig infarkten från nedre bröstryggmärgen ner till conus. Akut MR av ryggmärgen är den viktigaste utredningen, i första hand för att bekräfta den kliniska misstanken och i andra hand för att utesluta andra behandlingsbara tillstånd som kräver akut handläggning, inte minst ryggmärgskompression. Infarktorsakade signalförändringar i ryggmärgen kan ses på T2- eller diffusionsviktade sekvenser. Eftersom T2-viktade bilder ofta är negativa tidigt i förloppet (24 procent) är det viktigt att utföra diffusionsviktade bilder och att upprepa undersökningen [2, 8]. På axiala bilder ses T2-hyperintensitet begränsad till framhornen, vilket ser ut som uggleögon (owl’s eye appearance). På sagittala snitt ses i stället en långsmal T2-hyperintensitet i ryggmärgens främre del, vilket kan liknas vid en penna (pencil-like appearance) [8]. Andra mönster där hela gråsubstansen, hela ryggmärgen eller bara bakre delen av ryggmärgen angrips förekommer också. Över två tredjedelar av patienterna med ryggmärgsinfarkt har en långsträckt lesion (över 3 spinalsegment) [8]. 

Även om gadoliniumuppladdning vanligtvis indikerar inflammatorisk myelit eller andra etiologier förekommer det både vid spontan (39 procent) och perioperativ (43 procent) ryggmärgsinfarkt [8]. En långsträckt kontrastuppladdning ses oftare vid infarkt men är ovanlig vid inflammatoriska etiologier [2]. En radiologisk bild som vid kronisk fokal cystisk myelomalaci senare under förloppet stödjer diagnosen ryggmärgsinfarkt framför andra orsaker, såsom inflammatorisk myelit [2].

Kartläggning av kardiovaskulära riskfaktorer för infarkt med hjärteko, Holter-EKG samt provtagning för diabetes mellitus och hyperlipidemi rekommenderas. Utvidgad utredning för koagulopati, systemisk lupus erythematosus (SLE) och andra orsaker till vaskuliter görs utifrån klinisk misstanke. Vid infektionsmisstanke kan cerebrospinalvätskan undersökas (syfilis, herpes simplex typ 1–2 och varicella zoster). Biomarkörer såsom S100B, NSE (neuronspecifikt enolas), NFL (neurofilament light) och GFAP (glial fibrillary acidic protein) är signifikant förhöjda vid experimentella ryggmärgsskador. Förhöjd koncentration av S100B i serum har korrelerats till en ogynnsam prognos.

Patofysiologi

Den vaskulära försörjningen av ryggmärgen är komplex, och stor individuell variation förekommer. Arteria spinalis anterior (ASA) är den dominanta försörjningsartären och utgår från den vertebrobasilära knutpunkten i nivå med medulla oblongata och får extra tillförsel från segmentella artärer som utgår från aorta decendens (Figur 2). ASA försörjer ryggmärgens främre två tredjedelar. (Figur 2). Tio segmentella artärer, som delas upp i främre och bakre radikulära artärer, bidrar till ryggmärgens blodförsörjning. Aa spinales posteriores (ASP) formar ett nätverk av anastomoser tillsammans med ASA från vilket perforanter utgår och försörjer centrala delen av ryggmärgen [9].

Ryggmärgens främre del mellan T 4–T 9 är särskilt känslig för störningar i blodförsörjningen då den anses vara en »watershed«-region, ett gränsområde mellan två kärlförsörjningsterritorier [9]. Arteria radicularis magna (kallas även Adamkiewicz artär) är en betydelsefull artär (med varierande anatomi) som ofta kommer in på nivå T 9–L 1 och stiger upp tre nivåer innan den ansluter sig till ASA. På grund av att den försörjer en fjärdedel av ryggmärgen ger ocklusion av denna artär långsträckta infarkter ner till ryggmärgens slut. Detta ses exempelvis som en katastrofal komplikation till aortakirurgi [9]. 

Det finns flera skäl till att ryggmärgsinfarkter är mer sällsynta än hjärninfarkter [1-3]: lägre förekomst av ateroskleros i ryggmärgens blodkärl än i hjärnan, lägre blodflöde genom ryggmärgen än hjärnvävnaden och ett rikt nätverk av anastomoserande kärl och kollateral cirkulation i ryggmärgen [10-11]. Den långsammare utvecklingen av bortfallssymtom jämfört med hjärninfarkt kan delvis förklaras av ovannämnda skillnader i kollateral kärlförsörjning [10]. Ryggmärgens mindre yta gör den däremot mer känslig för svullnadsökningen efter insjuknandet [2, 12]. 

Orsaker

Den mest uppenbara orsaken till ryggmärgsinfarkt är olika aortasjukdomar [2]. Detta inkluderar aortaruptur på grund av trauma, aortadissektion, trombos och ateroskleros och skada under aortaoperationer (Fakta 2). Ryggmärgsinfarkt vid öppen aortaaneurysmkirurgi förekommer hos 13–34 procent. Motsvarande siffra vid endovaskulära ingrepp är 3–12 procent [13–14]. Riskfaktorer för ryggmärgsinfarkt är situationer med minskad ryggmärgsperfusion såsom långvarig avstängning av aorta (> 30–45 min) och peroperativ hypotension. Ökad medvetenhet, implementering av förebyggande åtgärder och nya endovaskulära metoder har minskat risken för ryggmärgsinfarkt i samband med aortaoperationer [14]. 

Kardiella embolier orsakar en tredjedel av alla hjärninfarkter. Vad gäller ryggmärgsinfarkter är sambandet okänt men sannolikt svagare. I en fallserie med 133 patienter fanns en eller flera vaskulära riskfaktorer hos tre fjärdedelar, men bara 6 procent hade förmaksflimmer, och endast 2 procent hade anamnes på tidigare hjärninfarkt [2]. Dissektion i vertebralartärerna har identifierats som en orsak till cervikal ryggmärgsinfarkt [15]. I en systematisk översikt av vertebralartärdissektioner hade 1,8 procent av patienterna cervikal ryggmärgsinfarkt [16]. 

Med fibrokartilaginös emboli menas migration av material från nucleus pulposus in i ett av ryggmärgskärlen [5]. Det antas att fibrokartilaginöst material kan lossna från nucleus pulposus via axiala belastningskrafter som appliceras på ryggraden, såsom tunga lyft, ansträngning, fall eller andra traumatiska händelser [5]. Som stöd för denna uppfattning finns det ofta en historia av Valsalva-manövrar, fysisk ansträngning eller mindre trauma före symtomdebut [17]. 

Differentialdiagnoser

Det är mycket viktigt att exkludera ryggmärgskompression orsakad av en yttre expansiv lesion (tumör, metastas, abscess, hematom eller diskbråck). Andra differentialdiagnoser är akut inflammatorisk demyeliniserande polyradikulopati (AIDP, Guillain–Barrés syndrom), neurosarkoidos, intramedullär blödning, arteriovenösa fistlar eller tuberkulös meningit.

Den viktigaste differentialdiagnosen är akut trans­versell myelit. I en stor studie med 457 misstänkta myeliter hade 20 procent en vaskulär orsak, varav två tredjedelar utgjordes av ryggmärgsinfarkt [3]. Det som skilde ryggmärgsinfarkt från myelit och andra diagnoser i den studien var hastigt insjuknande (symtommaximum inom 6 timmar från debut i 89 procent), motoriskt bortfall (98 procent), förlust av sfinkterkontroll (60 procent), ryggsmärta (69 procent), tonusförlust (53 procent), störning av temperatur- och smärtsinne (82 procent), hyporeflexi (63 procent), långsträckt lesion (60 procent) och lesion i främre delen av ryggmärgen (67 procent). Det som talade emot ryggmärgsinfarkt var multifokala lesioner (5 procent), pleocytos (17 procent) och oligoklonala band (2 procent). Detta visar dock att pleocytos inte utesluter ryggmärgsinfarkt. Vilken CNS-skada som helst kan medföra en sekundär inflammatorisk respons som kan generera en viss grad av pleocytos eller störning av blod–hjärnbarriären och medföra gadoliniumuppladdning [3]. 

Behandling

Någon beprövad akutbehandling för ryggmärgsinfarkt finns inte. Lumbaldrän används stundom vid ryggmärgsinfarkt sekundär till aortakirurgi [18-19]. Teoretiskt skulle ett lägre spinalttryck minska motståndet mot blodflöde i ryggmärgsartärer och därmed öka perfusionen i ryggmärgen [19]. Inga data stödjer denna strategi vid spontan ryggmärgsinfarkt. Hemodynamisk behandling med vasopressorer kan också teoretiskt öka ryggmärgsperfusionen [20]. 

Även om det finns fallrapporter med intravenös trombolys utan rapporterade skador, saknas evidens för effekt vid ryggmärgsinfarkt [21]. En klinisk prövning (NCT02242084) pågår som undersöker säkerheten och effekten av intravenös trombolys hos patienter med främre ryggmärgsinfarkt som söker inom 6 timmar från symtomdebut. Aortadissektion måste uteslutas innan trombolysbehandling initieras. 

Ingen evidens finns för användning av intravenösa immunoglobuliner (IVIG) eller plasmaferes. Användning av högdos kortikosteroider rekommenderas vanligtvis inte för ryggmärgsischemi som inte är relaterad till vaskulit. I övrigt är fokus på kardiovaskulär riskfaktormodifiering, antitrombotisk behandling och smärtkontroll. Standardbehandling är acetylsalicylsyra. Detta baseras på en rekommendation enligt konsensus för behandling av ischemisk stroke och myokardinfarkt. Aktiv rehabilitering och ryggmärgsskadevård är av största vikt, och många patienter uppnår ett bra resultat [2].

Prognos

Risken för återinsjuknande är okänd. Detsamma gäller risken för stroke efter ryggmärgsinfarkt. I den ovannämnda retrospektiva studien på 115 patienter kunde flera faktorer associerade med att vara rullstols- och kateterberoende vid slutlig uppföljning identifieras [7]. Efter justering för möjliga förväxlingsfaktorer var det dock endast graden av ursprungligt neurologiskt bortfall (ASIA score) som var oberoende associerad med bestående rullstols- och kateterberoende. Studien visade att många återhämtar sig helt eller delvis på längre sikt. 

Ett viktigt budskap är att förbättringen kan ta tid. Studier visar att 47 procent återfår gångförmåga utan behov av hjälpmedel, att 41 procent av rullstolsburna till slut återfår gångförmågan och att 33 procent av de som inledningsvis behöver kateterisering återfår blåskontroll [2, 7]. Ålder, graden av neurologiskt bortfall (ASIA score) och perifer vaskulär sjukdom var associerade med ökad dödlighet efter ryggmärgsinfarkt [7]. En studie fann emellertid att patienter med ryggmärgsinfarkt hade lägre dödlighet och större sannolikhet för återgång till arbete än patienter med hjärninfarkt [22].