Hjärntrötthet – ett osynligt gissel

Långvarig trötthet kan vara tecken på sjukdom. I de flesta fall är trötthet orsakad av för lite sömn, bristande sömnkvalitet, stress eller osund livsstil. Hjärntrötthet är dock något som en frisk människa aldrig har upplevt. För den som är hjärntrött tar energin snabbt slut, och det tar lång tid att återfå energin efter genomförd aktivitet. Detta medför att uthålligheten över tid inte fungerar, vilket begränsar möjligheterna till arbete och studier, men även till att orka delta i rehabilitering, umgås med familj och vänner och att vara delaktig i samhället. 

I denna artikel beskrivs fenomenet hjärntrötthet samt en förklaringsmodell för hur tillståndet kan uppkomma. Vidare redogörs för diagnostiska metoder och möjliga behandlingar som är under utveckling.

Vad är hjärntrötthet?

Fenomenet hjärntrötthet saknar tydlig definition och beskrivs med olika terminologi som mental/kognitiv trötthet eller bara fatigue [1]. I denna artikel används begreppet hjärntrötthet (brain fatigue). Den som besväras av hjärntrötthet upplever ofta en »seghet i tänkandet«, och den mentala energin kan plötsligt ta slut. De drabbade beskriver att de bombarderas med intryck som är osorterade och starka och inte dämpas, som att ljudet från en lågfrekvent fläkt blir kvar och stör. Vardagsaktiviteter såsom att arbeta, delta i samtal, läsa, se på tv, handla med flera blir svåra. Personen upplever också ofta problem med minnet. Den drabbade är dessutom ofta stresskänslig (Fakta 1). Hjärntrötthet förekommer i alla åldrar, även bland barn [2].

Förekomst – vilka drabbas?

Hjärntrötthet är vanlig vid sjukdom eller skada i nervsystemet (Fakta 2). Hos de flesta lindras eller upphör hjärntröttheten när skadan eller sjukdomen läker, men för en mindre andel blir hjärntröttheten kvar under månader eller till och med flera år [1, 3-6] (Figur 1). Hos personer med cerebral pares kan hjärntrötthet förekomma, liksom vid neuropsykiatriska tillstånd [7, 8]. Hjärntrötthet är inte relaterad till skadans/sjukdomens svårighetsgrad. Även en lindrig hjärnskakning kan ge svåra och långvariga konsekvenser [9, 10]. 

Det är oklart hur många som lider av hjärntrötthet. Under pågående sjukdom i centrala nervsystemet är sannolikt en stor andel hjärntrötta. Långvarig hjärntrötthet efter lättare skallskada har uppskattats förekomma hos 20–25 procent av de 20 000 personer som varje år söker sjukvård i Sverige efter skalltrauma [11]. Samma förhållande ses efter stroke och hjärnhinneinflammation, behandlade hjärntumörer och  endokrina sjukdomar med hjärnpåverkan, liksom vid stressrelaterade tillstånd och myalgisk encefalopati [12]. Hjärntrötthet förefaller också vara ett kvarstående symtom hos en del personer som drabbats av covid-19. 

Möjliga förklaringar till hjärntrötthet

Mekanismerna bakom hjärntrötthet är inte kända. Hjärnan är kroppens mest komplexa organ och konsumerar mer än 1/5 av allt blod med dess innehåll av glukos och syre. Hjärnans celler arbetar specifikt och energieffektivt [13]. Man har försökt förklara hjärntrötthet med att kognitiva aktiviteter kräver mer resurser och därmed blir mer energikrävande i en skadad hjärna (exempelvis till följd av sämre samordnad nervcellsaktivering). Det saknas dock ade­kvata metoder för att mäta detta [14]. Sänkt neuronal aktivering kopplad till en mental uppgift i specifika områden har dock kunnat påvisas, vilket indikerar bristande effektivitet [15-19]. Man har spekulerat om störning av mitokondriernas funktion som orsak till hjärntrötthet [20]. Även upptaget av energi kan vara nedsatt [21], och nervcellernas tillgång till energi kan bli otillräcklig under intensiv neuronal aktivering [22]. 

Vi har fört fram hypotesen att en orsak till själva energibristen vid hjärntrötthet kan vara funktionsstörning av hjärnans gliaceller, astrocyterna, till följd av den neuroinflammation som sjukdomen eller skadan medför i hjärnan. Det är välkänt att hjärnpåverkan av olika slag leder till aktivering av mikrogliaceller som i sin tur leder till frisläpp av inflammationsfaktorer, bland annat cytokiner, som i sin tur påverkar astrocyterna. Dessa är nervcellernas samarbetspartner, och ändrad funktion i astrocyterna leder till förändrad aktivitet i nervcellsnätverken. Även vid sjukdomar med mer generell inflammatorisk aktivering, till exempel reumatiska sjukdomar, kan inflammationsfaktorer via påverkan på blod–hjärnbarriären leda till funktionsstörning i hjärnans astrocyter [23-25]. 

Astrocyterna ligger arrangerade i stora cellnätverk med rikliga kontakter med varandra. Astrocyterna har kontakt med blodkärlen och tar hand om näringsämnen som de förser nervcellerna med. Andra utskott har nära förbindelse med synapserna, kopplingsstationerna mellan nervceller, och känner av nervcellssignaleringen.

De signalämnen som hör till de mest studerade i nervsystemet är dopamin, noradrenalin, serotonin, GABA (gamma-aminosmörsyra) och glutamat. Vid sjukdom och skada i hjärnan minskar tillgången på näringsämnen, framför allt glukos, i hjärnbarken som ansvarar för energikrävande kognitiva funktioner. Det leder till att bland annat dopamin-, GABA- och serotoninsignaleringen minskar i flera hjärnområden, medan glutamatsignaleringen blir mer ospecifik [26]. Man har sett att dopamin- och även noradrenalin­signaleringen minskar i bland annat frontalkortex efter skallskada och stroke med nedsatt koncentrationsförmåga och uppmärksamhet som följd. På liknande sätt minskar serotoninsignaleringen, vilket leder till emotionell instabilitet [26].

Dopamin och serotonin frisätts från den presynaptiska terminalen och tas tillbaka dit efter att ha fullgjort sina respektive signaleringar, medan glutamat, efter att ha fullgjort sin signalering mellan nervcellerna, tas upp i omkringliggande astrocyter [23, 27]. Vid begränsad energitillgång klarar inte astrocyterna att ta hand om allt frisatt glutamat, vilket leder till att glutamat till viss del blir kvar i och omkring synapsspalten och medför att signaleringen blir mindre distinkt. 

Nervcellerna använder glutamat som stimulerande signalämne. Det innebär att glutamatsignaleringen är viktig för informationsintag, informationsbearbetning och lagring av information. När glutamat frisätts från nervcellsändar och påverkar glutamatreceptorer på mottagande nervceller kan signalen föras vidare inom nervcellnätverken. Astrocyterna tar hand om glutamat så fort det har utövat sin effekt på den mottagande nervcellen. På så vis behålls känsligheten för glutamat hos nervcellerna. I det normala nervsy­stemet sker detta utan problem, och sannolikt saknas begränsning för hur många signaler som kan passera per tidsenhet (Figur 2).

Skada eller sjukdom i nervsystemet ger upphov till neuroinflammation, vilket kan påverka astrocyternas glutamatupptagningsförmåga negativt [27]. Resultaten blir att glutamathalten i utrymmet mellan cellerna ökar något, dels på grund av astrocyternas minskade kapacitet att ta hand om glutamat, dels på grund av cellsvullnad. Detta leder till ospecifik aktivering av nervcellerna och ökat brus i nervcellssignaleringen. Det minskade glutamatupptaget är också kopplat till lägre glukosupptag i astrocyterna, vilket kan bidra till sämre energiförsörjning. Sammantaget försvåras signaleringen mellan astrocyterna, vilket kan minska deras kapacitet att ta hand om och transportera glutamat inom astrocytnätverken. Djurexperiment har visat att även dopaminsignaleringen minskar vid neuroinflammation [28]. Resultatet av ovanstående mekanismer blir negativa effekter för nervcellstrafiken (Figur 3). 

Även vid sjukdomar med mer generell inflammatorisk aktivering, till exempel reumatiska sjukdomar, kan inflammationsfaktorer leda till funktionsstörning i hjärnans astrocyter [23-25]. 

Kombinationen av minskat glutamatomhändertagande av astrocyterna, störning i kommunikationen inom astrocytnätverken, mer ospecifik signalering i större nervcellsnätverk, minskad energitillgång och svullnad av astrocyterna [23, 27] kan tänkas leda till ett »låst« tillstånd på cellnivå. Detta är en tänkbar förklaringsmodell för den fullständiga utmattning som en person med hjärntrötthet upplever om hon eller han överanstränger sig. 

Kan samma modell förklara den bristande filterfunktionen? 

Hjärnan har begränsningar i hur mycket som kan bearbetas och medvetandegöras åt gången. Därför behövs välfungerande filtersystem. Vid upprepning av stimuli, till exempel fläktljud eller ljudet av biltrafik, kommer nervceller i den friska hjärnan efter ett tag att minska sin intensitet i signaleringen, eftersom ljuden känns igen och inte förs vidare till högre cent­rum. Detta fungerar inte för hjärntrötta. De beskriver att alla intryck tas emot och känns igen, viktiga som oviktiga, och att det blir mycket tröttsamt. Om astrocyternas omhändertagande av glutamat är nedsatt, innebär det att inkommande information blir mer ospecifik och uppfattas som ny [23, 27]. Brist på GABA (som har en viktig hämmande effekt) kan också ha betydelse för att signaleringen inte lindras [29].

Hjärntrötthet anses vara relaterad till hjärnskada och inte en konsekvens av depression eller ångest, även om den kan uppstå då livssituationen drastiskt har försämrats [30, 31].

I dag saknas förklaring till att hjärntrötthet kan bli långvarig. Eftersom hjärnskadans omfattning och lokalisation och personens ålder, utbildning eller kön inte verkar ha betydelse för risken att hjärntröttheten blir långvarig, kan man hypotetiskt undra om det finns riskfaktorer, biologiska såväl som psykologiska, redan före insjuknandet eller skadan [32, 33] (Figur 4).

Diagnostik av hjärntrötthet

Hjärntrötthet kan i nuläget inte diagnostiseras med vare sig blodprov, kognitiva test eller hjärnavbildande tekniker. 

Den bakomliggande orsaken till hjärntröttheten hos den enskilda patienten bör klarläggas så långt det går. I många fall har man ett direkt tidssamband med sjukdom eller skada i nervsystemet. Om orsaken är oklar, bör utredning genomföras för att utesluta and­ra diagnoser och underliggande problem. Viktiga differentialdiagnoser är depression, oro, ångest och narkolepsi [34]. 

Det är också av vikt att kartlägga annan behandlingsbar samsjuklighet (till exempel sömnproblem) samt ta ställning till om personen är i behov av multiprofessionell rehabilitering.

Vi har utvecklat en självskattningsskala för mental trötthet, Mental fatigue scale (MFS) [35, 36]. I skalan ingår frågor om den mentala tröttheten och symtom som förekommer tillsammans med denna (Fakta 1). Sammanställningen av frågorna är baserad på lång sjukvårdserfarenhet [37]. I skattningsskalan fokuseras på den mentala tröttheten. En summa över 10 poäng på skalan (frågan om dygnsvariation räknas inte med) indikerar att det finns problem och att det är viktigt att göra en fördjupad analys [35]. MFS är också relaterad till arbetsförmåga [38].

Vid hjärntrötthet utfaller neuropsykologisk utredning ofta med resultat inom normalgränserna, även när patienten beskriver stora problem i vardagen [39]. Personerna uttrycker ofta att testen varit ansträngande och att de behövt lång återhämtningstid efteråt. En arbetsterapeutisk utredning är också värdefull och kan beskriva aktivitetsförmåga.

Behandling av hjärntrötthet

I dag finns mycket få behandlingsstudier med fokus på hjärntrötthet. Klinisk erfarenhet talar dock för att lindring kan fås genom att den drabbade blir medveten om sina begränsningar och får kunskap om vad som ökar eller minskar hjärntröttheten för att bättre kunna hantera sin livssituation. Risken finns annars att den drabbade gör alltför mycket under en längre tid och blir helt utmattad med lång väg tillbaka. Det går således inte att träna bort hjärntröttheten genom att anstränga sig mer. 

Även fysisk aktivitet kan påverka hjärntröttheten negativt om den blir för intensiv. Aktivitetsbalans är därför viktig, oavsett aktivitet, liksom att lära sig hantera emotionella reaktioner, då stresskänslighet, oro och nedstämdhet kan öka när hjärntröttheten ökar. Sömnen behöver ofta förbättras, ibland med lättare insomningsmedel. Om irritabilitet och affektlabilitet blir besvärande i vardagen och inte kan lindras med ökad hjärnvila kan de behandlas med lågdos antidepressiva farmaka, till exempel av SSRI-typ.

Rehabilitering, arbete och sjukskrivning

Generellt gäller att personer med hjärntrötthet är och vill vara aktiva mer än energin tillåter. 

För stunden kan funktionsnivån hos den som lider av hjärntrötthet förefalla normal, men det avgörande är om energin och förmågan att utföra aktiviteter fungerar under längre tid. När bedömningar av arbetsförmåga görs eller när rehabilitering planeras är därför uttröttbarheten en central parameter att ta hänsyn till. Planering av rehabilitering görs tillsammans med patienten och ett multiprofessionellt team och baseras på utredning av tillståndet. Realistiska mål sätts upp. Detta gäller även återgång i arbete.

I nuläget saknas bot, men hjärntröttheten tycks kunna lindras. Forskning om att lindra hjärntrötthet har dock endast gjorts i mycket begränsad omfattning. 

Vi tänker oss att man kan lindra hjärntröttheten genom att stimulera dopaminsignaleringen och därmed stimulera jonpumpar och transportsystem för bland annat glutamat på astrocyterna samt aktivera nervcellernas dopaminsignalering. Även signalämnet noradrenalin, som även det har visats minska under en neuroinflammation [40], är intressant. Noradrenalin har visats öka både glutamat- och glukosupptag i  astrocyterna [41]. Därmed når man bättre effektivitet i nervcellssignaleringen längs nervbanor i hjärnan som har med uppmärksamhet att göra. 

Tillskott av dopamin har i det fåtal studier som gjorts visat på bäst effekt. Effekterna av metylfenidat [42-44] och OSU6162 [45, 46] har utvärderats på personer som varit med om lindrig skallskada eller stroke. Metylfenidat ökar mängden dopamin och noradrenalin i synapsområdena, bland annat i frontalloberna [47, 48], och 2/3 av studiedeltagare rapporterade minskad hjärntrötthet, medan OSU6162 gav mildare effekt på så sätt att färre uppvisade en gynnsam effekt och att det fanns få biverkningar [45, 46, 49]. OSU6162 är en dopaminstabiliserare med effekter även på serotoninsystem. Deltagarna med gynnsam effekt rapporterade att de blev klarare i huvudet, fick mer energi och hade lättare att komma igång med aktiviteter. De skattade lägre mental trötthet enligt MFS, och med metylfenidat presterade de också bättre på neuropsykologiska snabbhets- och uppmärksamhetstest. Vi har även visat långtidseffekt av metylfenidat, men behandlingseffekterna förefaller vara reversibla, det vill säga den positiva effekten på hjärntrötthet ses enbart under pågående behandling med metylfenidat [42]. 

Andra grupper har studerat modafinil (trolig alfa-1-adrenerg aktivering), men resultaten visar ingen eller tveksam effekt för behandling av hjärntrötthet vid neurologisk skada eller sjukdom; däremot får personerna ökad vakenhet [50-52]. En jämförelse mellan amantadin (dopaminagonist, nikotinantagonist och icke-kompetitiv NMDA-antagonist) och modafinil vid multipel skleros visade minskad hjärntrötthet för amantadin, men inte för modafinil [53]. 

Även fluoxetin (SSRI) har studerats, men lindrade inte hjärntrötthet efter stroke [54]. 

Även icke medicinsk behandling för hjärntrötthet har prövats i begränsad omfattning. Mindfulnessprogram kan lindra depression, ångest och hjärntrötthet vid multipel skleros och efter en förvärvad hjärnskada [55, 56]. Mindfulnessprogrammet »mindfulnessbaserad stressreduktion« kan också ha lindrande effekt på inflammatoriska tillstånd [57]. Vi har funnit att programmet kan lindra hjärntröttheten efter stroke och traumatisk hjärnskada, förbättra kognition (uppmärksamhet) och lindra symtom som relateras till depression och ångest [58, 59]. 

Andra forskare har visat att behandling med blått ljus [60] och kognitiv beteendeterapi efter traumatisk skallskada reducerade hjärntrötthet, sömnighet och depressionssymtom. 

Oavsett metod bör behandlingen alltid anpassas till hjärntröttheten med långsammare tempo och ökad repetition. 

Fysisk aktivitet beskrivs allmänt som välgörande för hjärnan, men när hjärntrötta utövar fysisk aktivitet fungerar det inte lika väl. Många beskriver en ökad hjärntrötthet när de fysiskt ansträngt sig alltför intensivt. I stället tar många lugna promenader och uppfattar det som välgörande. Mer forskning behövs om hur fysisk aktivitet kan anpassas på bästa sätt till hjärntrötthet [61]. 

Slutord

Det finns i dag ingen botande behandling för hjärntrötthet. Inte heller finns några riktlinjer för behandling, förutom det som sammanfattats här. 

Vi behöver förstå bakomliggande mekanismer bättre för att utveckla mer specifika behandlingsmetoder. 

Våra forskningsresultat visar att hjärntröttheten kan lindras med farmakologiska och icke-farmakologiska metoder. Effekterna för enskilda personer varierar, men många får en förbättring av livskvaliteten. 

Lindrande behandling bör kunna implementeras i sjukvården inom överskådlig tid, men bör handhas av sjukvårdspersonal med kunskap och erfarenhet av patienter med hjärntrötthet och dessutom kunskaper om vad behandlingen innebär. 

Vi vill framhålla vikten av individens egen kunskap om sitt tillstånd och att hjälpa henne eller honom att finna och använda gynnsamma strategier att hantera sin hjärntrötthet.

Läs Författarintervjun: 5 frågor till Lars Rönnbäck