Islam är den näst största religionen i Sverige efter kristendomen [1]. Att fasta under den heliga måna­den ramadan är en av de fem grundpelarna inom islam och innebär att alla friska vuxna bör fasta under ramadan. Fastan, som innebär att man inte intar någon föda eller dryck, startar vid gryningen och avbryts vid solnedgången. »Suhur« är den sista tillåtna måltiden som intas innan dagens fasta påbörjas, och »iftar« kallas den huvudmåltid som tas i samband med avbrytandet av fastedagen.

En stor epidemiologisk studie (Epidemiology of diabetes and ramadan, EPIDIAR) som har kartlagt andelen fastande individer med diabetes under ramadan har visat att cirka 43 procent av personer med typ 1-diabetes och 79 procent av personer med typ 2-diabetes fastar minst 15 av 30 dagar under ramadan [2]. Det finns även observationsstudier som visar att upp till 94 procent av personer med typ 2-diabetes fastar minst 15 dagar [3]. Fastan med lägre kolhydratintag ökar risken för glykogennedbrytning, som stimuleras ytterligare av insulinresistens (såsom vid typ 2-diabetes) respektive insulinbrist (såsom vid typ 1-diabetes). Detta ökar i sin tur risken för glykogenolys och ketonbildning. Fastan under ramadan ökar därför risken för såväl hyperglykemi och diabetesketoacidos som hypoglykemi.

Under 2020 har de gemensamma riktlinjerna för handläggning av personer med diabetes under ramadan uppdaterats av ADA (American Diabetes Association) och EASD (European Association for the Study of Diabetes) [4]. Syftet med denna artikel är att ge en översikt av behandlingsrekommendationerna och att belysa det vetenskapliga underlaget för handläggning av personer med diabetes under ramadan.

Pre-ramadan-utvärdering av personer med diabetes 

Individer med diabetes har ökad risk för såväl hyperglykemi som hypoglykemi under fastan. Denna risk ökar vid dåligt reglerad diabetes och vid förekomst av diabeteskomplikationer [2]. Därför är det viktigt att identifiera de individer som bör avrådas från fastan. Hänsyn bör därvid tas till olika faktorer såsom diabetestyp, diabetesbehandling, glukoskontroll, förekomst av diabeteskomplikationer och annan komorbiditet, graviditet, social omgivning och kognitiv funktion. För att kunna planera för de personer som önskar fasta rekommenderas att starta en dialog med patienten 6–8 veckor före ramadanmånadens början för att utvärdera och informera om riskerna med fastan [4] (Figur 1).

Personer med typ 1-diabetes. Personer med typ 1-diabetes bör avstå från fasta. Risken för akuta komplikationer såsom hypo- och hyperglykemi är kraftigt ökad oberoende av användning av insulinpumpar eller flerdos insulinregim [5].

Personer med typ 2-diabetes. Många personer med typ 2-diabetes kan välja fasta under ramadan. Högt HbA1c eller förekomst av diabeteskomplikationer utgör där­emot hinder i vissa fall för att fasta under ramadan. Fakta 1 sammanfattar riskstratifiering avseende råd om fastan [4].

Behandlingsrekommendationer under ramadan

Nutrition och fysisk aktivitet 

Det är känt att kolhydratkonsumtionen ökar i samband med iftar och suhur [6]. Därför är det viktigt att patienterna upplyses om att registrera sitt matintag under fastan. Det är också vanligt att man avbryter fastan med att äta dadlar, som har högt glykemiskt index. Därför rekommenderas högst 2–3 dadlar/fastedag. Iftarmåltiden bör fördelas enligt vanliga måltidsrekommendationer för personer med diabetes och innehålla protein, fett och långsamma kolhydrater [7].

Trots att fysisk aktivitet är av yttersta vikt vid typ 2-diabetes rekommenderas ofta uppehåll under fastan för att undvika risken för hyper- eller hypoglykemi. Fysisk aktivitet kan påbörjas efter avbruten fasta (iftar). 

Glukossänkande behandling under ramadan (Tabell 1)

  • Metformin. Behandling med metformin som singel­terapi eller i kombination med annan (ej insulinbaserad) glukossänkande behandling betraktas som säker. Metformindosen behöver ofta fördelas två gånger dagligen, i samband med iftar och suhur [8, 9].
  • SGLT2-hämmare. Flera studier har visat att behandling med natriumglukossamtransportör 2 (SGLT2)-hämmare är säker under fastan [10]. Dock rekommenderas ökat vätskeintag till patienter som behandlas med SGLT-2 hämmare för att undvika risken för uttorkning, blodtrycksfall och i sällsynta fall diabetesketoacidos [11]. 
  • Inkretinbaserad behandling. Behandling med GLP-1 (glukagonlik peptid)-receptor­agonister eller DPP-4 (dipeptidylpeptidas)-hämmare i kombination med metformin anses vara säker under ramadan [9, 12, 13].
  • Sulfonylurea. Behandling med sulfonylurea ökar risken för hypoglykemi under ramadan. Därför bör behandling med sulfonylurea bytas till en annan säker behandling eller tillfälligt sättas ut under ramadan.
  • Insulin. Några studier har visat att insulinbehandling under ramadan kan fortgå, eventuellt med vissa justeringar [4, 14, 15]. Dock finns det ökad risk för såväl hypoglykemi som hyperglykemi beroende på insulinregim. Till exempel är det mindre risk att drabbas av hypoglykemi vid behandling med långverkande analoginsulin jämfört med NPH-insulin. Tabell 2 sammanfattar insulinbehandling och dos­justering under ramadan.

Sammanfattning 

Fastan under den heliga månaden ramadan utgör en av de fem grundpelarna inom den muslimska tron. Diabetes utgör dock ett accepterat undantag från fastan. ADA/EASD-rekommendationerna avseende fasta vid ramadan tar hänsyn till diabetes­typ, förekomst av hjärt–kärlkomplikationer, nefropati och risk för hypoglykemi. Patienterna ska informeras noggrant om riskerna. Det är också viktigt att inkludera patienterna i beslutsfattandet. Strukturerad utbildning och rådgivning »pre-ramadan« är nyckeln till en framgångsrik handläggning och behandling av diabetes under ramadan. De viktigaste aspekterna att diskutera med patienterna är glykemiska mål vid egentest under ramadan, kost, fysisk aktivitet, justeringar av glukossänkande läkemedel, biverkningar och beslut om när fastan ska avbrytas. Personer med typ 2-diabetes med uttalade diabeteskomplikationer, liksom personer med typ 1-diabetes och gravida kvinnor med diabetes, bör starkt avrådas från att fasta under ramadan. 

Användning av ny teknik med kontinuerlig glukosmätning under ramadan skulle kunna ge möjlighet att optimera resultatet; dock är kostnaden ett betydande hinder. Ökad förståelse och stöd för individer med diabetes som önskar fasta under ramadan ger möjlighet till ett mer framgångsrikt resultat med lägre risk för komplikationer.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Riskstratifiering av individer med diabetes som planerar fasta under ramadan [4, 16]

Kategori 1: Mycket hög risk (avråds starkt från fastan)

  • Personer med typ 1-diabetes.
  • Allvarlig hypoglykemi, diabetesketoacidos eller hyperosmolär non-ketotisk hyperglykemi de senaste tre månaderna före ramadan. 
  • Hyperglykemi med genomsnittligt P-glukos >16,7 mmol/l.
  • HbA1c > 86 mmol/mol. 
  • Återkommande hypoglykemi. 
  • Graviditet.
  • Personer med diabetes som har intensiv fysisk aktivitet. 
  • Kognitiv svikt, missbruk, demens, dialys eller akuta sjukdomstillstånd.

Kategori 2: Hög risk (bör avrådas från fastan)

  • Hyperglykemi med genomsnittligt P-glukos (8,3–16,7 mmol/l).
  • HbA1c 64–86 mmol/mol. 
  • Förekomst av mikro-/makrovaskulära komplikationer.
  • Äldre över 75 år eller ensamstående som behandlas med insulin eller sulfonyl­urea.
  • Patienter med övriga riskfaktorer, till exempel hjärtsvikt, stroke, njursvikt eller malignitet.

Kategori 3: Måttlig risk (kan välja att fasta med viss försiktighet)

  • Individer med typ 2-diabetes och HbA1c 53–64 mmol/mol utan diabeteskomplikationer som behandlas med förändrade levnadsvanor i kombination med metformin, tiazolidindioner (TZD), inkretinbaserad behandling och/eller SGLT2-hämmare.

Kategori 4: Låg risk (kan välja fasta)

  • Individer med typ 2-diabetes och HbA1c <53 mmol/mol utan diabeteskomplikationer.
  • Individer med typ 2-diabetes som behandlas med förändrade levnadsvanor i kombination med metformin, TZD och/eller inkretinbaserad behandling.