Robotassisterad bäcken- och njurkirurgi – en utvärdering

Robotassisterad kirurgi (RAK) har fått en snabbt ökad användning sedan början av 2000-talet. Den har potentiella fördelar i form av bättre orientering i den tredimensionella bilden av operationsområdet samt bättre manuell precision och ergonomi för operatören. Fördelarna är störst vid operation i trånga områden. Investerings- och driftkostnaderna är dock betydande, och studier som visar bättre kliniska resultat och kostnadseffektivitet saknas. 

Ledningen för en av de tre regioner som ingår i Sydöstra sjukvårdsregionen fann att införandet av RAK i vissa fall närmast halverade det totala antalet genomförda operationer på grund av längre operationstider för RAK. De uppdrog därför åt Sjukvårdsregionens metodråd att undersöka vetenskaplig evidens för RAK vid kir­urgi i lilla bäckenet och vid njurkirurgi. En HTA-analys (health technology assessment) sammanfattas här i form av en systematisk översikt. 

Metod

De urvalskriterier (PICO) som användes vid litteratursökning och urval av publikationer framgår av Tabell 1.

Följande söksträng användes vid litteratursökning i Pubmed: (»robotic surgical procedures«[MeSH Terms] OR (»robotic«[All Fields] AND »surgical«[All Fields] AND »procedures«[All Fields]) OR »robotic surgical procedures«[All Fields] OR (»robot«[All Fields] AND »assisted«[All Fields] AND »surgery«[All Fields]) OR »robot assisted surgery«[All Fields]) AND (systems[All Fields] AND companies[All Fields]).

Antalet unika publikationer identifierade vid litteratursökning var 683, och ytterligare 96 publikationer identifierades vid granskning av dessa (Figur 1). Titel och abstrakt lästes således för 779 publikationer; 267 av dessa lästes i fulltext, och 47 blev inkluderade i manu­skriptet eftersom de bedömdes ha bäst kombination av relevans och kvalitet. Vi är dock medvetna om att en del av de originalarbeten som ingår i några av de systematiska översikterna inte är av yppersta vetenskapliga kvalitet.

Resultat

De viktigaste fynden sammanfattas i Tabell 2.

Gynekologisk kirurgi

En Cochranerapport [1] baserades på 1 016 patienter i 12 randomiserade och kontrollerade studier. Slutsatsen var att det var svårt att uttala sig om huruvida komplikationer förekom mer sällan vid RAK jämfört med konventionell laparoskopisk kirurgi eftersom de ingående studierna ofta var av låg kvalitet. Jämfört med öppen kirurgi hade robotgruppen 46 minuter längre operationstid, men vårdtiden var 2 dagar kortare. Inga överlevnadssiffror presenterades. 

I svenska studier [2, 3] av olika markörer för vävnadsskador och inflammatoriskt svar var det perioperativa kortisolpåslaget vid hysterektomi med robotassisterad kirurgi lägre än vid öppen operation. Det inflammatoriska svaret var mindre och återhämtningen efter operationen snabbare än efter öppen kirurgi. 

Randomiserade studier avseende utrymning av lymfkörtlar och postoperativa komplikationer har jämfört robotassisterad hysterektomi och öppen kirurgi utan att man kunnat påvisa skillnader. I samma patientmaterial undersöktes även livskvaliteten efter 12 månader hos 113 patienter. Man kunde inte heller där påvisa någon skillnad mellan de båda operationstyperna [4, 5]. En annan svensk studie har visat att återhämtningen efter hysterektomi vid tidig endometriecancer var 2 veckor kortare vid robotassisterad hysterektomi än efter öppen operation. Smärtlindring och vårdtid skiljde sig inte åt [6, 7]. Ytterligare en studie jämförde RAK eller laparoskopisk operation med öppen radikal hysterektomi vid cervixcancer. Totalt ingick 536 patienter i analysen. Det var ingen skillnad mellan operationsmetoderna avseende förekomsten av komplikationer under eller efter operationen, men RAK redovisades inte separat [8].

I en randomiserad och kontrollerad studie från USA [9] ingick 319 patienter med cervixcancer i den minimalinvasiva gruppen (laparoskopi n = 269, robotassisterad n = 50) och 312 i gruppen som opererades öppet. Risken för recidiv efter minimalinvasiv hysterektomi var 4 gånger högre och risken för död 6 gånger högre än efter öppen hysterektomi. Studien avbröts efter 4,5 år när 96,5 procent av patienterna i gruppen som opererats öppet levde och var recidivfria, mot 86,0 procent av dem som opererats minimalinvasivt. Denna skillnad kunde inte förklaras av skillnader i tumörstadium eller av operatörernas erfarenhet. I en senare översiktsartikel från 2020 [10] rapporterades överlevnad hos 9 499 patienter, av vilka 51 procent opererades med öppen hysterektomi och resten med minimalinvasiv kirurgi (robotassisterad n = 2 675, konventionell laparoskopisk n = 2 009). Denna översikt baserades på observationsstudier, och man kunde bekräfta resultaten i den randomiserade studien [10]. Recidiv och dödsfall var signifikant vanligare (71 procent högre risk) i den minimalinvasiva gruppen jämfört med öppen operation. Vid hysterektomi har operationstiden uppgetts vara cirka en timme längre för robotassisterad operation än för operation med konventionell laparoskopisk teknik [11].

Prostatacancer

I en Cochranerapport från 2017 [12] baserad på två randomiserade studier med totalt 446 patienter som antingen opererats med RAK, laparoskopisk eller öppen prostatektomi redovisades uppföljning efter 3 månader. Ingen hänsyn togs till operatörernas erfarenhet av de tre olika typerna av ingrepp. Möjligen var vårdtiden marginellt kortare och transfusionsbehovet något lägre efter robotassisterad prostatektomi. Det fanns inga skillnader i postoperativa komplikationer, mortalitet, primärt onkologiskt resultat eller livskvalitet relaterad till urinvägar och återhämtning av sexu­ell funktion [12]. 

I en annan systematisk översikt och metaanalys [13] analyserades två randomiserade och kontrollerade studier samt 28 observationsstudier avseende biokemiskt recidiv efter robotassisterad respektive laparoskopisk prostatektomi. Inga skillnader noterades avseende mikroskopisk radikalitet. Riskerna för biokemiskt recidiv, postoperativa komplikationer och urininkontinens var mindre efter RAK, och potensförmågan var högre. 

I en studie från Australien [14] jämfördes robotassi­sterad prostatektomi (n = 150) med öppen retropubisk prostatektomi (n = 146) Efter 24 månader sågs inga skillnader i funktionellt resultat mellan patientgrupperna. I ytterligare en översikt [15] av 61 observationsstudier fanns visst stöd för att robotassisterad prostat­ektomi medförde färre komplikationer och mindre risk för inkontinens och impotens. Det fanns dock ingen skillnad avseende radikaliteten vid mikroskopisk undersökning. En studie har rapporterat kortare operationstid vid RAK jämfört med laparoskopisk operation [13].

Cancer i urinblåsan

RAZOR är en multinationell randomiserad non-inferiority-studie (n = 302) av det onkologiska resultatet efter robotassisterad alternativt öppen cystektomi vid cancer i urinblåsan [16-18]. Uppföljning efter 2 och 3 år visade inga skillnader avseende mortalitet, recidiv eller livskvalitet [18]. I en aktuell metaanalys där 10 studier ingick (varav två randomiserade studier) [19] medförde RAK kortare vårdtid, färre postoperativa komplikationer, fler lymfkörtlar i operationspreparat och lägre mortalitet. I andra systematiska översikter kunde man inte påvisa några tydliga skillnader mellan robotassisterad, laparoskopisk eller öppen cystektomi beträffande radikalitet, komplikationer och livskvalitet. För RAK var operationstiden något längre, blödningen marginellt mindre och vårdtiden marginellt kortare [19-21]. I en kontrollerad och randomiserad studie jämfördes robotassisterad cystektomi (n = 60) med öppen cystektomi (n = 58). Det var ingen skillnad i perioperativa komplikationer, och vårdtiden var 8 dagar för båda typerna av ingrepp. Robotgruppen hade längre operationstid men något mindre blödning. I en senare studie sågs efter 2–6 års uppföljning ingen skillnad i recidiv eller cancerspecifik mortalitet [22, 23]. I en annan systematisk översikt jämfördes förekomsten av komplikationer under 90 dagar mellan robotassisterad (n = 6 500) och öppen cystektomi (n = 23 197). Studien baserades på 5 randomiserade och kontrollerade studier och 49 observationsstudier. Genomgående var operationstiderna längre (61–127 min) vid robotassisterad cystektomi än vid öppen operation [19, 21, 22, 24, 25]. Frekvensen av allvarliga komplikationer skiljde sig inte mellan de två grupperna, men i robotgruppen var den postoperativa mortaliteten lägre, operationstiderna längre, lindriga komplikationer färre och vårdtiden kortare [26]. Aktuell litteratur ger inte stöd för att det finns skillnader mellan robotassisterad, laparoskopisk och öppen cyst­ektomi. 

I en publikation från Kina uppges att inlärningstiden för robotassisterad cystektomi är 50–110 ingrepp [24]. Av det nationella svenska registret för cancer i urinblåsan framgår att operationstiden för robotassisterad cystektomi är 325 minuter, jämfört med 400 minuter för öppen operation. 

Rektalcancer 

ROLARR är en stor multinationell randomiserad studie [27] där RAK (n = 237) jämfördes med laparoskopisk kirurgi (n = 234) avseende konvertering till öppen kir­urgi vid cancer i rektum. Ansvarig operatör skulle ha gjort minst 10 ingrepp av vartdera slaget för att få inkludera patienter i studien. Konvertering gjordes hos 8,1 procent vid RAK och hos 12,2 procent vid laparoskopisk kirurgi, men skillnaden var inte statistiskt säkerställd. Det var heller inte någon skillnad i mikro­skopisk radikalitet eller postoperativa komplikationer. Studien kunde inte visa att RAK vid rektalcancer hade fördelar jämfört med traditionell laparoskopisk kirurgi [27]. Senare har tolkningen av dessa resultat modifierats, eftersom inlärningseffekten kan vara en störande faktor vid randomiserade studier. När hänsyn togs till den individuella inlärningseffekten visade det sig att robotassisterad kirurgi innebar en minskad risk för konvertering [28]. 

I en randomiserad studie från Korea jämfördes radikaliteten i operationspreparatet vid RAK (n = 73) respektive laparoskopisk operation (n = 66) av rektalcancer. Det fanns inte någon skillnad mellan grupperna avseende radikalitet åt sidorna, resektionsrand eller antal lymfkörtlar i operationspreparatet. Man kunde heller inte se någon skillnad beträffande komplikationer, postoperativ tarmfunktion eller livskvalitet. Operationstiden för RAK var nästan 2 timmar längre (339 vs 228 min), men blödningen var mindre (50 ml vs 100 ml). Efter 12 månader var sexualfunktionen möjligen något bättre i gruppen som opererats med RAK [29]. 

I en systematisk översikt där 8 randomiserade studier med 1 305 patienter ingick analyserades behovet av konvertering till öppen operation och onkologiskt utfall. Vid RAK konverterades 5,7 procent till öppen operation och vid konventionell laparoskopisk kirurgi 11,9 procent, vilket var en signifikant skillnad. Operationstiden var kortare vid laparoskopisk kirurgi [30].

I en dansk kontrollerad undersökning jämfördes smärtstillande behandling under och efter operation för rektalcancer vid RAK (n = 26) och laparoskopisk operation (n = 25). Behovet av smärtlindring med opio­ider var mindre under operationen vid RAK jämfört med laparoskopisk teknik. Denna skillnad var statistiskt säkerställd (P = 0,001). Efter operationen var det däremot ingen skillnad mellan grupperna, trots en stor skillnad i konvertering till öppen operation (1 vs 10 patienter). Operationstiderna skiljde sig dock inte åt [31].

I en systematisk översikt och metaanalys som omfattade 334 robotassisterade operationer och 317 laparoskopiska operationer för rektalcancer fann man inte några säkra skillnader i primärt onkologiskt resultat. Konverteringsfrekvensen var lägre efter RAK, men operationstiden var längre [32]. I en översikt av 17 systematiska översikter rapporterades att konverteringsfrekvensen var något lägre efter RAK, men and­ra skillnader var mer osäkra [33].

Njurcancer

I en systematisk översikt baserad på 34 studier av partiell nefrektomi utvärderades 19 638 patienter som opererats med RAK jämfört med 41 170 som opererats öppet. RAK medförde mindre blödning, färre postoperativa komplikationer, kortare vårdtid och färre återinläggningar [34]. 

I en retrospektiv fallstudie med matchade grupper (n = 52 × 2) jämfördes RAK med öppen operation vid partiell nefrektomi. Operationstiden för robotassisterat ingrepp var i genomsnitt 174 minuter (130–210) och för öppen kirurgi 120 minuter (100–140). Postoperativa komplikationer förekom hos 8 procent efter RAK och hos 21 procent efter öppen operation [35].

En retrospektiv multicenterstudie av nefrektomi utvärderade 404 patienter som opererats med RAK och 537 patienter som opererats med konventionell laparoskopisk teknik. RAK-gruppen hade längre operationstid men kortare vårdtid [36]. I en annan multicenterstudie med liknande jämförelse av operationstekniker vid operation av tumörer som var större än 7 cm (T 2) fann man ingen skillnad i onkologiskt utfall mätt som 5-årsöverlevnad [37].

I det svenska nationella registret är operationstiden endast 10 minuter längre för robotassisterad nefrektomi jämfört med öppen operation (160 mot 150 minuter).  Även för resektion av njuren är skillnaden liten (159 respektive 175 minuter).

Enligt det nationella vårdprogrammet för njurcancer är minimalinvasiv teknik standard vid partiell nefr­ektomi. Det finns inte några randomiserade studier där robotassisterad partiell nefrektomi jämförs med laparoskopisk kirurgi. Robotkirurgin kännetecknas av betydligt längre tid på operationssalen men medför kortare vårdtider.

Ergonomi

Studier visar ergonomiska fördelar och minskad arbetsbelastning vid RAK jämfört med laparoskopisk eller öppen kirurgi [38]. Operatörer har skattat lägre fysisk belastning vid RAK jämfört med öppen kirurgi [39], mindre smärta vid RAK jämfört med laparoskopisk eller öppen radikal prostatektomi [40] och lägre ansträngning vid RAK jämfört med laparoskopisk gynekologisk kirurgi [41]. RAK har dessutom visats stimulera tvåhänthet hos kirurgen [42], vilket anses vara en ergonomisk fördel, men vissa kirurger anger fysisk belastning även vid RAK. Det är därför viktigt med ergo­nomiska justeringar och pauser även vid RAK [43].

Diskussion

Vi har inte funnit några publikationer som redovisar skillnad i mikroskopisk radikalitet mellan RAK, laparoskopisk och öppen kirurgi vid cancer i rektum, prostata, urinblåsa, njure eller endometrium. Där­emot har två studier visat sämre onkologiskt resultat av RAK eller laparoskopisk kirurgi jämfört med öppen kirurgi avseende cervixcancer [9, 10]. 

En svaghet i de publikationerna är att graden av inlärning och kompetens för att utföra de olika ingreppen inte har redovisats, vilket sannolikt varit till nackdel för resultaten vid RAK, eftersom andra studier visat att operatörernas erfarenhet vid RAK kan ha varit mindre än vid laparoskopisk och öppen kirurgi. 

Operationstiden är längre vid RAK än vid laparoskopisk eller öppen kirurgi  [11, 19-29, 32, 35]. Det framgår sällan om förberedelse- och avvecklingstid inräknas i operationstiden. En studie har visat att operationstiden vid prostatektomi var kortare efter RAK än efter öppen kirurgi [13], och i det nationella svenska registret för cancer i urinblåsan är operationstiden kortare för RAK jämfört med öppen operation. Ergonomiskt finns fördelar med RAK [39-43]. Risken för konvertering till öppen operation är mindre vid RAK än vid laparoskopisk operation för alla de analyserade tumörformerna utom cancer i prostata och urinblåsa, där det inte tycks föreligga någon skillnad.

Komplikationer förekom mer sällan vid RAK för cancer i urinblåsan; för övriga cancerformer sågs inte någon skillnad [19, 26, 34]. Vårdtiden förefaller kortare vid gynekologisk RAK samt efter cystektomi, men det var inte någon skillnad vid cancer i rektum eller prostata. Risken för konvertering till öppen kirurgi vid operation för rektalcancer är mindre vid RAK än vid laparoskopisk kirurgi [28, 32, 33].

Livskvaliteten skiljde sig inte mellan de olika operationstyperna [4, 5, 12].

Hälsoekonomiska analyser visar att kostnaderna stiger vid införande av RAK [44-46], även om vissa studier har funnit att kortare vårdtider delvis kompenserar för detta. En svensk studie [47] fann att robotassisterad hysterektomi medför liknande kostnader som laparoskopisk hysterektomi om robotens inköpskostnad inte räknas in. Kostnadsökningen var sammantaget ca 20 procent [6]. Högre inköps- och underhållskostnader samt längre operationstider innebär att RAK inte är kostnadseffektiv jämfört med laparoskopisk eller öppen kirurgi, men merkostnaden minskar sannolikt när de ursprungliga patenten går ut och konkurrerande system introduceras.

RAK leder genom strukturrationalisering till centralisering av vissa kirurgiska ingrepp, vilket riskerar en ökad ojämlikhet vad gäller tillgång till sådana insatser. Men givet det aktuella evidensläget för RAK har detta sannolikt en marginell betydelse för jämlikheten i befolkningen när det gäller utfall av kir­urgiska ingrepp. Eftersom svensk vård ska ges efter behov finns det anledning att vara observant så att en ökad användning av RAK inte tränger undan vård för patienter med lika stora eller större vårdbehov. Nya patenterade utrustningar inom sjukvården innebär dock ofta åratal av utveckling. Även om RAK i dagsläget inte är kostnadseffektiv har marknaden tillsammans med sjukvården potential att ändra situationen till fördel för RAK, som sannolikt är här för att stanna. 

Sammanfattningsvis finns det både fördelar och nackdelar med RAK i lilla bäckenet och vid njurcancer. Det finns klara ergonomiska fördelar för operatören. Den onkologiska effektiviteten skiljer sig inte, utom för cervixcancer där minimalinvasiv kirurgi tycks ge sämre resultat. Komplikationer och vårdtider är snarlika. De två stora nackdelarna är att operationstiderna inklusive förberedelse- och avvecklingstid är längre och kostnadseffektiviteten lägre än för laparoskopisk och öppen kirurgi. Det finns risk för att operationssalarna används under lång tid vid robotassisterade operationer, vilket kan leda till undanträngningseffekter med uppskjutna operationer. Vi har dock inte funnit data som direkt styrker detta. Investeringskostnaderna har hittills varit mycket höga. När patentet upphör inom kort kan dock kostnadsbilden komma att förändras.