Varje år drabbas 250–300 personer av ryggmärgsskada i Sverige [1]. Traumatiska ryggmärgsskador utgör majoriteten av dessa skador (55 procent), medan icke-traumatiska ryggmärgsskador utgör en något lägre andel och kan innefatta exempelvis infektioner, vaskulära händelser eller medfödda orsaker [1]. Ungefär hälften av alla ryggmärgsskador sker på halsryggsnivå, vilket i de flesta fall innebär en tetraplegi med total eller partiell förlust av funktion i både övre och nedre extremiteter [2]. Bättre akut omhändertagande, säkrare bilar och striktare rutiner kring skyddsutrustning vid flertalet aktiviteter har inneburit en ökning av andelen patienter med inkompletta skador efter trauma och därmed nya problemställningar [3]. Förändringar har under de senaste åren också observerats i skadepanorama och ålder för ryggmärgsskador. Den tidigare överlägset dominerande gruppen som drabbades av ryggmärgsskada var personer under 30 år, där majoriteten var män som drabbades av traumatisk skada. På senare år har setts en trend mot ett ökat antal fallolyckor bland den äldre populationen som orsak till ryggmärgsskada [3], vilket har ökat mångfalden i patientgruppen som är kandidater för rekonstruktiv handkirurgi. Upprepade studier har påvisat att den högsta önskan hos dem som drabbas av en halsryggmärgsskada, där händernas funktion före skadan varit en självklarhet, är just att återfå funktion i händer och armar [4]. Att återfå funktion i övre extremitet kan innebära vinster för patienten både fysiskt, psykiskt och socialt [5, 6].

Rekonstruktion av arm- och handfunktion hos individer med halsryggmärgsskada är ett kompetensområde inom handkirurgin som enligt överenskommelse i Svensk handkirurgisk förening bedrivs vid Centrum för avancerad rekonstruktion av extremiteter (CARE), Sahlgrenska universitetssjukhuset. Verksamheten har bedrivits sedan slutet av 1970-talet, och varje år opereras cirka 50 patienter som följs i ett team­arbete som innefattar läkare, arbetsterapeut, fysioterapeut, operationssköterska, koordinator samt sjuksköterskor och undersköterskor. 

Enligt en resolution, antagen vid International congress of tetraplegia hand surgery and rehabilitation i Philadelphia 2007, ska alla ryggmärgsskadade patienter få möjlighet till bedömning avseende rekonstruktiv handkirurgi. Studier från andra delar av världen har dock visat att endast en mindre andel av de som skulle kunna ha nytta av rekonstruktiv handkirurgi efter ryggmärgsskada får möjligheten att genomgå detta [7, 8]. I Sverige sker ett nära samarbete mellan spinalskadeenheter runt om i landet och CARE för att tillgodose att den drabbade får chansen att bedömas avseende möjligheter till rekonstruktion av greppfunktioner. Att känna till de möjligheter som finns för rekonstruktiv handkirurgi efter ryggmärgsskada är viktigt även för vårdpersonal inom andra specialiteter samt för drabbade patienter, i synnerhet då tid från skada till rekonstruktion kan vara den avgörande faktorn för om en nervtransferering är möjlig [2, 9, 10], varför en remiss för bedömning inte bör fördröjas. Målsättningen är att alla individer med halsryggmärgsskada ska ges möjlighet till bedömning för förbättrad arm- och handfunktion och möjlighet att använda sina händer i sin vardag. 

Syftet med denna artikel är att beskriva de möjligheter som i dag kan erbjudas patienter med halsryggmärgsskada för rekonstruktion av arm- och handfunktion och belysa den praktiska handläggningen av denna patientgrupp.

Grundläggande anatomi och klinisk handläggning

Innerveringen till individuella muskler i den övre extremiteten består av nervfibrer utgående från flera ryggmärgsnivåer, som en följd av plexus brachialis där nervrötter från flera ryggmärgsnivåer förenas. Detta är förklaringen till att en muskel kan vara totalt eller partiellt förlamad efter en halsryggmärgsskada (Figur 1).

Vilken grad av handfunktion patienten kan återfå beror till största del på skadenivå, utbredning av skadan och antalet fungerande muskler eller nerver som kan nyttjas. Övergripande för sen- och nervtransfereringar är att man flyttar en funktionell motorisk enhets sena eller nerv till en icke-funktionell enhet för att återställa dennas funktion. För detta ändamål är det av vikt att preoperativt säkerställa att det finns synergister till den motoriska enhet som »doneras«, för att på så sätt upprätthålla tidigare funktion och förmågor hos patienten. Exempel på sen- och nervtransfereringar ses i Figur 2 och 3. 

Patienten bör få en första bedömning för ställningstagande till rekonstruktiv kirurgi inom 4–6 månader efter skadan. Vid en nedre motorneuronskada förtvinar musklernas motorändplattor inom loppet av 1–2 år på grund av att nervförsörjningen upphört, och chanserna till gott utfall efter nervtransferering minskar [11, 12]. Vid en övre motorneuronskada bibehålls reflexkretsen till muskeln genom det intakta nedre motorneuronet, vilket därmed motverkar muskeldegeneration och kan möjliggöra en nervtransferering långt senare. Dock råder det svårigheter att bedöma huruvida en övre eller nedre motorneuronskada föreligger [2, 10, 13-15], varför rekommendationen är att en eventuell nervtransferering ska ske inom 1 år från skada. Figur 4 sammanfattar den rekommenderade kliniska handläggningen från skadetillfälle till operation. 

Multidisciplinärt teamarbete  

Upptagningsområdet för CARE inkluderar hela Sverige samt Island. Genom samverkan med övriga nordis­ka länder sker även rådgivande konsultationer och kunskapsutbyte. Remisser mottas således från hela Sverige, och regelbundna konsultationsmottagningar sker på ett antal spinalenheter i landet. Utredning inför kirurgin innefattar, förutom klinisk undersökning, även diskussion med patienten för att säkerställa att denne samt remitterande läkare och terapeuter är samstämmiga avseende önskemål och förväntningar på kirurgin samt efterföljande rehabilitering. 

Det postoperativa vårdförloppet är standardiserat, och aktiv träning av återskapade funktioner initieras redan dagen efter operationen. Rehabilitering av specialutbildade terapeuter och tät kontakt mellan kir­urg och terapeuter är viktigt för utfallet. Patienten kvarstannar som regel inneliggande i en vecka efter kirurgin. Därefter fortsätter rehabiliteringen med fokus på muskelkontroll och integrering av rekonstruerade funktioner i vardagsaktiviteter. Träning sker både i hemmet och på kliniken, vilket anpassas efter typ av ingrepp.

Kombinerad sen- och nervtransferering

Nerv- och sentransfereringar i kombination innebär en bredare behandlingsarsenal jämfört med tidigare behandlingsregim, där fokus låg uteslutande på sentransfereringar [16]. Internationellt sett har nervtransfereringar kommit att inta en betydligt större plats inom rekonstruktiv kirurgi. Även om nervtransferering är en beprövad metod vid perifera nervskador och plexusskador [17], så finns det få kliniska studier på patienter med tetraplegi [9, 18, 19]. En nyligen publi­cerad översiktsartikel inom området fann att 16 av 22 studier om nervtransferering vid tetraplegi beskriver enstaka patientfall [20]. 

Fördelar med nervtransferering är att den inte förändrar biomekaniken och anses resultera i bättre finmotorisk kontroll jämfört med sentransferering. En annan aspekt är att en enda nerv vid lyckad transferering kan återskapa funktion i flera muskler. För att åstadkomma öppning av handen så kan man till exempel transferera m supinators motoriska nerv till posterior interosseus-nerven (S-PIN) i syfte att återskapa tum- och fingersträckning samt ulnar handledssträckning. 

Till nervtransfereringarnas nackdel, jämfört med sentransfereringar, hör att metoden är mindre förutsägbar gällande graden av reinnervering. I ett läge av misslyckad reinnervering kan alternativen för vidare kirurgi vara begränsade, eftersom donatornervens muskel nu denerverats och därmed inte kan användas för en sentransferering. Nervtransferingar har även visat sig ge en svagare greppstyrka jämfört med sentransfereringar [9]. 

Med stöd av tidigare studier [21, 22] och den samlade erfarenheten av mångårigt arbete med rekonstruktiv handkirurgi hos patienter med tetraplegi förespråkar vi därför en kombination av nerv- och sentransferering [23]. Nervtransfereringsteknik används för att ge funktioner som en sentransferering inte kan möjliggöra, såsom handöppning genom S-PIN, eller hos patienter med höga ryggmärgsskador där det inte finns några innerverade muskler att använda till sentransferering. 

För de patienter där förutsättningar finns för såväl nerv- som sentransferering sker kirurgin i ett tvåstegsförfarande. Den inledande operationen syftar till att återställa handöppning genom nervtransferering (S-PIN), medan den andra operationen innebär en grepprekonstruktion genom sentransfereringar och tenodeser.

Fallbeskrivning

Nedanstående fiktiva fallbeskrivning exemplifierar det vanligaste skademönstret och dess funktionsbegränsningar samt presenterar behandlingsmöjligheter för rekonstruktiv kirurgi. 

Remiss inkom avseende en 30-årig kvinna med neurologisk skadenivå C6 och ASIA A (American Spinal Injury Association classification system [24]) efter en cykelolycka 5 månader tidigare. Funktion saknades helt i armbågssträckare, vilket försvårade rullstolsmanövrering och hindrade förmågan att nå ut med armen i rummet. Likaså saknade patienten förmåga till handledsböjning samt all viljemässig motorik nedom handleden. Patienten beskrev oförmågan att greppa kring föremål som ett av de största besvären i vardagen, då hon inte hade någon kraft i vare sig helhandsgrepp eller nyckelgreppet (Figur 5). Patienten var beroende av tvåhandsgrepp för att till exempel skriva eller föra ett glas till munnen, vilket påverkade balansen i sittande. Elektrostimulering av finger­sträckare vid undersökning gav starkt utslag, vilket tydde på att motorändplattor till denna muskulatur fortfarande hade en god funktion och därmed var en god kandidat för nervtransferering. 

Tabell 1 sammanfattar möjligheterna för den kirurgi som vanligen övervägs utifrån det funktionsmönster som denna patient uppvisade. Vår föredragna metod är att rekonstruktionen sker i två seanser, där den första operationen innefattar tricepsrekonstruktion samt nervtransferering för reinnervation av fingersträckare (S-PIN). I seans två genomförs kirurgi för rekonstruktion av greppfunktioner. 

Kirurgiska ingrepp 

Tricepsrekonstruktion. Att återfå förmåga till aktiv armbågssträckning är grundläggande för att kunna utnyttja handfunktionen, varför konsensus är att rekonstruktion av armbågssträckare bör föregå grepprekonstruktion [2]. Den bakre portionen av delto­ideus kopplas som ny motor för triceps via ett graft, som tas från underbenets framsida (tibialis anterior-senan) eller fascia lata på lårets utsida [25]. Med en stark bakre deltoideus som motor återfår majoriteten av patienterna en tillräcklig tricepsstyrka för att sträcka och arbeta med armen ovan huvudhöjd [26] och rapporterar också en förbättring efter operation av självskattad prestationsförmåga och nöjdhet [27]. 

Nervtransferering. Förstahandsvalet för att återskapa funktion i handens finger- och tumsträckare, och därmed skapa aktiv handöppning, är S-PIN-nervtransferering [28]. Supination av underarmen upprätthålls efter transfereringen av kvarvarande motoriska grenar till m supinator och av patientens ofta välfungerande m biceps brachii, som är en stark supinator. För att säkerhetsställa att nerverna har god funktion och att ingen betydande degeneration av motorändplattor har skett utförs preoperativ samt perioperativ elektro­stimulering. När donatornerven och mottagarnerven sytts ihop påbörjas en regeneration av axon som växer från donatornerven ner i mottagar­nerven, mot musklerna för fingersträckare. Vid en lyckad nervtransferering ses vanligen förmåga till aktiv finger- och tum­sträckning inom 3–9 månader efter operationen. 

Grepprekonstruktion. Ambitionen med grepprekonstruktion är att uppnå förmåga till nyckelgrepp (Figur 5) samt helhandsgrepp med tillräcklig precision och kraft. Grepprekonstruktionen sker med sentransfereringar i kombination med balanserande tenodeser och kapsulodeser [29, 30]. För rekonstruktion av tumböjning sys brachioradialis sena till senan för den långa tumböjaren (Figur 2). För rekonstruktion av fingerböjare används i första hand en av de radiala handledssträckarna, vars sena sys till de djupa fingerböjarnas senor. På detta vis kan patienten böja fingrarna synkront i ett helhandsgrepp, men har ej förmåga att böja ett enskilt finger. Ytterligare ingrepp för att ge balans i handen och åstadkomma harmonisk rörelse individualiseras, men kan innefatta andra former av tenodeser, artrodeser eller kapsulodeser. Exempelvis rekonstrueras ofta interosséernas funktion genom en tenodes där en sena från en ytlig fingerböjare används [31]. 

Efter sentransferering till tumböjare uppgår den genomsnittliga postoperativa styrkan i nyckelgreppet till 2 kg [26]. Denna styrka är god nog för att kunna hantera en fjärrkontroll, föra en nyckel in och ut ur ett lås, dra upp och ner en dragkedja eller föra ett kort i kortläsare [32]. 

Tidigare studier har visat en signifikant förbättring av styrka i såväl nyckelgrepp som helhandsgrepp samt en kliniskt relevant förbättring i patientrapporterat utfall avseende prestation och nöjdhet efter grepprekonstruktion [6, 30, 33]. 

I tidigare studier har dock patienter som genomgått S-PIN inte inkluderats, då användningen av denna metod är relativt nytillkommen. Just nu pågår studier för att utvärdera resultatet av grepprekonstruktion som föregås av S-PIN. Resultatet kommer att jämföras med den grupp patienter som genomgått grepprekonstruktion enbart.  

Framtiden för handkirurgi vid halsryggmärgsskada

Trots att den kirurgiska metoden för nervtransfereringar är etablerad inom perifera nervskador och plexusskador så behövs större förståelse av tillämpning av nervtransfereringar i övre extremitet vid tet­raplegi. En viktig aspekt i detta är att utveckla säkrare metoder för att kunna särskilja mellan övre och nedre motorneuronskador. Genom ökad förståelse inom detta område är förhoppningen att kunna optimera tidpunkt och utfall efter nervtransferering samt vägleda i valet mellan sen- och nervtransferering. 

Ytterligare ett område för utveckling är användning av elektroder för att åstadkomma volontär muskel­aktivering. Implanterbara elektroder som kan generera de uteblivna nervsignaler som halsryggmärgsskadan orsakar är ett intressant framtidsalternativ, antingen ensamt eller i kombination med sen- och nervtransfereringar. 

Ytterligare forskning genom multidisciplinärt samarbete är önskvärd för att utveckla de rekonstruktiva möjligheterna till handfunktion och ökad livskvalitet för patienter med halsryggmärgskada.

Läs även författarintervju: 5 frågor till Carina Reinholdt

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.